早產兒的護理

趙照　劉曉霞　張小艷

【中圖分類號】R473.41 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）11--01

早產兒是一組特殊人群，由于胎齡小、體重低，不僅出生時營養素儲備不足，而且出生后營養素攝取能力不足、各種疾病影響營養素攝入、疾病導致消耗增加、各種原因導致供給不足、追趕生長需求加大等，諸多因素使得早產兒成為營養管理方面需格外關注的人群。隨著新生兒重癥監護室（NICU）的建立，早產兒的生存率特別是極低體重兒的生存率逐年提高。由于早產兒中樞神經系統及胃腸功能發育不成熟特點及伴有疾病的因素，如何促進早產兒生長發育及提高生存率和生存質量，日益受到醫務人員的關注。

1 營養支持

早產兒喂養是一份細致而耐心的工作，正確合理的喂養是早產兒能否健康成長的關鍵之一。早產兒吸吮和吞咽功能不完善，易發生嗆奶和吐奶現象，因此兒科護士必須掌握早產兒的生長發育特征，生理特征及喂養時應注意的相關事項。

1.1 乳汁的選擇

首選母乳，盡可能早期母乳喂養（母乳所含各種營養素比較適宜新生兒的需要），有下列情況酌情考慮：母親HIV或HTLV（人類嗜T細胞病毒）不建議母乳喂養；母親HBV攜帶者；母親活動性TB；母親CMV感染或攜帶者；母親單純皰疹病毒、梅毒螺旋體感染；母親接受同位素診療、抗代謝藥或化療藥物治療；若無母乳，可給予早產兒配方奶[1]。

1.2 喂養方法

1.2.1 正確選擇喂養的途徑

一般30周胎齡以上的新生兒無喂養禁忌癥的可以奶瓶喂養。小于30周胎齡的早產兒，大多呼吸過快，甚至有呼吸暫停及不規則的呼吸，不能奶瓶喂養的可予以鼻飼或腸外靜脈營養。

1.2.2 奶瓶喂養應選擇合適的奶頭以防嗆奶

一般以奶瓶倒置不流奶，奶嘴為扁形，吸吮時不現出奶頭為益，在奶頭頂部切“+”字。奶瓶喂養時，測試溫度適宜，喂養時應使奶液充滿奶頭，避免吸入過多空氣。每次喂養時間不宜過長，以減輕患兒的疲憊感，喂奶后將早產兒置于右側臥位或俯臥位，以促進胃排空、減少嘔吐時吸入的機會.對發生嘔吐的早產兒，應注意觀察有無腹脹，皮膚顏色改變，是否有噴射性嘔吐，嘔吐物的顏色、性質、量。經鼻或口插管喂養的早產兒，每次喂養前都應檢查胃管的位置，確定胃管在胃內，否則重新插管.每次打奶前先檢查胃內滯留量，若胃內滯留量不超過喂入量的20%時，應記錄抽出量并重新喂入抽出液，再從本次喂奶量減去滯流量喂入；若超過50%，一般來說應停喂。但早產兒尤其低出生體重兒胃內常可抽出2ml-3ml的胃液，每次喂入量僅3ml-lOml，因此是否停喂，應試胃內容物性質而定，并記錄喂養耐受情況。用注射器向胃內打奶時，提倡重力喂養。無論何種方式喂奶，喂奶后幾分鐘內應巡視早產兒，以防意外嗆奶或窒息。

1.3 腸外靜脈營養

靜脈營養是指當小兒不能耐受經腸道營養時，完全由靜脈輸入各種人體所需的營養素來滿足機體代謝及生長發育需要的營養支持，又名腸道外營養（PN）[2]。不能耐受胃腸喂養或胃腸喂養不足部分可通過腸外靜脈營養補充，根據醫囑輸入人血白蛋白或20%脂肪乳、復方氨基酸、10%葡萄糖按一定比例混合，用微量輸液泵持續輸注≥24h。提供足夠的熱卡和蛋白質，有效促進生長。

1.4 早產兒喂養是否耐受的觀察

每隔2～4小時監測胃內殘留乳汁量，小于所需喂養量的25～50%繼續喂養；監測腹圍、腹壁顏色及腸鳴音次數；腸穿孔征象；大便的次數和性質；膽汁返流或嘔吐；嚴重呼吸暫停或心動過緩；嚴重心肺功能不全。所有喂養的早產兒都需要密切觀察有無不耐受喂養的情況，早發現、早處理。可以防止胃腸道的嚴重并發癥壞死性小腸炎（NEC）的發生。

2 保溫

因早產兒體溫調節中樞發育不完善，皮下脂肪少，產熱不足，因此，在應用靜脈營養時，防止體溫不穩定引起產熱、散熱失衡，維持體溫是護理中的重要環節，常規將早產兒入暖箱保溫，箱溫維持32～35℃，濕度60%～100%，每1～2h測體溫1次，并注意觀察膚色、哭聲、反應等。

3 呼吸管理

早產兒由于呼吸肌、胸廓和肺組織缺乏彈性，咳嗽反射差，呼吸中樞不健全，易出現呼吸暫停和紫紺，嚴格控制脂肪乳的量是預防肺內脂肪乳聚積導致呼吸困難的關鍵，保呼吸道通暢、清除口腔分泌物，并常規給予吸氧。應用呼吸機輔助呼吸者在醫師指導下合理設置呼吸機參數、加強呼吸道管理，并密切進行血氧監測，血氧飽和度不超過95%為宜。

3.1 吸氧護理

因早產兒視網膜發育不全，高濃度、長時間的吸氧易造成視網膜病，嚴重者可引起失明，因此在吸氧過程中，必須監測經皮血氧飽和度、動脈血氧分壓。切忌給極低體重兒常規吸氧。若有口唇發紺，經皮動脈血氧飽和度<85%者應向醫師報告病情，遵醫囑給予低濃度吸氧，氧流量一般為0.5～IL/min；若有嚴重缺氧者，可采取CPAP或面罩給氧，氧流量為3—5L/min；若出現呼吸暫停應立即拍打足底或背部，恢復呼吸同時給予相應的藥物治療，并備好呼吸機，以確保呼吸道通暢，建立有效呼吸。

3.2 吸痰護理

早產兒及極低體重兒肺部發育不全，易引起吸入性肺炎或呼吸暫停。口鼻有分泌物時需及時將分泌物吸出，以防窒息。吸痰動作要輕柔迅速，每次吸痰時間不得超過15s，避免反復刺激而損傷呼吸道黏膜。患兒最好取側臥位，頭偏向一側。盡量減少管吸，用橡皮球吸分泌物可以減少對鼻黏膜的損傷。

3.3 皮膚護理

新生兒皮膚角質層薄，黏膜柔嫩，富于血管，易擦傷而導致細菌感染，嚴重者擴散為敗血癥。每次晨晚間護理時用紫紅油棉球擦涂頸部、腋窩，腹股溝，大便后要用溫水清洗臀部、勤換尿布。所用尿布、尿布褲要為柔軟，易吸水的棉布，以防尿布疹、臀紅的發生。臍部應保持干燥整潔[3]。

3.4 記錄尿量和體重

準確記錄24h出入量，腎功能良好可保證靜脈營養物質的充分利用。每日同一時間用電子稱測體重1次，精確到g。

3.5 預防感染

早產兒皮下脂肪少，皮膚皺褶多，長期臥床，活動少，如果護理不當會增加感染，預防感染尤其重要。早產兒易發生感染的重要原因之一為免疫功能發育極不成熟，抵抗力顯著低下，推薦靜脈輸注丙種球蛋白（200～400mg/kg）或反復多次輸注血漿制品。一旦出現感染征象，及時進行細菌學檢查并合理應用抗生素治療。應加強口腔、皮膚和臍部的護理，經常變換體位，以防皮膚損傷和發生肺炎。患兒所用的暖箱用含氯消毒液每日擦拭2次，含氯消毒液的濃度為500mg/L，消毒完后再用清水擦拭，濕化器水箱蒸餾水每日更換，每周更換暖箱一次。早產兒監護室每天空氣消毒1—2次，室內采用濕式清掃，工作人員注意個人衛生，查房、治療護理前消毒雙手，嚴格按早產兒護理常規進行護理，防止交叉感染。

4 體會

加強早產兒的監護可及時發現患兒病情變化，如：生命體征、低氧血癥、呼吸暫停及患兒神志、面色、反應、哭聲等等。這就要求護士要有高度責任心和慎獨精神，做好隨巡工作，早期發現問題，早期干預治療，可提高生存質量，減少或降低后遺癥程度及發生率。同時早期采取合適的營養支持可增加其生存率，多數學者認為，早產兒理想的營養使宮外生長速度與其相應孕齡的宮內生長速度相似。早產兒生命體征穩定后盡早期喂養可促進胃腸功能成熟.早產兒因生理機能發育不全，生活能力低下，在治療和護理中常遇到一些難以預料的問題，因此，我們護理工作者對每一位患兒無論從皮膚護理、喂養護理、藥物護理各方面，都應以科學的管理態度及耐心細致的護理方法和精湛的操作技能對待每一位患兒，以提高他們的存活率，減少在院和出院后并發癥的發生。

參考文獻

馬曉路，鄭秀，童凡等.極低出生體重兒住院期間營養及體重增長狀況的觀察和分析[J].中華兒科雜志，2005，43（2）：144-146。

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崔窺.兒科護理學[M].上海：上海科學技術出版社，2000.84。

郭大任.兒科急救手冊[M].天津：科學技術出版社，1988：endprint