無(wú)肝素透析的護(hù)理

楊艷秋

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）11--02

血液透析是血液凈化技術(shù)中應(yīng)用最多的一種，可以部分替代腎臟功能。為防止治療過(guò)程中體外循環(huán)發(fā)生凝血，需給予適當(dāng)抗凝劑，但對(duì)于透析患者本身存在活動(dòng)性出血或疑有高度出血危險(xiǎn)的人群，如腦血管意外，出血性心包炎，凝血功能障礙，血小板減少癥，胃腸道出血以及近期手術(shù)前后的患者以及對(duì)應(yīng)用肝素有禁忌癥者需采用無(wú)抗凝劑透析，也稱(chēng)無(wú)肝素透析。透析前后應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作預(yù)防內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)的感染，有效的血流速保證了透析的充分性，降低體外循環(huán)發(fā)生凝血的風(fēng)險(xiǎn)。

1 臨床資料

20例無(wú)肝素透析患者中，其中男性11例，女性9例，年齡29-83歲，平均年齡62歲，慢性腎衰竭5期合并消化道出8血例，慢性腎性貧血6例，功能性子宮出血2例，腹壁血腫1例，眼底出血1例，右腎及輸尿管摘除術(shù)后1例，無(wú)痛性血尿1例，20例患者均達(dá)到了預(yù)期的治療效果。

2 無(wú)肝素透析的方法

2.1 患者進(jìn)入透析室前應(yīng)更換專(zhuān)用拖鞋及衣物，準(zhǔn)確測(cè)量體重及生命體征。由于普通透析與無(wú)肝素透析存在差別，為消除病人及家屬的緊張心理，向其講解無(wú)肝素透析的目的和意義、耐心解答患者的疑問(wèn)，解除其思想顧慮使之樹(shù)立治療疾病的信心。

2.2 血管通路的準(zhǔn)備建立血管通路，每次透析前評(píng)估內(nèi)瘺情況，觀(guān)察內(nèi)瘺處皮膚有無(wú)皮疹、紅腫和硬結(jié)，切忌盲目穿刺，保證充足的血流量，在患者耐受的情況下，血流速每分鐘不應(yīng)低于200ml，一般將血流速調(diào)至250ml到300ml每分鐘。

2.3 透析器的選擇無(wú)肝素血液透析過(guò)程中，透析器需選擇生物兼容性好，膜面積大，通透性較高的透析器。

2.4 肝素預(yù)沖方法用0.9%生理鹽水700—1000ml預(yù)沖管路和透析器，再注入一支12500單位的肝素鈉密閉循環(huán)20-30分鐘，然后用0.9%生理鹽水500ml沖凈管路和透析器上機(jī)進(jìn)行血液透析。

2.5 透析過(guò)程中的沖洗方法為預(yù)防由透析器原因引起的凝血和檢查透析器及管路是否凝血，將血流速降至100ml/min，一般15到30分鐘用0.9%生理鹽水100ml沖透析器及管路一次，觀(guān)察透析器凝血等級(jí)以及動(dòng)靜脈壺有無(wú)血塊等變化。

2.6 調(diào)節(jié)好超濾量，透析中的超濾量應(yīng)等于透析中沖洗透析器進(jìn)入人體內(nèi)的液體量與需要脫水量之和。另外超濾除水不宜過(guò)多以免血液濃縮引起凝血，以及其他部位血栓形成的可能，特別是內(nèi)瘺血管阻塞。

2.7 無(wú)肝素血液透析時(shí)間無(wú)肝素透析為避免體外循環(huán)凝血，一般不應(yīng)超過(guò)3小時(shí)，通過(guò)增加透析次數(shù)達(dá)到充分透析的目的。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 為便于觀(guān)察動(dòng)靜脈壺液面在壺體2/3高度，觀(guān)察動(dòng)靜脈壺內(nèi)有無(wú)附壁血塊以及血塊的變化，防止血凝塊堵塞透析器；管路連接牢固，用鹽水沖透析后及時(shí)關(guān)閉補(bǔ)液管夾子避免空氣進(jìn)入透析器也是保證無(wú)肝素透析順利進(jìn)行的關(guān)鍵之一。

3.2 密切觀(guān)察透析器的凝血等級(jí)變化，0級(jí)無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血，1級(jí)部分凝血或成束纖維凝血，2級(jí)嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血3級(jí)完全凝血，如有3級(jí)，透析器靜脈壓明顯增高，說(shuō)明凝血嚴(yán)重，應(yīng)做好回血準(zhǔn)備，以防進(jìn)一步凝血；持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)、靜脈壓、跨膜壓值變化，動(dòng)靜脈壺有無(wú)變硬等變化。

3.3 無(wú)肝素透析時(shí)為避免發(fā)生凝血應(yīng)避免血液及血制品，脂肪乳，高張鹽水，高張?zhí)撬妮斪ⅰ?/p>

3.4 密切觀(guān)察生命體征的變化，如有血壓下降應(yīng)及時(shí)停止超濾、調(diào)整血流速，進(jìn)行補(bǔ)液及升壓等相應(yīng)處理；透析結(jié)束后為患者測(cè)量血壓，如血壓正常囑患者休息片刻后緩慢坐起，防止體位性低血壓，測(cè)量下機(jī)后的體重并做好記錄，透析后測(cè)體重時(shí)穿的衣服要和透析前一致。

3.5 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理 眾所周知內(nèi)瘺是透析患者的“生命線(xiàn)”所以透析患者進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺針距離吻合口5cm以上，避免定點(diǎn)穿刺；透析結(jié)束拔出穿刺針后要用消毒棒壓迫止血，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)一般15到30分鐘，壓力不能過(guò)大達(dá)到既不出血又能觸摸到血管震顫為宜，以確保內(nèi)瘺血流暢行，透析當(dāng)日不能洗澡保持局部清潔干燥，防止穿刺點(diǎn)感染，避免上舉穿刺肢或提取重物，于透析次日做局部熱敷，外用喜療妥涂抹穿刺點(diǎn)周?chē)课唬欣谲浕艽龠M(jìn)創(chuàng)面愈合。

4結(jié)果20例血液透析患者采用無(wú)肝素透析264次，透析器凝血等級(jí)為2級(jí)的49例，未發(fā)生體外循環(huán)凝血，患者無(wú)繼發(fā)出血現(xiàn)象，達(dá)到了最佳的治療效果；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺部位創(chuàng)面愈合情況良好、未發(fā)生內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)感染。

5結(jié)論目前血液透析是腎衰竭患者腎臟替代治療的最主要方式，但在臨床工作中由于患者的病情變化對(duì)存在活動(dòng)性出血或有出血傾向的患者，采取肝素抗凝會(huì)使出血進(jìn)一步加重造成病情不斷惡化。因此為減少或避免病人的出血，保證透析治療的順利進(jìn)行而采用無(wú)肝素透析，通過(guò)對(duì)20例不同原因無(wú)肝素透析患者護(hù)理的回顧性總結(jié)：1）首先嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理，預(yù)防內(nèi)瘺感染的發(fā)生，建立充足血流量的血管通路，防止因血流欠佳發(fā)生管路抽吸現(xiàn)象引發(fā)機(jī)器報(bào)警停泵增加凝血風(fēng)險(xiǎn)，2）透析前評(píng)估患者出凝血時(shí)間，血小板功能，對(duì)于髙凝狀態(tài)的患者透析過(guò)程中應(yīng)增加透析器及管路的沖洗頻率，限制透析時(shí)間，3）治療過(guò)程中嚴(yán)格遵循操作流程，首先保證肝素密閉循環(huán)的時(shí)間使肝素均勻的吸附在透析器及管路的管壁上形成良好的抗凝效果，在建立體外循環(huán)前排空肝素預(yù)沖液，防止殘留肝素進(jìn)入患者體內(nèi)并發(fā)出血，定時(shí)沖洗透析器的過(guò)程中防止氣體進(jìn)入，增加凝血風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員具備高度的責(zé)任心嚴(yán)格監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓值變化，動(dòng)靜脈壺血塊的大小變化以及透析器凝血等級(jí)變化的密切觀(guān)察；運(yùn)用熟練的操作技術(shù)針對(duì)不同問(wèn)題及時(shí)給予相應(yīng)的處理措施，20例無(wú)肝素透析患者未發(fā)生體外循環(huán)凝血，降低了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)了疾病的康復(fù)，順利過(guò)渡至普通透析，提高了患者的生活質(zhì)量。所以對(duì)活動(dòng)性出血和高危出血患者的治療，無(wú)肝素透析是一種安全有效，保證透析質(zhì)量，不良反應(yīng)小的治療方法。

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