復合注射療法對筋膜疼痛綜合征療效分析

李昭穎　蘇志

【中圖分類號】R686.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）11--01

1 引言

1.1 筋膜疼痛

筋膜疼痛綜合征（Myofascial pain syndrome，MPS）是一種常見卻很容易被忽略的肌肉骨骼系統疾病。發病原因是由于肌源性因素或者外力因素導致機體的結締組織損傷粘連，產生無菌性炎癥，進一步壓迫到機體毛細血管與神經，產生一種機械性擠壓，造成機體部分缺血缺氧狀態，增加了神經的激惹性，從而產生的疼痛狀態[1]。在神經的高激惹性下，肌肉與筋膜更容易處于緊張、痙攣的狀態，進一步產生惡行循環，造成疼痛加劇。MPS的一大特點就是存在疼痛觸發點（trigger points，TrPs），可表現為伴或不伴有衛星觸發灶。按壓TrPs時，可以引發大片面積的牽涉痛，其范圍廣泛且邊界不清。

MPS的產生機制分為兩大類；第一類是疲勞性損傷，肌肉長期處于疲勞狀態得不到休息，造成細小的肌纖維長期的損傷，導致了機體長期處于慢性炎癥反應中，微細損傷逐步堆積形成筋膜的慢性損傷；第二類是力學性損傷，患者因為不良姿勢等原因，造成生物力線的改變，進一步導致肌肉的受力的不均和改變，產生了肌肉和周圍組織的代償，從而產生了疼痛。

1.2 焦慮

焦慮是人類的應對不確定或者未知因素感到不安時的一種基本的情緒。焦慮是人在處于變化的環境中或者面對未知結果的挑戰困難時的一種保護性反應，屬于一種應激狀態。適當的焦慮是機體一種積極的應激反應，可以調動機體的機能，通過加快大腦的運行速度和機體的應答速度，使之更好地應對變化。另一方面，過度的焦慮則是一種病理表現，不僅會降低大腦的反應速度，并且會影響植物神經系統的功能狀態。過度的焦慮可以發展為焦慮癥，極重度患者甚至可以發展為泛化性焦慮障礙。焦慮癥患者最明顯的表現是緊張和不安，并且這種情緒和現實的威脅并不構成正比，患者可以體驗高度的痛苦，且難緩解，嚴重影響患者的判斷能力和機體功能。

1.3 復合注射療法

復合注射療法是一種臨床局部注射療法，屬于濕針療法的一種，是一種改進的康復治療手段[1]。將4mg地塞米松注射液，5ml的2%鹽酸利多卡因注射液，1mg的維生素B12注射液混合，用注射用生理鹽水稀釋至20ml，使用0.4mm的注射針于皮下0.3cm至0.5cm處，分4次注射，每次5ml[11]。注射部位在TrPs和其主要的衛星灶。其主要通過抑制筋膜的慢性炎癥，緩解筋膜的緊張，從來改善疼痛。

2 研究方法

選取四川省成都市彌牟衛生院康復科MPS病人34例，治療前，由康復治療師和心理治療師分別使用《VAS疼痛量表》[2]和《漢密爾頓焦慮量表》（HAMA）測試患者的疼痛指數和焦慮指數，記錄得分。同時記錄下患者的姓名、年齡、性別等基礎信息，以及患者從開始疼痛到就醫的時間長度。然后使用復合注射的康復治療方法進行為期14天的治療，分別在7、14天的時候再次由同一物理治理師和心理治療師測量患者的焦慮和疼痛指數，測量量表同上，并且作出記載。

3 結果

3.1 治療前后疼痛、焦慮

單因素重復測量方差分析整體比較，對于VAS得分，MAUCHLY檢驗p=0.01，Greenhouse-Geisser的校正系數為0.787，校正后時間效應的F=63.48，p<0.01，提示治療前后的VAS評分有顯著性差異。

對于HAMA 得分，MAUCHLY檢驗p<0.01，Greenhouse-Geisser的校正系數為0.701，校正后時間效應的F=19.27，p<0.01，提示治療前后的VAS評分有顯著性差異。通過多重比較為配對t檢驗，顯著性水準α‘=0.05/3=0.017，差異有統計學意義。

3.2 VAS與HAMA的相關性

pearson相關分析，三次均P值<0.01，VAS和HAMA之間存在相關性。R值分別為0.83、0.77、0.85，VAS與HAMA得分之間存在較高的正相關。

4 討論

4.1 疼痛

疼痛是MPS最常見的表現，疼痛常分為長時間低度疼痛和短時間劇烈疼痛。無意識與有意識的制動狀態是加劇疼痛的一個原因。MPS發病周期長，通常大于3個月，筋膜與肌肉長期浸潤于炎癥環境，在炎癥因子作用下，結締組織產生粘連，降低患者活動性且增加疼痛[6]。筋膜疼痛會引發大腦皮質系統的抑制，機體進入保護性抑制狀態，呈現為機體活動性的下降，長時間的抑制狀態可造成機體部分廢用性，引發不同程度功能性障礙。MPS患者疼痛持續時間多在3個月以上，制動多會引起部分廢用性功能障礙。長時間制動造成患者肢體的肌力、血液循環等功能的下降，影響肌肉和筋膜的營養供應，同時增加神經的激惹性[8]。營養的不足和神經高度的激惹性容易進一步引發更嚴重的疼痛。

4.2 疼痛與焦慮

MPS患者的焦慮指數和疼痛指數幾乎是程正相關趨勢的，VAS得分越高，焦慮指數越高。疼痛是焦慮的一個誘發因素，伴隨疼痛，患者容易將注意力放在疼痛而非疾病本身。伴隨長期活動受限，患者對疼痛、活動度、功能情況的關注明顯增加，患者進入較高強度的應激狀態，此過程中患者產生自我否定情緒的幾率增大[9]。患者處于高疼痛狀態時，特別當VAS評分超過6分時，呼吸頻率隨著疼痛的加劇而上升，進入淺快呼吸模式，在此呼吸模式下CO2排出量異常增加，進而導致呼吸性堿中毒。淺快的呼吸模式，肌肉容易進入痙攣狀態，容易引發驚恐發作。驚恐發作是焦慮的一種特殊表現，多在高強度或泛化性焦慮下發作。另一方面，疼痛會引起機體激素水平的改變，慢性疼痛患者體內去甲腎上腺素和腎上腺素的分泌會上升，激活HPA軸，造成血糖升高，心率上升，增加患者的焦慮體驗感[14]。

4.3 反常個例endprint

雖然接受復合注射療法后，大部分患者VAS得分明顯下降，同時HAMA得分也明顯下降；但是也有個別疼痛下降，而焦慮卻上升了的。多數發生于經過治療后VAS評分為明顯下降，而且治療前VAS得分相對較高（VAS>3分）的患者。原因可能是這類患者本身的疼痛指數就比較高，機體的應激反應本來就比較高，就更容易產生焦慮的體驗感；同時VAS評分相對含有較大的主觀成分，患者在不同的情緒下對疼痛的體驗值也明顯不同，長時間的焦慮體驗更容易引起對疼痛的關注，形成惡性循環。若長時間的疼痛得不到改善，患者容易換上焦慮癥，同時也容易形成泛化性焦慮。

5 結論

MPS病程較長，容易漏診。MPS患者的疼痛程度與焦慮程度呈現高度正相關，焦慮值隨疼痛程度增加而增高。在復合注射治療下，大多數患者的疼痛會出現顯著性下降，同時焦慮程度也會呈現相應降低。復合注射療法，通過藥物抑制機體慢性炎癥性反應，減輕疼痛感，抑制肢體的制動效應，增加患者的活動性。但偶存在反常現象，即使疼痛降低，焦慮卻下降不明顯或者輕微升高，多為疼痛值過高或者病程過長的患者。

參考文獻

Zhuang Xiaoqiang，Tan Shusheng， Huang Qiangmin.Understanding of myofascial trigger points[J].Chinese Medical Journal，2014，127（24）：4271-4277

Ye JJ，Lee KT，Chou YY.Assess pain intensity using photoplethysmography signal in chronic myofascial pain syndrome.Pain Pract[J]，2017，（10）：15-18

Sommer C，Alten R，Bar KJ.Drug therapy of fibromyalgia syndrome ： Updated guidelines 2017 and overview of systematic review articles.Schmerz[J]，2017，3（10）：1

Malatji BG，Meyer H，Mason S.A diagnostic biomarker profile for fibromyalgia syndrome based on an NMR metabolomics study of selected patients and controls.BMC Neurol[J]，2017，17（1）：88-96

Li Y，Morris S，Cole J.Multidimensional daily diary of fatigue-fibromyalgia-17 items （MDF-fibro-17）： part 2 psychometric evaluation in fibromyalgia patients.BMC Musculoskelet Disord[J]，2017，18（1）：198-204

陳日新，康明非，何維莉.熱敏穴灸治療肌筋膜疼痛綜合征：多中心隨機對照研究，2008，28（6）：395-398

周勇，高立華，劉書玉.不同容量注射液觸痛點注射在治療肌筋膜痛綜合征的應用研究[J].實用疼痛學雜志，2017，12，6（3）：423-424

楊艷梅，張秋葉.肩胛上神經阻滯與痛點注射結合功能鍛煉治療重型肩周炎[J].河南大學學報.2015，6，34（2）：126-127

雷杰，劉木清，傅開元.睡眠問題、焦慮及壓力是顳下頜關節紊亂病肌筋膜疼痛發病的風險指標[J].北京大學學報，2016，4（48）

尹鳳華.針刺與利多卡因阻滯治療頸背部肌筋膜扳機點比較研究.中外醫療[J]，2014，19：81-82

郭亞秋，齊峰，胡啟雅.斜方肌激痛點活檢復合注射療法治療肌筋膜疼痛綜合征的療效.醫學與哲學，2014，35（12B）；25-27

趙貞妍，葉剛，黃強民.損傷性大鼠肌筋膜疼痛觸發點的肌電活動和組織形態學特征.中國康復，2012，27（7）：594-599

李曉宏，趙偉成，楊成祥.替扎尼定治療肌筋膜疼痛綜合征的臨床觀察.中國康復雜志，2008，23（5）：434-435

陳菲，韋傳寶， 王弢.CRF及其受體與焦慮樣行為的關系.浙江大學工報，2004，38（3）：373-376endprint