從正虛邪實論治IgA腎病蛋白尿

張海春

【中圖分類號】R587.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）11--01

IgA腎病是臨床中常見的慢性腎小球疾病，腎臟病理免疫熒光或免疫組化染色存在以IgA或以IgA為主的免疫復合物沉積在腎小球系膜區及毛細血管袢，引起的一系列臨床癥狀及病理改變。臨床常以反復發作性的肉眼血尿或鏡下血尿、不同程度的蛋白尿、部分患者可伴有嚴重的高血壓或腎功能損傷為其表現。對于IgA腎病治療，中醫雖然有效，但對于一些病人其治療效果并不滿意，責其原因可能與對該病本質的認識不足有關，筆者復習眾多醫家關于慢性腎小球疾病證候標本的論述，結合臨床經驗，淺談一下對IgA腎病蛋白尿的認識。

1 IgA腎病的病機

國內多數醫家認為IgA腎病的基本病機是正虛為本、邪實為標，其中正虛多為氣虛、陰虛；邪實多指外邪、瘀血、濕熱。近幾年來，有部分學者提出不同觀點，如王暴魁等[7]強調IgA腎病可由風邪直接入腎所致，尤以風熱為主，正如《諸病源候論》所言：“風邪入于少陰，則尿血?！绷碛袑＜乙罁鹘y中醫理論，結合腎穿病理表現及臨床診治體會，提出了IgA腎病新的病因病機理論體系，命曰“新三因論”，即外邪傷腎；外邪襲腎，濕熱邪毒下注，內郁阻滯；瘀血內阻，腎內瘀血，正氣受損[8]。

2 外感毒邪擾腎是IgA腎病蛋白尿的本證

國內諸多醫家認為腎失封藏、精微下泄是慢性腎臟病發生蛋白尿的病機。然而，在臨床中采用補腎固澀的方法治療卻發現單純應用補腎固澀的藥物對大量蛋白尿患者療效較差[9]。其原因何在？筆者結合臨床實踐認為IgA腎病蛋白尿的產生是外感風邪潛伏擾腎所致，是其本證之所在。首先，IgA腎病蛋白尿的產生與風邪關系密切。IgA腎病患者多有感受風邪，風邪侵襲多從皮毛、鼻與咽喉而入。肺合皮毛，喉為肺之門戶，且少陰腎脈循喉嚨，挾舌本，注入肺中，故風邪可從皮毛而入循肺經之道擾腎；又可夾熱搏結于咽喉，循少陰之脈擾腎。同時，風性開泄導致腎失封藏，固攝失司，精微下泄，而出現蛋白尿。臨床中發現，多數IgA腎病患者常因感冒而病情反復，或感冒遷延不愈而致病情加重，其最明顯的臨床標志就是蛋白尿加重或重新出現，故蛋白尿可視為風邪外襲，內歸傷腎的一個重要指征。其次，濕熱之邪是IgA腎病蛋白尿發生發展的重要因素。IgA腎病患者體內濕熱之邪的產生原因復雜，有直接感受濕熱邪氣者，有濕濁、水濕之邪內蘊化生濕熱者，還有使用藥物，如激素、免疫抑制劑、利尿劑等引起濕熱證者。濕熱之邪與蛋白尿的輕重相關，是病情活動的影響因素，“濕熱不除，則蛋白尿難消”[10]。趙紹琴教授在治療慢性腎病中發現，腰酸、腰痛多由濕熱阻滯腎經所致，臨床實證居多，常以祛濕清熱治法為主[11]。再者，IgA腎病蛋白尿病程常纏綿難愈，這與外感邪毒，主要是風邪與濕邪的相合有關。王永鈞教授[9]研究認為風濕之邪是慢性腎炎中最主要的外邪[8]。風濕之邪不僅擾亂腎之經絡氣血的正常運行，且風邪“開泄”易致腎失封藏，精微下泄，濕性纏綿易致病情難愈。風濕相合，內擾于腎，使IgA腎病在濕性纏綿難愈的慢性過程中，隱藏著風性善行數變的性質，致使IgA腎病病程呈慢性進展的過程，表現為蛋白尿的出現且經久難消。

3 臨床治療IgA腎病蛋白尿應重視祛邪

3.1 急則宜速祛外邪

IgA腎病患者常受外感邪氣的影響，使尿蛋白復發或增多，因此迅速祛除外感邪氣對IgA腎病蛋白尿的治療非常重要。臨床中發現，伴隨著外感癥狀的緩解，蛋白尿也會明顯減輕或消退。對IgA腎病的治療，占永立等[12]常運用五味消毒飲、銀翹散加減聯合玉屏風散治療外感毒邪癥狀顯著的患者，臨床效果明顯。

3.2 緩則注重透邪，兼以扶正

對于IgA腎病尿蛋白患者，祛除外邪后，尿蛋白雖可明顯減少，但常難以完全消除，這與IgA腎病蛋白尿的本證外感邪毒擾腎的病機相關，故在IgA腎病的治療中透邪外出應貫穿始終。外邪不除，則內伏機體，逐漸形成熱毒、瘀血等病理產物，侵擾腎臟，使病情纏綿難愈，故臨床中應及時透邪外出，避免外邪留滯機體，藥物可選用蟬蛻、僵蠶、紫蘇葉、防風等輕輕透表之品，必要時可用蟲類如蜈蚣、全蝎、水蛭等搜逷之品；同時也可以聯合應用抗風濕類中藥治療。趙紹琴認為慢性腎臟病濕熱郁遏是關鍵，治療獨創宣肺開郁法，以荊芥、防風等輕靈宣散之風藥清宣肺氣，透暢肺絡，同時還可引邪外出，使濕熱之邪難留；對于慢性腎臟病邪毒擾腎，大量蛋白尿難治者，臨床中多用涼血活血藥，常用生地榆、小薊、赤芍、紫草、茜草、鬼箭羽等，臨床取得滿意療效[13]。王永鈞教授[9]認為腎病蛋白尿的產生與風濕擾腎相關，臨床中常聯合祛風除濕的中藥，如青風藤、海風藤、穿山龍、稀薟草、薏苡仁、綿萆薢、羌獨活等治療大量蛋白尿。

4 結語

從上可知，外感邪氣擾腎是IgA腎病蛋白尿的本證。故臨床治療IgA腎病，急性期為避免邪氣留滯體內，宜速祛外感為主；緩解期以透邪為第一要務，兼以扶正。從此論治IgA腎病蛋白尿，可對臨床療效的提高有一定的意義。

參考文獻

余英豪，鄭智勇.腎穿刺活檢病理診斷彩色圖譜[M].福州：福建科學技術出版社，2008：145-158.

周晨.淺述蒲輔周臨證用藥特色[J].中醫函授通訊，1988，5：20-21.

王洪武，張繼香.《內經》中標本的涵義及幾個相關問題[J].山東中醫藥大學學報，2003，27（3）：170-171.

劉長林.內經的哲學和中醫學的方法[M].北京：科學出版社，1982：251-249.

蔡旭.《黃帝內經》標本治則釋析—兼論“急則治標緩則治本”不妥[J].中國中醫基礎醫學雜志，1998，10：17-19.

王錫安，劉長保.從臨床實踐看標本的概念與關系[J].中國中醫基礎醫學雜志，2001，7（11）：4-6.

王暴魁，傅文錄.風與腎病論[J].中國醫藥學報，2004，19（4）：206-209.

孫建實.IgA腎病中醫病因病機新探[J].中醫藥學報，2006，34（2）：1-2.

王永鈞.慢性原發性腎小球疾病的風濕證候[J].中國中西醫結合腎病雜志，2007，12：683-685.

劉善軍.從濕熱論治慢性腎炎蛋白尿[J].山東中醫雜志，2010，29（2）：103-104.

趙紹琴.趙紹琴臨證400法[M].北京：人民衛生出版社，2006：65-69.

占永立，張冬冬，楊麗平.IgA腎病從肺論治的理論與實踐探討[J].中國中西醫結合腎病雜志，2011，12（8）：751-752.

傅文錄.趙紹琴慢性腎病治療思想發微[J].浙江中醫雜志，2002，37（4）：29-31endprint