雪納瑞的雌雄同體并發(fā)支持細(xì)胞瘤的病例報(bào)告

馬超賢 ， 叢恒飛 ， 張海霞 ， 孫艷爭

(中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院 ， 北京 海淀 100193)

雪納瑞的雌雄同體并發(fā)支持細(xì)胞瘤的病例報(bào)告

馬超賢 ， 叢恒飛 ， 張海霞 ， 孫艷爭

(中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院 ， 北京 海淀 100193)

持久性繆勒氏管綜合征(PMDS)是一種遺傳的雄性假兩性畸形，其特征是外觀表現(xiàn)為雄性但體內(nèi)同時(shí)存在子宮和輸卵管。在雄性發(fā)育過程中，性別的分化主要由睪酮和抗繆勒激素(AMH)控制。睪酮由間質(zhì)細(xì)胞分泌，介導(dǎo)前列腺、輸精管和附睪的形成以及外生殖器的雄性化；AMH由支持細(xì)胞分泌，負(fù)責(zé)繆勒氏管的退化。PMDS是由于受體對(duì)AMH缺乏反應(yīng)導(dǎo)致本應(yīng)退化的繆勒氏管會(huì)發(fā)育為子宮、輸卵管和子宮頸。由于PMDS犬的睪酮不受影響，因此動(dòng)物表現(xiàn)為雄性外觀。本院于2016年3月接診1例雌雄同體并發(fā)支持細(xì)胞瘤的病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 基本信息

雪納瑞犬，8歲，雄性未去勢。主訴：嘔吐、食欲幾近廢絕，仍有飲欲，精神委靡，大便前段成型、帶血，小便末段渾濁。

2 診斷

2.1 體格檢查 體檢發(fā)現(xiàn)動(dòng)物腹圍增大，雙側(cè)隱睪，心雜音3～4/6級(jí)，皮膚表面出現(xiàn)多處淤血斑，采血部位極易形成血腫及皮下淤血。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) 血常規(guī)檢查可見術(shù)前紅細(xì)胞指標(biāo)均降低，提示貧血；白細(xì)胞升高，提示存在炎癥；血小板計(jì)數(shù)和鏡下人工計(jì)數(shù)均減少，提示存在血小板減少癥(見表1)。血清生化可見ALT和AST均輕度升高，提示輕度肝損傷，可能由膽汁淤積所致；ALP和GGT顯著升高，提示膽汁淤積(見表2)。血清雌二醇水平升高(138.24 pg/mL)。

2.3 影像學(xué)檢查 超聲提示，腹腔內(nèi)存在未退化的繆勒氏管，伴腔內(nèi)積渾濁液體以及疑似隱睪腫物。

表1 血常規(guī)檢查結(jié)果

3 診斷與治療

初步診斷為雌雄同體、子宮蓄膿及睪丸腫瘤伴發(fā)骨髓抑制。

表2 生化檢查結(jié)果

輸血后，手術(shù)切除未退化繆勒氏管及子宮。子宮角尾側(cè)與前列腺相連，頭側(cè)與腎臟連接，連接處存在疑似為睪丸或卵巢，組織病理學(xué)檢查提示為睪丸并發(fā)支持細(xì)胞瘤。肝臟增大，表面彌散分布直徑約1 mm凹凸不平的黃色斑點(diǎn)。術(shù)中可見少量黃色清亮的腹腔液，細(xì)胞學(xué)檢查提示改性漏出液，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。子宮積液和尿液細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。

術(shù)后第1天腹部創(chuàng)口大量滲血，壓迫后可止血，切口周圍皮膚淤血，且范圍逐漸變大。至出院時(shí)動(dòng)物飲食欲恢復(fù)，精神良好，但皮膚淤血范圍仍繼續(xù)擴(kuò)大，貧血逐步加劇且不伴有再生反應(yīng)，血小板減少癥無任何改善。

至2016年4月下旬動(dòng)物精神狀態(tài)及食欲良好，傷口愈合良好。至5月底，血小板數(shù)量已恢復(fù)正常。截至2017年3月時(shí)，患犬一切正常。

4 討論

正常哺乳類動(dòng)物的性別分化主要靠3個(gè)步驟完成，染色體性別，這個(gè)一般發(fā)生在受精過程，位于Y染色體上的基因(Ydy)會(huì)編碼一種蛋白(睪丸決定因子，TDF)，開啟雄性發(fā)育。睪丸的發(fā)育奠定了雄性性腺，分泌物又會(huì)決定雄性動(dòng)物的表征：睪酮促進(jìn)前列腺、尿道和陰莖的形成，使附睪和輸精管發(fā)育；抗繆勒氏管激素(AMH)促進(jìn)繆勒氏管退化。當(dāng)動(dòng)物缺乏Y染色體和Tdy基因，雌性性腺發(fā)育就會(huì)開啟從而表現(xiàn)出雌性表征。性別分化異常分三大類：染色體、性腺和表型。迷你雪納瑞犬的PMDS被認(rèn)為是常染色體隱性遺傳且僅限于雄性的遺傳病，PMDS犬具有正常的雄性染色體組(78XY)，雙睪丸和完整的繆勒氏管系統(tǒng)(輸卵管、子宮、子宮頸)。犬PMDS，目前最被認(rèn)可的假說是編碼繆勒氏管抑制物(MIS)受體的基因發(fā)生異常所致[1]。

本病例中，動(dòng)物發(fā)生子宮積液的機(jī)制尚不明確，可能是由于子宮內(nèi)膜增厚或子宮頸沒能正常開口于陰道前庭和外陰，導(dǎo)致子宮腔內(nèi)液體無法正常排出而引起。高濃度的雌激素可能是引起子宮乳大量產(chǎn)生的原因。

繆勒氏管結(jié)構(gòu)相對(duì)固定，因此會(huì)阻礙睪丸往下通過腹股溝環(huán)降至陰囊內(nèi)[2]，引起單側(cè)或雙側(cè)隱睪。而隱睪動(dòng)物發(fā)生睪丸腫瘤的幾率又要比正常動(dòng)物高很多，研究表明，腹腔內(nèi)隱睪的發(fā)病幾率是陰囊內(nèi)睪丸的14倍。支持細(xì)胞瘤(sertoli cell tumour, SCT)是一種分泌雌激素的腫瘤，會(huì)引起25%～ 50%的患病雄性動(dòng)物雌性化。雌激素的水平和腫瘤的大小相關(guān)，15%雌性化表現(xiàn)的患病動(dòng)物會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制[3]。雄性動(dòng)物雌性化的表現(xiàn)包括非瘙癢性對(duì)稱性脫毛、色素沉著、乳腺發(fā)育增生、乳溢、陰莖萎縮、包皮下垂等。本病例中動(dòng)物腰薦部兩側(cè)對(duì)稱性脫毛，色素沉著，乳腺增生；貧血，血小板減少導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)彌散淤血點(diǎn)和瘀斑，皮膚摩擦后容易出血淤血，便血也可能是血小板減少所致。發(fā)生骨髓抑制的機(jī)理目前尚未明確，但雌激素被證實(shí)會(huì)干擾干細(xì)胞的分化，改變紅細(xì)胞前體細(xì)胞對(duì)于鐵的利用，可能會(huì)抑制循環(huán)中紅細(xì)胞刺激因子的產(chǎn)生[4]。

本病的治療方法是進(jìn)行含大范圍精囊腺切除的去勢術(shù)，發(fā)生骨髓抑制的動(dòng)物術(shù)前應(yīng)進(jìn)行支持治療，包括輸液療法、輸新鮮全血或富集血小板的血漿，應(yīng)用廣譜抗生素等。若發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制，動(dòng)物死亡率超過70%，即使去除釋放雌二醇的支持細(xì)胞瘤，血液指標(biāo)也需要數(shù)月才能恢復(fù)正常。血小板減少癥持續(xù)超過2周是預(yù)后不良的指標(biāo)之一，總體來說，發(fā)生骨髓抑制的支持細(xì)胞瘤動(dòng)物預(yù)后謹(jǐn)慎或不良[5]。

[1] Meyers-Wallen V N. Genetics of sexual differentiation and anomalies in dogs and cats[J]. Journal of reproduction and fertility. Supplement, 1992， 47: 441-452.

[2] Vandersteen D R.Surgical management of persistent müllerian duct syndrome[J]. Urology, 1997，49(6): 941-945.

[3] NORTH S, BANKS T. Introduction to small animal oncology[M]. Saunders Elsevier, 2009： 225-236.

[4] Sanpera N. Oestrogen-induced bone marrow aplasia in a dog with a sertoli cell tumour[J]. Journal of small animal practice, 2002. 43(8): 365-369.

[5] R G Sherding, Wilson Rd G P, Kociba G J. Bone marrow hypoplasia in eight dogs with sertoli cell tumor[J]. Journal of the American Veterinary Medical Association, 1981， 178(5): 497-501.

S829.2

B

0529-6005(2017)10-0084-02

2017-03-05

馬超賢(1988-)，女，獸醫(yī)師，碩士，從事小動(dòng)物臨床診療工作，E-mail: majilljill@163.com

孫艷爭，E-mail: sunyanzheng2580@163.com；張海霞，E-mail: axiastar@126.com