微波滅活髓內釘固定治療長骨骨干轉移瘤的療效觀察

李 嘉,姬文晨,阮之平,韓學哲,楊益民,戴 星,李 萌*

(1西安交通大學第一附屬醫院骨科,西安 710061;2西安交通大學第一附屬醫院腫瘤內科;*通訊作者,E-mail:drleemon@163.com)

微波滅活髓內釘固定治療長骨骨干轉移瘤的療效觀察

李 嘉1,姬文晨1,阮之平2,韓學哲1,楊益民1,戴 星1,李 萌1*

(1西安交通大學第一附屬醫院骨科,西安 710061;2西安交通大學第一附屬醫院腫瘤內科;*通訊作者,E-mail:drleemon@163.com)

目的 探討微波原位滅活病灶刮除骨水泥填充加交鎖髓內釘固定的方法治療長骨骨干轉移瘤的療效。 方法 收集2009-01～2014-06西安交通大學第一附屬醫院收治的四肢長骨骨干轉移瘤23例(23處),均采用微波原位滅活、病灶刮除、骨水泥填充加交鎖髓內釘固定的方法治療,其中20例伴有病理性骨折。術前術后分別采用視覺模擬評分(VAS)評價疼痛程度,Enneking評分評價肢體功能,Karnofsky評分評價生活質量。 結果 全部病例均獲隨訪,時間4-24個月,平均16.2個月。手術順利,無術中死亡病例,術后切口均一期愈合。局部復發1例,無感染病例。無骨水泥及髓內釘松動、斷裂等情況發生。隨訪期間死亡14例,存活9例,總體半年生存率91.3%,1年生存率69.6%,2年生存率39.1%。術后視覺模擬評分、Enneking評分、Karnofsky評分較術前均有改善。 結論 采用瘤段微波原位滅活、病灶刮除、骨水泥填充加交鎖髓內釘固定的方法治療長骨骨干轉移瘤,可以恢復患者的完全負重能力,減輕疼痛,提高生存質量,是一種有效的外科治療方法。

骨轉移瘤; 微波; 髓內釘; 外科治療

惡性腫瘤轉移到骨組織是常見的惡性病變生長形式,無論來源是癌還是肉瘤,統稱為骨轉移瘤。約24%的骨轉移瘤發生在長管狀骨,除了引起常見的骨痛癥狀外,還可能導致病理性骨折,使病人生活質量急劇下降,甚至喪失治療信心[1]。隨著腫瘤診治水平的提高,近年來對骨轉移瘤的治療呈現出更為積極的態度,有效的外科治療可以緩解疼痛、提高生活質量、改善肢體功能,還有助于改善對于原發腫瘤治療的條件,是腫瘤綜合治療的一個重要環節。本研究對我院部分四肢長骨骨干轉移瘤病人的臨床資料進行分析,探討瘤段微波原位滅活、病灶刮除、骨水泥填充加交鎖髓內釘固定的方法治療長骨骨干轉移瘤的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2009-01～2014-06西安交通大學第一附屬醫院收治的四肢長骨骨干轉移瘤23例(23處),均采用微波原位滅活、病灶刮除、骨水泥填充加交鎖髓內釘固定的方法治療。

病例納入標準:①影像學證實四肢長骨骨干骨質破壞并病理性骨折或有潛在病理性骨折風險;②全身情況可以耐受麻醉及手術治療;③病理診斷為骨轉移瘤;④不適宜行廣泛切除;⑤病人有治療意愿。

病例排除標準:①發生骨轉移瘤的長骨因解剖等原因不適宜使用髓內釘固定;②既往已有截癱、偏癱、肢體嚴重畸形等導致發生骨轉移瘤的肢體已喪失功能;③預期存活時間不足3個月。

其中男性16例,女性7例,年齡43-77歲,平均59歲。23例中20例伴有病理性骨折,另外3例有潛在病理性骨折風險。23例均為單處骨轉移,其中15例骨轉移瘤發生于股骨,3例發生于脛骨,5例發生于肱骨。原發惡性腫瘤分別為乳腺癌10例,肺癌6例,宮頸癌2例,前列腺癌2例,食管癌1例,腎癌1例,肝癌1例。

1.2 手術方法

對23例長骨骨干病理性骨折病人(包括股骨、脛骨、肱骨),術前穿刺活檢明確診斷后,根據影像學制定個體化手術方案,采集CT DICOM數據通過手術計劃軟件制作stl文件,輸入到3D打印機制作微波原位滅活個體化導板,麻醉后術中邊緣外分離腫瘤,在3D打印導板引導下原位插入微波針和溫度傳感器(南京維京九洲醫療器械研發中心MTC-3D微波熱腫瘤輔助治療系統),控制性高溫滅活腫瘤組織(設置功率70 W,維持病灶內溫度60-100 ℃,持續10-15 min),滅活范圍至腫瘤邊緣2 cm以上。同時以冷生理鹽水適時沖洗外周,保持正常組織溫度低于40 ℃。微波滅活完成后,刮除微波滅活的腫瘤組織及表面焦痂,保留堅硬的骨殼,根據術前計劃進行骨折復位,交鎖髓內釘固定,應用骨水泥填充骨缺損區,透視確認骨折復位良好、內固定位置良好、骨缺損區被骨水泥填充完全。

1.3 術后處理及隨訪

術后予以預防性應用抗生素,應用低分子肝素或利伐沙班預防深靜脈血栓。骨科處理完畢后,由康復科進行術后康復功能鍛煉及腫瘤內科根據其原發腫瘤性質繼續進行化療或放療,骨科定期隨訪。

1.4 評價指標

納入研究的所有患者在術前及術后3個月進行療效評價。采用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)進行疼痛評價,Enneking評分評價肢體功能[2],Karnofsky評分(KPS)評價生活質量[3]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行處理分析。計量資料均以均數±標準差表示,比較采用t檢驗進行統計學分析。計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

全部病例均獲隨訪,時間4-24個月,平均16.2個月,隨訪期內無失訪患者。全部患者手術均順利,無術中死亡病例,術后均未出現傷口感染及傷口不愈合,無神經血管損傷及深部感染,無深靜脈血栓形成、壓瘡等長期臥床相關并發癥。無骨水泥及髓內釘松動、斷裂等情況發生。隨訪期間局部轉移灶復發1例。

典型病例見圖1,患者，男,64歲,確診左肺腺癌半年,摔傷導致左股骨近段病理性骨折,術中骨折端病灶病理檢查證實左股骨近段轉移性低分化腺癌,符合肺癌骨轉移,遂予以微波原位滅活、病灶刮除、骨水泥填充加交鎖髓內釘固定治療,術后X線提示骨折對位、對線良好。

2.2 VAS疼痛評分

23例患者VAS評分術前為(7.87±1.06)分,術后第3個月為(2.26±0.81)分,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 Enneking功能評分

全部患者術后3月按Enneking功能評定標準進行評價,結果顯示23例患者中優7例,良10例,中3例,差3例,優良率達73.9%(17/23)。

2.4 Karnofsky生活質量評分

23例患者術后均獲得良好的隨訪,時間4-24個月。有14例患者于隨訪期間死于腫瘤相關并發癥,其中1-6個月內死亡2例、7-12個月死亡5例、13-24個月死亡7例,總體半年生存率91.3%(21/23),1年生存率69.6%(16/23),2年生存率39.1%(9/23)。術后3個月對23例患者行Karnofsky生活質量評分結果顯示,顯效8例,有效11例,無效4例,總有效率為82.6%(19/23)。

A.術前 B.術后圖164歲左股骨近段轉移性低分化腺癌男性患者X線表現Figure 1The X-ray findings of a typical male sixty-four-year-old patient with metastatic and poorly differentiated adenocarcinoma in left proximal femur

3 討論

近年來,隨著醫療水平的提高,惡性腫瘤患者的生存時間明顯延長,出現四肢長骨骨干轉移瘤合并病理性骨折在臨床中亦越來越多見。骨折后的劇烈疼痛、活動障礙及生活自理能力的喪失給患者帶來極大的生理及心理負擔,嚴重降低了患者的生活質量。積極有效的外科干預可以立即緩解疼痛癥狀、提高生活質量、恢復肢體功能,有利于后期生活護理,是腫瘤綜合治療的一個重要環節。

目前有學者認為對于長骨骨干轉移瘤,只要無手術禁忌證,且患者預期生存期大于12周,術前評估確定手術治療可以使患者獲益(術后患者可以早期開始活動或便于護理),均可考慮手術治療[4]。對于長骨骨干轉移瘤,傳統的治療方法多采用腫瘤囊內病灶刮除骨水泥填充加鋼板或髓內釘內固定,然而該術式具有局部腫瘤易復發及再次骨折的缺點,一旦復發,最終只能截肢,會給患者帶來極大的痛苦。

微波是一種高頻電磁波,在微波產生的電磁場內,極性分子(主要為水分子)作高速的旋轉運動,因震動摩擦的作用,將動能轉變為熱能產生高溫,因而使作用范圍內的腫瘤組織加熱至60-100 ℃,直接對腫瘤組織進行滅活。微波滅活技術是近年來迅速發展起來的一種治療骨腫瘤的方法,其操作簡單方便、創傷小、見效快、可控性強、并發癥少,為臨床治療骨腫瘤提供了一項有效治療選擇。

考慮到長骨骨干轉移瘤傳統的治療方法具有局部腫瘤易復發等缺點,我們將瘤段微波原位滅活與病灶刮除骨水泥填充加髓內釘內固定相結合,以期望達到恢復肢體功能的同時有效降低局部腫瘤的復發。微波滅活已被用于肝臟、肺、腎、腎上腺及骨等多種組織腫瘤的治療[5]。Fan等[6]首次將原位微波滅活腫瘤技術應用于治療骨腫瘤,并證明原位微波滅活技術是一種治療骨腫瘤的安全有效方法。微波滅活技術有以下幾個優點:①保留了骨殼從而保證了骨結構的穩定性與連續性,最大限度地保存了肢體的功能;②微波通過腫瘤正中心的導線產生,使產生的高溫由里及表傳導,既擴大范圍進行熱滅活,保證了所有的腫瘤細胞都能被殺滅,減少術后局部復發的可能,又對正常組織的損傷達到最小;③除熱效應外,微波還可誘導機體的抗腫瘤反應,這種效應可能由于T細胞或NK細胞介導的免疫反應所致。然而,微波滅活技術亦有一定的缺陷。微波滅活技術對手術者的經驗要求較高,否則容易滅活不足或者過量。滅活不足易導致局部復發率增高,而滅活過度則易導致深部感染或損傷周圍的軟組織,造成神經血管損傷。因此,術者在滅活腫瘤前應充分暴露需微波滅活的部分,用濕紗布將其與周圍正常組織分隔開并適時用冷生理鹽水沖洗外周,避免滅活時損傷周圍正常組織。為避免損傷神經血管,術者應熟悉局部解剖,將重要神經血管適當游離并用濕紗布保護。微波滅活后應充分刮除微波滅活的腫瘤組織及表面焦痂,僅保留骨皮質,避免壞死組織造成深部感染[7]。

Ruggieri等[8]報道骨盆轉移瘤經局部骨轉移瘤切除術術后短期復發率高達60%。Pusceddu等[9]研究表明經微波滅活治療的骨轉移瘤患者,其術后局部復發率僅為6%,且并發癥少,提示原位微波滅活技術是一種安全、有效的治療方法。吳振杰等[10]采用原位微波滅活術聯合鋼板內固定術治療四肢骨干轉移瘤,術后局部復發率為5%,疼痛及患肢功能較術前明顯改善,且圍術期及隨訪期內無神經血管熱損傷、周圍組織壞死、感染、傷口愈合不良、內固定松動、再次病理性骨折等不良并發癥。本研究將瘤段微波原位滅活與病灶刮除骨水泥填充加髓內釘內固定相結合治療長骨骨干轉移瘤,結果顯示23例患者中局部復發1例(4.3%),術后3個月VAS評分(2.26±0.81)較術前(7.87±1.06)明顯下降,Enneking功能評分優良率達73.9%,Karnofsky生活質量評分總有效率為82.6%,且隨訪期無傷口感染、傷口不愈合、深靜脈血栓形成、壓瘡、骨水泥及髓內釘松動、斷裂等情況發生。

綜上所述,應用瘤段微波原位滅活、病灶刮除、骨水泥填充加交鎖髓內釘固定的方法治療長骨骨干轉移瘤,可以減輕患者疼痛,恢復肢體功能,提高生存質量,是一種簡單、有效、并發癥少、復發率低的治療方法。

[1] Macedo F, Ladeira K, Pinho F,etal. Bone metastases: an overview[J]. Oncol Rev, 2017,11(321):43-49.

[2] Enneking WF, Dunham W, Gebhardt MC,etal. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system[J]. Clin Orthop Relat Res, 1993,(286):241-246.

[3] van der Linden YM, Dijkstra SP, Vonk EJ,etal. Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column: results based on a randomized trial of radiotherapy[J]. Cancer, 2005,103(2):320-328.

[4] 王子富,尚希福.交鎖髓內釘加骨水泥在股骨腫瘤中段缺損重建中的應用[J].臨床骨科雜志,2013,16(1):23-25.

[5] Choi J, Raghavan M. Diagnostic imaging and image-guided therapy of skeletal metastases[J]. Cancer Control, 2012,19(2):102-112.

[6] Fan QY, Ma BA, Zhou Y,etal. Bone tumors of the extremities or pelvis treated by microwave-induced hyperthermia[J]. Clin Orthop Relat Res, 2003,406(1):165-175.

[7] 楊小明,張余,張濤,等.原位微波消融術治療骨腫瘤的常見并發癥及防治策略[J].中國修復重建外科雜志,2012,26(12):1473-1476.

[8] Ruggieri P, Mavrogenis AF, Angelini A,etal. Metastases of the pelvis: does resection improve survival [J]? Orthopedics, 2011,34(7):e236-244.

[9] Pusceddu C, Sotgia B, Fele RM,etal. Treatment of bone metastases with microwave thermal ablation[J]. J Vasc Interv Radiol，2013,24(2):229-233.

[10] 吳振杰,莫立根,劉斌,等.原位微波滅活術聯合鋼板內固定術治療四肢骨干轉移瘤合并病理性骨折的臨床觀察[J].廣西醫學,2017,39(4):467-469.

Theefficiencyofinsitumicrowaveablationcombinedwithintramedullaryinterlockingnailonlimbdiaphysealmetastases

LI Jia1,JI Wenchen1,RUAN Zhiping2,HAN Xuezhe1,YANG Yimin1,DAI Xing1,LI Meng1*

(1DepartmentofOrthopedics,FirstAffiliat-edHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China;2DepartmentofMedicalOncology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity;*Correspondingauthor,E-mail:drleemon@163.com)

ObjectiveTo evaluate the efficiency ofinsitumicrowave ablation, clearance of focal lesion, cement infilling combined with intramedullary interlocking nail on limb diaphyseal metastases.MethodsTwenty-three patients with limb diaphyseal metastases were treated withinsitumicrowave ablation, clearance of focal lesion, cement infilling combined with intramedullary interlocking nail from January 2009 to June 2014 in the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University. Of 23 patients, 20 patients were accompanied by pathological fractures. The visual analogue scale(VAS) score before operation and 3 months after operation were investigated. In addition, Enneking score and Karnofsky performance scale were assessed.ResultsAll of the 23 patients were followed up for 4-24 months with the average follow-up period of 16.2 months.All the operations were successful without patient death during the opera-tion and all incisions achieved primary healing. One case of local recurrence was observed and there were no complications including infection, loosening or breakage of internal fixation. During the follow-up period, 14 patients died. The postoperative 6-month,1-year and 2-year survival rates were 91.3%, 69.6% and 39.1%, respectively.The VAS score, Enneking score and Karnofsky performance scale were all improved.ConclusionInsitumicrowave ablation, clearance of focal lesion, cement infilling combined with intramedullary interlocking nail is an effective method to treat patients with limb diaphyseal metastases. It could relieve the patients’ pain and restore the limb function.

bone metastases; microwave ablation; intramedullary interlocking nail; surgery

國家臨床重點專科建設資助項目

李嘉,男,1989-12生,博士,住院醫師,助理研究員,E-mail:happylee-xjtu@163.com

2017-08-10

R738

A

1007-6611(2017)11-1182-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.11.020