政府協(xié)同與醫(yī)保助推：“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”保障下的家庭醫(yī)生服務(wù)

賀小林 江 萍 朱敏杰 徐 蕾 蘆 煒

1.中共上海市委黨校(上海行政學(xué)院)城市社會(huì)研究所 上海 200233 2.上海市長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì) 上海 200250 3.海南師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 海南海口 571127

·專題研究·

政府協(xié)同與醫(yī)保助推：“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”保障下的家庭醫(yī)生服務(wù)

賀小林1江 萍2朱敏杰2徐 蕾2蘆 煒3

1.中共上海市委黨校(上海行政學(xué)院)城市社會(huì)研究所 上海 200233 2.上海市長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì) 上海 200250 3.海南師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 海南海口 571127

政府協(xié)同式治理是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)改推進(jìn)的必要支撐和重要方向。上海市長(zhǎng)寧區(qū)家庭醫(yī)生制度模式發(fā)展過(guò)程中，通過(guò)衛(wèi)生、醫(yī)保、民政、財(cái)政等部門(mén)面向困難人群的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+基本醫(yī)療服務(wù)+政府醫(yī)療救助+社會(huì)組織醫(yī)療幫扶”的“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”基本醫(yī)療保障協(xié)同治理模式實(shí)現(xiàn)了激勵(lì)相容的可持續(xù)發(fā)展。十年的改革探索和政策實(shí)踐表明，衛(wèi)計(jì)委、民政部門(mén)精準(zhǔn)確定服務(wù)人群，醫(yī)保、財(cái)政支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的政策協(xié)同，社區(qū)家庭醫(yī)生工作室的醫(yī)療資源整合支撐，社區(qū)健康共建共享是我國(guó)家庭醫(yī)生服務(wù)模式不斷完善的發(fā)展方向。

家庭醫(yī)生制度; 四醫(yī)聯(lián)動(dòng); 政府協(xié)同; 醫(yī)療保險(xiǎn)

當(dāng)下的中國(guó)，無(wú)論是政府管理還是社會(huì)治理均面臨著諸多問(wèn)題，解決這些問(wèn)題的創(chuàng)新性路徑是實(shí)現(xiàn)政府的協(xié)同治理。它要求政府各部門(mén)、政府與社會(huì)重塑同舟共濟(jì)的信任文化、提升權(quán)變實(shí)用的合作技能與健全多重靈活的整體責(zé)任機(jī)制。[1]新醫(yī)改背景下基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的家庭醫(yī)生制度建構(gòu)也需要高度重視并重新思考政府與社會(huì)的關(guān)系，進(jìn)行協(xié)同治理。[2]上海市長(zhǎng)寧區(qū)作為我國(guó)家庭醫(yī)生制度模式的發(fā)源地之一，其家庭醫(yī)生服務(wù)模式的發(fā)展得到了醫(yī)保、財(cái)政、民政等相關(guān)部門(mén)的有力支持，整體性治理理念下的政府協(xié)同使得長(zhǎng)寧家庭醫(yī)生制度實(shí)現(xiàn)了激勵(lì)相容的可持續(xù)發(fā)展。從2008年試點(diǎn)起步至今的10年時(shí)間，衛(wèi)計(jì)委、民政、醫(yī)保、財(cái)政等部門(mén)的政策助推在家庭醫(yī)生制度發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮了重要的作用。

1 改革過(guò)程

2008年，長(zhǎng)寧區(qū)以局部試點(diǎn)的方式開(kāi)始探索家庭醫(yī)生服務(wù)。2009年，全區(qū)推行試點(diǎn)，每個(gè)全科團(tuán)隊(duì)簽約50戶家庭試點(diǎn)。2010年，提出面向困難人群的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+基本醫(yī)療服務(wù)+政府醫(yī)療救助+社會(huì)組織醫(yī)療幫扶”的“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”基本醫(yī)療保障模式(圖1)。[3]長(zhǎng)寧區(qū)家庭醫(yī)生制度從目標(biāo)、模式、內(nèi)涵、機(jī)制等方面逐步深化成熟，2011年長(zhǎng)寧區(qū)政府將“家庭醫(yī)生制度全覆蓋”列為實(shí)事項(xiàng)目，在全區(qū)全面實(shí)施。[4]2013年，開(kāi)展“家庭醫(yī)生簽約與醫(yī)保支付方式改革”試點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“沉得下、站得住、簽得到、管得好”的政策目標(biāo)。截至2016年底，全區(qū)人群簽約率42.7%，剔重后，老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢病患者等重點(diǎn)人群簽約率34.1%，簽約對(duì)象的社區(qū)定點(diǎn)就診率66.5%、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象預(yù)約就診率40.5%、家庭醫(yī)生預(yù)約門(mén)診履約率84.4%。2017年4月13日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在上海市召開(kāi)全國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)推進(jìn)會(huì)，要求推廣家庭醫(yī)生服務(wù)的上海模式，落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。[5]

2 政府協(xié)同與政策路徑

2.1 “四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”起步于困難人群

在整體性治理思維下，棘手難題與政策碎片化成為政府協(xié)同治理的目標(biāo)對(duì)象。總體改革路徑是不斷探尋微觀層面多層次多功能整合與適用式組織架構(gòu)的創(chuàng)設(shè)規(guī)律，并重視整體合作的公共服務(wù)組織文化與精神特質(zhì)的培育。[6]2010年，為了保障困難人群獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，長(zhǎng)寧區(qū)政府統(tǒng)籌了衛(wèi)生、民政、醫(yī)保、財(cái)政等部門(mén)以及社會(huì)組織資源，制定了優(yōu)惠政策和引導(dǎo)措施。家庭醫(yī)生優(yōu)先簽約困難人群，向其提供健康管理服務(wù)，并引導(dǎo)其在家庭醫(yī)生處首診和定向轉(zhuǎn)診。困難人群在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診、區(qū)屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定向轉(zhuǎn)診，其醫(yī)保自付部分可分別減免95%、90%。這項(xiàng)為困難人群托底的醫(yī)療政策受到廣泛歡迎。目前，困難人群的社區(qū)首診和定向轉(zhuǎn)診率基本實(shí)現(xiàn)了100%，形成了定點(diǎn)醫(yī)療、社區(qū)首診、梯度就診的政策突破。在此基礎(chǔ)上，長(zhǎng)寧區(qū)探索放大“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”政策效應(yīng)，逐步向疾病人群、亞健康人群、健康人群拓展，著力引導(dǎo)簽約對(duì)象定點(diǎn)醫(yī)療、社區(qū)首診、分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診。[7]

圖1 長(zhǎng)寧區(qū)“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”項(xiàng)目試點(diǎn)工作流程

2.2醫(yī)保、財(cái)政支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)

醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合。[8]長(zhǎng)寧區(qū)根據(jù)家庭醫(yī)生簽約對(duì)象的數(shù)量、構(gòu)成及其管理效果，按每名有效簽約對(duì)象每月10元的標(biāo)準(zhǔn)支付簽約服務(wù)費(fèi)。其中，城鎮(zhèn)職工簽約服務(wù)費(fèi)由市醫(yī)保局按人頭包干，通過(guò)醫(yī)保預(yù)付形式，以增加附加額度的方式，支付給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。居保對(duì)象簽約服務(wù)費(fèi)由市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政支付。年初，市、區(qū)醫(yī)保局預(yù)撥60%給各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，半年度考核后，簽約服務(wù)費(fèi)撥付到80%，經(jīng)年度綜合考核后，按比例結(jié)算。家庭醫(yī)生的績(jī)效工資收入包括基礎(chǔ)性績(jī)效工資、獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資。簽約服務(wù)費(fèi)作為政府協(xié)同治理的創(chuàng)新舉措，單列于績(jī)效工資之外，是促進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)的增量部分。政策實(shí)施兩年后，簽約服務(wù)費(fèi)占總收入的比重已經(jīng)提高到20%～40%，不同家庭醫(yī)生之間的簽約服務(wù)費(fèi)收入也產(chǎn)生了一定程度的差異。收入的增加提升了家庭醫(yī)生職業(yè)價(jià)值感，促進(jìn)了對(duì)家庭醫(yī)生制度的政策認(rèn)同，提高了工作積極性。[9]2014年9月至2015年12月間，長(zhǎng)寧區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約總數(shù)從191 457人增加到297 687人，15個(gè)月增長(zhǎng)55.5%；全區(qū)有效簽約總數(shù)從114 477人增加到214 387人，增長(zhǎng)87.3%(表1)。

表1 上海市長(zhǎng)寧區(qū)10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2.3以家庭醫(yī)生工作室整合醫(yī)療資源

2011年，長(zhǎng)寧區(qū)成立第一個(gè)家庭醫(yī)生工作室“陳華工作室”。2013年，全區(qū)全面組建家庭醫(yī)生工作室，家庭醫(yī)生的簽約數(shù)量和質(zhì)量不斷提升。長(zhǎng)寧區(qū)將家庭醫(yī)生工作室定位為“一種以家庭醫(yī)生為核心的聯(lián)合服務(wù)模式”。從家庭醫(yī)生工作室首先是一種品牌、要有一個(gè)固定的服務(wù)場(chǎng)所、是一個(gè)平臺(tái)、是適應(yīng)家庭醫(yī)生制服務(wù)的一種載體形式、是一個(gè)團(tuán)隊(duì)、是一種服務(wù)模式這六個(gè)方面詮釋了家庭醫(yī)生工作室的內(nèi)涵與實(shí)質(zhì)。[10]橫向上，將家庭醫(yī)生整合在一起——新老互助，將家庭醫(yī)生和中醫(yī)醫(yī)生聯(lián)合起來(lái)——中西醫(yī)結(jié)合，將家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士聯(lián)合起來(lái)——發(fā)揮醫(yī)護(hù)組合優(yōu)勢(shì)。除此之外，一些康復(fù)技師也加入了簽約的行列。縱向上，深化了家庭醫(yī)生與二、三級(jí)醫(yī)院專科醫(yī)生的聯(lián)系，中山醫(yī)院、華東醫(yī)院、同仁醫(yī)院、光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等二、三級(jí)醫(yī)院均開(kāi)通了與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的轉(zhuǎn)診通道，下一步將通過(guò)信息化平臺(tái)將部分預(yù)約號(hào)源優(yōu)先分配給家庭醫(yī)生。依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資源和區(qū)域衛(wèi)生資源，家庭醫(yī)生團(tuán)體更好的向簽約對(duì)象提供預(yù)約式、互動(dòng)式、跟蹤式、關(guān)懷式、監(jiān)測(cè)式服務(wù)。

2017年，根據(jù)新一輪社區(qū)衛(wèi)生綜合改革對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“平臺(tái)”定位，長(zhǎng)寧區(qū)進(jìn)一步優(yōu)化了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組織與管理框架。家庭醫(yī)生主體階段在全科團(tuán)隊(duì)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步凸顯了家庭醫(yī)生的主體責(zé)任作用，服務(wù)平臺(tái)被提升至系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的頂端，而中心平臺(tái)(包括服務(wù)支持與管理支持平臺(tái))被向下移動(dòng)至底端，發(fā)揮支持與管理作用。這種變化：打破了五大系統(tǒng)自上而下縱向管理結(jié)構(gòu)，管理與支持成為在服務(wù)平臺(tái)背后的輔助系統(tǒng)；使組織結(jié)構(gòu)更加扁平化，家庭醫(yī)生工作室單元、家庭醫(yī)生被賦予了更加重要的角色與地位，有助于提升家庭醫(yī)生的職業(yè)激勵(lì)與地位激勵(lì)，為孵化獨(dú)立法人工作室提供土壤與條件(圖2)。

2.4引導(dǎo)社會(huì)資源共建共享社區(qū)健康服務(wù)

作為社會(huì)治理創(chuàng)新的新課題，構(gòu)建全民共建共享的社會(huì)治理格局，已成為當(dāng)前全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)話題。學(xué)術(shù)界對(duì)全民共建共享的社會(huì)治理格局的研究與討論多數(shù)還停留在理念宣導(dǎo)層面，尚缺乏有效的政策實(shí)踐和機(jī)制探索。[11]長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)計(jì)委在家庭醫(yī)生制度發(fā)展中就如何引導(dǎo)社會(huì)資源進(jìn)行家庭醫(yī)生服務(wù)的共建共享進(jìn)行了前瞻性的政策探索。

一是與民政、老齡委、婦兒辦、殘聯(lián)等多部門(mén)合作，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)打造成政府為社會(huì)公眾提供健康服務(wù)的平臺(tái)，每年開(kāi)展各類合作項(xiàng)目，為殘疾人、獨(dú)居或高齡困難老人、歸僑、老干部等特殊群體提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，各部門(mén)以專項(xiàng)資金撥付的方式，每年撥付社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資金約500萬(wàn)元。

圖2 長(zhǎng)寧區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)平臺(tái)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺(tái)定位

二是與各街鎮(zhèn)合作。街道、居委會(huì)每逢召開(kāi)居委會(huì)干部會(huì)議、樓組長(zhǎng)會(huì)議、居民代表會(huì)議等，都會(huì)邀請(qǐng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)或全科組長(zhǎng)參加，將衛(wèi)生納入整體社區(qū)管理中。有的街道無(wú)償為中心提供站點(diǎn)服務(wù)用房。有的中心還通過(guò)居委會(huì)提供的場(chǎng)所，為居民做體檢或舉辦健康夏令營(yíng)等活動(dòng)。在與居委會(huì)合作中，中心落實(shí)居委會(huì)信息報(bào)告制度、工作例會(huì)制度和志愿者制度。居委會(huì)成為家庭醫(yī)生和簽約對(duì)象的橋梁，共同為居民提供健康管理服務(wù)。

三是與社會(huì)團(tuán)體合作。衛(wèi)計(jì)委通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式將部分行政事務(wù)性工作交于社會(huì)組織提供，如給部分家庭醫(yī)生配備行政助手等。部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還與非政府組織“青艾”合作開(kāi)展艾滋病宣教工作，有的還與慈善基金、救助會(huì)等合作開(kāi)展服務(wù)。

四是與居民聯(lián)手。2007年，長(zhǎng)寧區(qū)探索建立由醫(yī)患共同組成的健康自我管理小組。2014年起，健康自我管理小組與周邊文體團(tuán)隊(duì)、老年協(xié)會(huì)、睦鄰點(diǎn)、健康單位等社會(huì)組織共享資源，相互促進(jìn)。目前健康自我管理小組覆蓋全區(qū)，共462個(gè)，組員7 610人。健康自我管理小組已經(jīng)成為健康促進(jìn)和健康教育的重要載體，成為全區(qū)各類疾病群防群控的重要平臺(tái)。

3 制度經(jīng)驗(yàn)與政策啟示

當(dāng)前，我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)面臨著三大共性問(wèn)題：一是服務(wù)能力薄弱，主要表現(xiàn)為基層診斷水平比較低、治療手段單一、技術(shù)支撐力度薄弱等方面。二是機(jī)構(gòu)和人員缺乏活力，主要表現(xiàn)為公辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)編制受限、補(bǔ)償和籌資渠道單一、績(jī)效工資“有績(jī)無(wú)效”等方面。三是基層衛(wèi)生服務(wù)缺乏吸引力，主要表現(xiàn)為藥品短缺、即使在部分費(fèi)用減免政策的基礎(chǔ)上老百姓仍然首選上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診等方面。長(zhǎng)寧區(qū)從以上三個(gè)問(wèn)題出發(fā)，近年來(lái)設(shè)計(jì)和出臺(tái)系列政策，以“賦予能力”、“激發(fā)動(dòng)力”、“提升引力”為目的，在政府協(xié)同治理、目標(biāo)精準(zhǔn)定位、制度激發(fā)動(dòng)力，社區(qū)健康共建共享的基礎(chǔ)上，明晰了以簽約為基礎(chǔ)(確立簽約服務(wù)包、服務(wù)規(guī)范與考核指標(biāo))，以服務(wù)為導(dǎo)向(完善基本藥物制度、加強(qiáng)轉(zhuǎn)診平臺(tái)建設(shè)、整合區(qū)域康復(fù)、護(hù)理與舒緩療護(hù)資源)，以激勵(lì)為支撐(完善績(jī)效考核與激勵(lì)分配制度)的改革路徑，讓基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員充滿信心和活力，讓老百姓用腳為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)投票。

3.1政府協(xié)同治理是家庭醫(yī)生制度持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)

國(guó)家和社會(huì)的協(xié)同治理以社會(huì)的存在和壯大為前提條件。社會(huì)的存在和發(fā)展需要有活動(dòng)空間、權(quán)利保障、資源保障和能力保障。[12]在我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)整合實(shí)踐中，應(yīng)以全科醫(yī)生核心功能服務(wù)作為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn),系統(tǒng)設(shè)計(jì)整合服務(wù)計(jì)劃，力爭(zhēng)醫(yī)療與醫(yī)保部門(mén)政策協(xié)同，提供資金資源和政策資源支撐，保障家庭醫(yī)生制度和整合的衛(wèi)生服務(wù)深入持續(xù)開(kāi)展。[13]做實(shí)家庭醫(yī)生服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的分級(jí)診療和有序就診并非基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生制度單一主體能夠完成和實(shí)現(xiàn)的。在醫(yī)療資源分布不均衡以及居民就醫(yī)行為導(dǎo)向單一性的外在政策環(huán)境下，政府協(xié)同的整體性治理是有效推進(jìn)改革的必由之路。其中，發(fā)改委等部門(mén)對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生服務(wù)工作站點(diǎn)乃至家庭醫(yī)生人才隊(duì)伍的規(guī)劃，醫(yī)保部門(mén)對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展、家庭醫(yī)生工作的制度激勵(lì)，民政部門(mén)對(duì)于服務(wù)對(duì)象的目標(biāo)瞄準(zhǔn)和精準(zhǔn)定位，街道和社區(qū)居委會(huì)對(duì)于家庭醫(yī)生工作環(huán)境、社會(huì)資本和社區(qū)信任的建構(gòu)均承擔(dān)著不可替代的作用。長(zhǎng)寧家庭醫(yī)生制度成為長(zhǎng)寧建設(shè)國(guó)際精品城區(qū)的一張名片，與政府協(xié)同治理下的有序分工和精誠(chéng)合作有著十分密切的關(guān)系。長(zhǎng)寧區(qū)家庭醫(yī)生制度與“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”基本醫(yī)療保障聯(lián)動(dòng)，通過(guò)整合醫(yī)療相關(guān)經(jīng)費(fèi)資源，實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療優(yōu)惠政策，向轄區(qū)內(nèi)的貧困人口提供價(jià)廉、優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)生服務(wù)，通過(guò)優(yōu)惠措施引導(dǎo)四醫(yī)聯(lián)動(dòng)特殊人群定點(diǎn)醫(yī)療，有序就診的政策設(shè)計(jì)體現(xiàn)了政府的協(xié)同治理，實(shí)現(xiàn)了家庭醫(yī)生制度的持續(xù)發(fā)展問(wèn)題。

3.2目標(biāo)精準(zhǔn)下的漸進(jìn)簽約是家庭醫(yī)生服務(wù)的基本規(guī)律

在國(guó)家大力推進(jìn)家庭醫(yī)生制度模式的戰(zhàn)略導(dǎo)向下，各地都在家庭醫(yī)生制度的發(fā)展方面進(jìn)行了一些探索。但一哄而上、運(yùn)動(dòng)式發(fā)展，為改革而改革的現(xiàn)象依然普遍存在。許多地方在進(jìn)行試點(diǎn)成效總結(jié)的時(shí)候均強(qiáng)調(diào)簽約的普遍覆蓋和服務(wù)的連續(xù)提供，一些地方甚至聲稱家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率達(dá)到100%等。政策導(dǎo)向和考核機(jī)制的簡(jiǎn)單量化，對(duì)于簽約率的過(guò)分強(qiáng)調(diào)容易造成基層不顧發(fā)展基礎(chǔ)和服務(wù)能力，為簽約而簽約，重簽約數(shù)量不重服務(wù)質(zhì)量，甚至在為了完成年年增長(zhǎng)的考核指標(biāo)而弄虛作假。而長(zhǎng)寧家庭醫(yī)生制度的發(fā)展歷程表明，家庭醫(yī)生的有效簽約基礎(chǔ)是簽約人員對(duì)于家庭醫(yī)生的高度依存性。有效簽約和簽約對(duì)象社區(qū)定點(diǎn)就診、家庭醫(yī)生首診需要長(zhǎng)時(shí)間循序漸進(jìn)的政策引導(dǎo)和關(guān)系建構(gòu)。長(zhǎng)寧區(qū)“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)對(duì)象—慢病人群—老年人群—有需求人群家庭—所有家庭”的服務(wù)擴(kuò)展路徑以及分階段、分步驟、分重點(diǎn)的改革思路值得深思。長(zhǎng)寧區(qū)經(jīng)過(guò)十年改革逐步形成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和居民家庭的三站式服務(wù)特征不可能一蹴而就。

3.3解決家庭醫(yī)生的激勵(lì)問(wèn)題是制度改革的動(dòng)力來(lái)源

國(guó)際全科醫(yī)生制度發(fā)展的影響因素表明，建立和發(fā)展全科醫(yī)生制度的主要影響因素有：經(jīng)濟(jì)社會(huì)因素、衛(wèi)生保健體制對(duì)衛(wèi)生體系的控制力、醫(yī)師對(duì)衛(wèi)生體系的控制力、全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制、全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展程度等。[14]作為新醫(yī)改政策系統(tǒng)的核心之一，基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度發(fā)展不僅需要應(yīng)對(duì)幾個(gè)關(guān)鍵的銜接問(wèn)題，即公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的有機(jī)銜接、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接以及服務(wù)體系和保險(xiǎn)及貧困醫(yī)療救助之間的銜接等，而且還要解決不同系統(tǒng)銜接的相關(guān)激勵(lì)問(wèn)題。收支兩條線政策對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展造成了一定程度的負(fù)面影響，如何調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生的積極性，發(fā)揮家庭醫(yī)生服務(wù)主體的內(nèi)生性動(dòng)力是任何家庭醫(yī)生制度改革繞不開(kāi)的重要環(huán)節(jié)。長(zhǎng)寧區(qū)為提升家庭醫(yī)生的激勵(lì)水平，完善家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，在引進(jìn)環(huán)節(jié)實(shí)施優(yōu)先進(jìn)編、落戶政策，解決家庭醫(yī)生的居住問(wèn)題，優(yōu)秀家庭醫(yī)生給予住房補(bǔ)助的一次性獎(jiǎng)勵(lì)。在培養(yǎng)環(huán)節(jié)，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生出國(guó)學(xué)習(xí)、進(jìn)修培訓(xùn)、繼續(xù)教育。在激勵(lì)方面，建立了收入激勵(lì)、精神激勵(lì)、職業(yè)發(fā)展并重的激勵(lì)政策。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式是控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和提高衛(wèi)生系統(tǒng)效率的重要手段。家庭醫(yī)生要成為簽約服務(wù)對(duì)象的醫(yī)保費(fèi)用守門(mén)人，在政策制度設(shè)計(jì)上醫(yī)保應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行激勵(lì)相容、節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)的探索和放權(quán)支付方式的改革，這對(duì)于長(zhǎng)寧家庭醫(yī)生制度實(shí)施的激勵(lì)水平提高具有重要的促進(jìn)作用。長(zhǎng)寧家庭醫(yī)生服務(wù)通過(guò)與醫(yī)保部門(mén)的密切配合，在共同的階段性政策目標(biāo)指引下進(jìn)行激勵(lì)相容的制度設(shè)計(jì)，取得了控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、強(qiáng)化服務(wù)公益性，擴(kuò)大服務(wù)利用、實(shí)現(xiàn)病人合理分流，提高醫(yī)保效率、體現(xiàn)服務(wù)優(yōu)勢(shì)的良好成效。[15]實(shí)踐證明，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)制度的實(shí)施激發(fā)了家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)生動(dòng)力，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保資源的有效利用和效率提升。在我國(guó)的家庭醫(yī)生制度建設(shè)過(guò)程中，建立健全促進(jìn)家庭醫(yī)生制度發(fā)展的激勵(lì)機(jī)制，提高全科醫(yī)生地位尤為重要，上海市長(zhǎng)寧區(qū)的家庭醫(yī)生制度在激勵(lì)相容機(jī)制方面的建構(gòu)值得各地在家庭醫(yī)生制度發(fā)展過(guò)程中借鑒。

3.4社區(qū)健康共建共享是家庭醫(yī)生服務(wù)的重要內(nèi)容

家庭醫(yī)生服務(wù)的場(chǎng)所在基層和社區(qū)。家庭醫(yī)生服務(wù)和傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)最大的差異就在于變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)、變看病就診為健康干預(yù)。在健康中國(guó)的戰(zhàn)略指導(dǎo)下，上海相應(yīng)出臺(tái)了《“健康上海2030”規(guī)劃綱要》，要求引導(dǎo)居民加強(qiáng)健康自我管理。因此，家庭醫(yī)生制度的創(chuàng)新發(fā)展將更加注重簽約對(duì)象、服務(wù)人群乃至社區(qū)主體的積極參與。長(zhǎng)寧家庭醫(yī)生制度改革過(guò)程中非常注重對(duì)于社區(qū)居民的宣傳與簽約服務(wù)對(duì)象的自主管理。“糖尿病健康自我管理小組”、“高血壓健康自我管理小組”等各種以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)的市民健康自我管理小組模式在社區(qū)得到了充分發(fā)展。長(zhǎng)寧家庭醫(yī)生通過(guò)面向社區(qū)居民開(kāi)展健康公共服務(wù)的供給與學(xué)習(xí)互動(dòng)，幫助居民進(jìn)行健康自我管理的模式實(shí)現(xiàn)了規(guī)模化和社會(huì)化的推廣。2016年第九屆全球健康促進(jìn)大會(huì)“中國(guó)國(guó)家日”走進(jìn)長(zhǎng)寧社區(qū)，對(duì)以社區(qū)居民需求為導(dǎo)向，以家庭醫(yī)生服務(wù)為載體，以基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升為重點(diǎn)，有效整合轄區(qū)內(nèi)的公共衛(wèi)生資源，逐步形成融防治一體、中醫(yī)特色服務(wù)為支撐的中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)體系和社區(qū)居民健康管理服務(wù)新模式進(jìn)行了觀摩。[16]這一模式的展示體現(xiàn)了家庭醫(yī)生服務(wù)在健康建設(shè)中的價(jià)值，長(zhǎng)寧家庭醫(yī)生制度服務(wù)模式的經(jīng)驗(yàn)表明，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，家庭醫(yī)生指導(dǎo)下的健康自我管理小組為主要形式的社區(qū)健康共建共享將成為家庭醫(yī)生服務(wù)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

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2017-07-06

2017-09-22]

(編輯 薛云)

Thegovernmentcollaborationandmedicalinsurancetoboost: “TheFourmedicallinkage”undertheprotectionoffamilydoctorservice

HEXiao-lin1,JIANGPing2,ZHUMin-jie2，XuLei2,LuWei3

1.InstituteofUrbanSocialStudies,ShanghaiPartyInstituteofCCP&ShanghaiAdministrationInstitute,Shanghai200233,China2.ChangningDistrictHealthandFamilyPlanningCommission,Shanghai200050,China3.SchoolofEconomicsandManagement,HaikouHainanNormalUniversity,HaikouHainan571127,China

The government coordinated governance is the necessary support and important direction of China’s medical reform. During the development process of the family doctor system in Changning District of Shanghai, the coordinated governance of health, medical insurance, civil affairs, finance and other departments for the difficulties of the crowd， through “the four medical linkage” basic medical security health collaborative governance by the “basic medical insurance+basic medical services+government medical assistance+social organization medical help” for the poor people, made the system realize the sustainable development of incentive compatibility. The ten years of reform and policy practice shows that to precisely determine the service population by the Health and Family planning Commission and Civil Affairs Bureau, the policy coordination to pay the family doctors contract service fee by health insurance and Finance Bureau, the medical resources integration support by community family doctor studio, Community health construction and sharing constitute the developing direction of family doctor service model in China.

Family doctor system; Four medical linkage; Government collaboration; Medical insurance

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(71403171)；2017年上海市政府決策咨詢重點(diǎn)項(xiàng)目(2017-A-053-A)、海南省社科青年項(xiàng)目(HNSK(ZC)17-11)階段性成果。

賀小林，男(1985年—)，副教授，主要研究方向?yàn)樯鐣?huì)管理與社會(huì)政策。E-mail:10110730013@fudan.edu.cn

徐蕾。E-mail：ziziqu@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.10.003