ST段抬高型心肌梗死患者藥物治療分析與監護

周孟能，董麗梅，羅宏麗

（1.樂山市人民醫院藥劑科，四川 樂山 614000；2.西南醫科大學附屬醫院藥學部，四川 瀘州 646000）

ST段抬高型心肌梗死患者藥物治療分析與監護

周孟能1，董麗梅2，羅宏麗2

（1.樂山市人民醫院藥劑科，四川 樂山 614000；2.西南醫科大學附屬醫院藥學部，四川 瀘州 646000）

目的 探討臨床藥師在心肌梗死患者藥物治療方案的制定與用藥監護中的工作要點。方法 臨床藥師通過發揮其在藥物治療學方面的作用，參與1例急性ST段抬高型心肌梗死患者的診療過程，結合患者病情，與醫師一起制定合理的個體化治療方案，并進行藥學監護與用藥教育。結果 該患者治療后胸痛明顯好轉，出院后病情穩定。結論 在心肌梗死患者藥物治療過程中，臨床藥師能夠開展有特色的藥學服務工作，提高藥物治療效果和患者依從性、減少藥物不良反應發生率，促進臨床合理用藥。

ST段抬高；心梗；藥物治療；合理用藥；藥學監護

急性ST段抬高性心肌梗死是急性冠脈綜合征的一種，多發生在冠狀動脈粥樣硬化狹窄基礎上，由于某些誘因導致冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血栓，阻塞冠狀動脈管腔，導致心肌缺血壞死[1]。在目前有效冠脈介入術（PCI）的基礎上，藥物治療也是非常重要的。現分析1例臨床藥師參與的ST段抬高性心肌梗死患者的治療方案，并進行藥學監護和教育，切實發揮臨床藥師的作用，促進臨床合理用藥。

1 病例簡介

患者，女，71歲，因“胸痛、胸悶1天，加重5小時”入院。入院前1天患者不明原因出現胸痛、胸悶，持續1～2小時，休息后癥狀緩解，患者未予重視。入院前5小時，患者活動后胸痛、胸悶加重，位于心前區，呈持續性壓榨樣疼痛，即到當地醫院就診，心電圖示：V1～V5導聯ST段抬高，遂急診轉入上級醫院就診。患者發病以來神志清、精神差，飲食正常，大小便正常，否認高血壓、糖尿病等病史。體格檢查：體溫：36.1 ℃，脈搏：93次/分，呼吸：20次/分，血壓：132/80 mmHg，心率：93次/分。體質量50 kg，身高155 cm（BMI 20.8 kg/m2）。心界不大，心律齊，無雜音。胸腹、肝脾、腎臟查體未見異常，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示竇性心律，V1～V5導聯ST段抬高；肌鈣蛋白＞10 000 ng/L，CK-MB＞300 ng/mL，BNP 425 pg/mL；膽固醇4.96 mmol/L，低密度脂蛋白3.28 mmol/L；肌酸激酶3 459 IU/L；血鉀3.45 mmol/L。入院診斷：冠心病急性ST段抬高性心肌梗死。

2 主要治療方案

患者因胸悶胸痛入院，心電圖示V1～V5導聯ST段抬高，心肌酶學示肌鈣蛋白＞10 000 ng/L，入院后行冠脈造影及支架置入術，術中造影示：左冠狀動脈主干可見20%狹窄，前降支中段可見90%狹窄，第一對角支開口可見85%狹窄，回旋支未見明顯狹窄；右側冠狀動脈未見明顯狹窄。然后在狹窄處左冠狀動脈前降支置入支架一枚。患者診斷急性ST段抬高性心肌梗死明確，入院后即行急診PCI術。主要的藥物治療方案見表1。

表1 主要藥物治療方案Table 1 The main drug treatment project

患者PCI術后血壓波動在82/53～96/66 mmHg之間，給予抗栓、抗心肌缺血、調脂、保胃、補鉀等藥物治療后，胸悶胸痛好轉，肌鈣蛋白明顯降低，血壓106/64 mmHg，于第10天好轉出院，出院診斷：冠心病 急性前壁ST段抬高性心肌梗死，院外繼續雙聯抗血小板、瑞舒伐他汀調脂、美托洛爾和曲美他嗪抗心肌缺血治療，1個月后復查。

3 治療方案分析

3.1 抗栓 心肌梗死最重要的藥物治療就是抗栓治療，包括抗血小板和抗凝。

對于抗血小板治療，冠狀動脈內斑塊破裂誘發局部血栓形成，是導致ST段抬高性心肌梗死的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，抗血小板治療已成為急性ST段抬高心肌梗死的常規治療。2013年美國心臟病學會《ST段抬高心肌梗死處置指南》建議直接PCI前，應該給予162～325 mg負荷劑量阿司匹林，PCI術后81～325 mg/d長期維持。對于氯吡格雷，指南推薦直接PCI前給予600 mg負荷劑量，并以75 mg/d維持1年[2]。關于氯吡格雷的負荷劑量，2013年美國心臟病學會指南與我國2015年指南均推薦PCI術前600 mg負荷劑量。而氯吡格雷是前體藥物，必須經過P450酶代謝為活性代謝產物才能發揮抗血小板作用，不同個體對于氯吡格雷具有不同的反應性，藥師建議對患者進行CYP2C19基因突變檢測后根據患者情況個體化給藥，但由于醫院暫未開展此基因檢測，而且費用較高，考慮到患者瘦小，擔心出血風險，藥師建議用300 mg負荷劑量。此患者術前給予負荷劑量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，術后雙聯抗血小板阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d維持，1年后根據病情可考慮停用氯吡格雷。

對于抗凝治療，凝血酶是使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白最終形成血栓的關鍵環節，因此抑制凝血酶至關重要。指南建議ST段抬高性心肌梗死患者PCI術前給予肝素70～100單位/kg，達到治療活化凝血時間，而術后并未推薦繼續使用肝素。術前給予此患者5 000 U肝素，考慮到患者年齡大，前降支閉塞，血栓負荷重，故術后加用了依諾肝素，5天后患者病情穩定，予以停用。

3.2 抗心肌缺血 因患者PCI術后血壓偏低，暫不能耐受血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI），此患者住院期間抗心肌缺血的藥物治療包括硝酸鹽和β受體阻滯劑，待患者病情穩定血壓升高后可加用ACEI。

指南指出盡管硝酸鹽可改善心肌缺血的癥狀和體征，但不會減輕外膜冠狀動脈閉塞造成的心肌損傷，除非是血管痙攣起主要作用的情況。在ST段抬高心肌梗死患者恢復期，常規口服硝酸鹽沒有作用。僅在胸痛時用于改善癥狀。此患者血壓低，而且長期連續應用硝酸酯容易產生耐藥[3]，故此患者在入院第1天靜脈用硝酸異山梨酯，之后僅在胸痛時舌下含化硝酸甘油。β受體阻滯劑通過降低交感神經張力、減慢心率，減弱心肌收縮力，以減少心肌耗氧量和改善缺血缺氧供需失衡，減少復發性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。指南建議ST段抬高性心肌梗死患者沒有心衰跡象，低輸出狀態證據，增加心源性休克的風險，或其他使用口服β受體阻滯劑的禁忌證，應該在第一個24 h內開始口服β受體阻滯劑，并且應在住院期間和出院后繼續使用，如有初步禁忌證，應再次評估確定以后是否適合。此患者入院第1天BNP較高，小便量較少，有心衰跡象，所以入院后24 h內未開始β受體阻滯劑，經過第2天、第3天觀察，患者出入量正常，無水鈉潴留，無心累、氣緊，沒有明顯心衰，而且患者心率一直較快，90多次/分，可以給予β受體阻滯劑，但是患者PCI術后血壓偏低，藥師建議使用對血壓影響比較小的選擇性β1受體阻滯劑。因患者血壓較低，故從小劑量開始，給予患者1/4片琥珀酸美托洛爾緩釋片。用藥后患者心率顯著降低，從90多次/分降至70多次/分，血壓基本穩定。

3.3 調酯 高膽固醇血癥是冠心病最重要的危險因素之一，而在調脂藥物中，他汀類藥物具有最充分的臨床研究證據，是唯一被臨床研究證實可以顯著改善患者預后的調脂藥物，是冠心病一級預防與二級預防的基石。除調脂外，他汀類藥物還具有穩定斑塊、抗炎、改善內皮功能、抑制血小板聚集的多效性。2013年美國心臟病學會指南建議所有無禁忌證的ST段抬高性心肌梗死患者均應盡早啟動高強度他汀治療。流行病學研究與現有臨床試驗顯示，由于遺傳學背景的差異，我國人群對于大劑量、高強度他汀治療的耐受性和安全性較差，發生肝毒性、肌肉毒性的風險明顯高于歐美國家患者，并且中等強度他汀治療可使大多數患者LDL-C達標，因此不推薦我國患者常規選擇大劑量高強度他汀治療[4]。“他汀類藥物6%原則”顯示他汀類藥物劑量增加1倍，能降低LDL-C的效果只有6%，但價格和不良反應均增加。此患者高齡，入院后肌酸激酶明顯升高，而他汀類藥物對肌酸激酶有一定影響，故患者更不應該使用強化他汀治療，藥師認為可給予患者瑞舒伐他汀鈣片10 mg/d。用藥后，患者膽固醇和低密度脂蛋白均有所降低，現LDL-C為2.01 mmol/L，患者未合并糖尿病、高血壓，LDL-C已達標，瑞舒伐他汀仍應長期堅持。

3.4 保護胃黏膜 患者PCI術后應用雙聯抗血小板藥物，但抗血小板藥物是一柄“雙刃劍”，阿司匹林通過抑制環氧化酶（COX），一方面能抑制血小板活化和血栓形成，另一方面可損傷消化道黏膜，而氯吡格雷可阻礙已受損消化道黏膜的愈合，且聯合用藥時損傷更為嚴重。2012年《抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識》強調了使用質子泵抑制劑（PPI）預防消化道損傷的重要性，PPI能明顯降低服用阿司匹林和氯吡格雷患者所致消化道損傷的發生率。PPI是預防抗血小板藥物相關消化道損傷的首選藥物，優于米索前列醇等黏膜保護劑和H2受體拮抗劑[5]。患者心肌梗死急性期，使用雙聯抗血小板藥物，年齡＞65歲，存在消化道出血危險因素，應給予PPI預防消化道損傷。

目前應用雙聯抗血小板藥物的患者使用何種PPI也存在很大爭議。藥師查閱相關資料得知氯吡格雷通過細胞色素P450（CYP）同工酶CYP 3A4和2C19等代謝，PPI也主要通過CYP2C19和CYP3A4同工酶在肝臟代謝，PPI和氯吡格雷合用時一方面可能會因共同競爭CYP450同工酶的相同結合位點而發生藥物相互作用另一方面會通過抑制CYP450酶削弱氯吡格雷的抗血小板作用[6]。目前并無一致證據表明存在某一特定PPI可減弱氯吡格雷的抗血小板效果，有研究表明奧美拉唑與之有密切關系。藥師認為基于當前證據，不推薦奧美拉唑和氯吡格雷聯用，可選用相互作用較小的雷貝拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等，故此患者選用泮托拉唑和埃索美拉唑。

3.5 補鉀 一些研究表明，血清K+水平低于3.5 mmol/L，是急性心肌梗死患者發生惡性室性心律失常的重要危險因素,而急性心肌梗死早期易發生低血鉀，有專家建議急性心肌梗死患者血清鉀水平應該維持在4.0～5.0 mmol/L[7]。此患者入院時血鉀偏低，給予氯化鉀口服溶液10 mL，tid補鉀，補鉀后血鉀3.87 mmol/L，第7天達到4.3 mmol/L。藥師認為患者病情好轉后能夠正常進食，未使用利尿劑，出院后可不再補鉀。

4 藥學監護

療效監護：綜合治療后，患者胸痛明顯好轉；心電圖V1～V5導聯ST段回落，肌鈣蛋白從＞10 000 ng/L降至三百多，膽固醇和低密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白已降至2.01 mmol/L，血壓、心率、血鉀正常，出入量負平衡，病情穩定。

可能發生不良反應監護：患者使用阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板，肝素抗凝，出血風險增加，可能出現胃腸出血、瘀斑、牙齦出血等以及肝素誘導的血小板減少癥。患者住院期間血小板計數正常，大便隱血陰性，未見出血征象。患者服用瑞舒伐他汀后未見肝臟損害，肝酶及肌酶均恢復正常。使用美托洛爾和硝酸酯后，未見低血壓及頭痛等不良反應。患者住院期間未見不良反應發生，出院后仍需繼續監測。

5 用藥教育

告知患者出院后長期、規律、按醫囑服藥，不要自己隨意改變用藥方案。阿司匹林宜在飯前用適量水送服，以減輕胃腸道反應。氯吡格雷在常規服藥時間的12 h內漏服，應立即補服1次，如果超過12 h漏服，就無需補服。瑞舒伐他汀鈣片在睡前服用調脂效果更好。琥珀酸美托洛爾緩釋片1/4片吞服，不要咀嚼或咬碎。同時要注意低鹽低脂飲食，密切監測血壓、心率及可能的出血情況，定期門診隨訪。

6 總結

本病例中，臨床藥師全程參與該患者的診斷、治療，在治療時協助臨床醫師進行藥物選擇、劑量調整。關于氯吡格雷負荷劑量的問題，如果有條件，可以進行CYP2C19基因檢測以個體化給藥，此患者無條件進行基因檢測，則需結合患者具體情況，患者瘦小，擔心出血風險，可給予300 mg負荷劑量；β受體阻滯劑的選擇上，非選擇性β受體阻滯劑針對性低，此患者PCI術后血壓偏低，非選擇性β受體阻滯劑可能會使血壓進一步降低導致低血壓，故此患者應選用選擇性作用于心臟的β1受體阻滯劑，在降心率的同時對血壓影響較小；在硝酸酯藥物的應用上，硝酸酯連續應用容易產生耐藥，且不能改善患者預后，不宜長期使用；對于保胃PPI的選擇，藥師建議選用與氯吡格雷無明顯相互作用的泮托拉唑、埃索美拉唑、雷貝拉唑等，以免發生藥物相互作用。除此以外，在整個治療過程中，臨床藥師通過對患者進行藥學監護、用藥教育，提高了患者的用藥依從性，減少藥物不良反應的發生率。在“以患者為中心”的新型醫療模式中，臨床藥師應發揮其在藥物治療學方面的作用，結合患者病情，同醫師一起制定合理的個體化治療方案，促進臨床合理用藥。

[1] 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2015,43(5):380-389.

[2] O’Gara PT,Kushner FC,Ascheim DD,et al.2013 ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofST-Elevation Myocardial Infarction:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation,2013,127(4):e362-e425.

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[4] 中國國家膽固醇教育計劃專家組.《2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議》十大要點[J].中國循環雜志,2014,29(6):410-411.

[5] 抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識(2012更新版)[J].中華內科雜志,2013,52(3):264-268.

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[7] 金珺,周瑞祥.急性心肌梗死患者早期低鉀血癥的相關因素分析與強化補鉀治療的臨床效果觀察[J].中國藥物經濟學,2013(1):91-92.

Medication analysis and care for patients of the ST-elevation myocardial infarction

Zhou Meng-neng1,Dong Li-mei2,Luo Hong-li2
(1.Department of Pharmacy,the People's Hospital of Leshan,Leshan,Sichuan,614000,China;2.Department of Pharmacy,the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou,Sichuan,646000,China)

Objective To explore the clinical pharmacists work points in drug therapy and pharmaceutical care for patients with myocardial infarction.Methods Clinical pharmacists involved in the diagnosis and treatment process of a case of ST-elevation myocardial infarction by play a role of drug therapy,combining with the patients,to establish reasonable individualized treatment plan with physicians,and medication care and education.Results The chest pain of patient improved obviously after treatment and in stable condition after discharge.Conclusion In the process of drug treatment in patients with myocardial infarction,clinical pharmacists can carry out the characteristic pharmaceutical care,to improve drug therapy and compliance of patient,reduce adverse drug reactions,to promote drug using rationally.

ST-Elevation;Myocardial infarction;Drug therapy;Drug using rationally;Pharmaceutical care

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.33.003

羅宏麗，E-mail：lyfylhl@163.com