腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎的療效及對免疫功能術后并發癥的影響

章密密， 劉先武， 胡興明， 王 建

(江蘇省徐州市礦務集團總醫院外科， 江蘇 徐州 221006)

腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎的療效及對免疫功能術后并發癥的影響

章密密， 劉先武， 胡興明， 王 建

(江蘇省徐州市礦務集團總醫院外科， 江蘇 徐州221006)

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)治療急性結石性膽囊炎療效及對免疫功能、術后并發癥的影響。方法選取本院2015年3月至2017年2月期間收治的急性結石性膽囊炎患者88例為研究對象，采用隨機法隨機分為兩組。觀察組42例行LC術，對照組46例行開腹膽囊切除術(open cholecystectomy,OC)。比較兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間、術后血清C反應蛋白(CRP)和皮質醇水平變化、術后CD3、CD4、CD8和CD4/CD8水平、NK細胞數變化以及術后并發癥情況。結果觀察組手術時間(72.36±12.62)min長于對照組(P<0.05)，術中出血量(173.63±22.65)mL少于對照組(P<0.05),術后排氣時間和住院時間分別為(21.74±7.96)h和(6.35±2.01)d，短于對照組(P<0.05)；觀察組術后血清CRP和皮質醇水平分別為(4.36±0.25)mg/dl和(257.83±10.74)ng/mL，低于對照組(P<0.05)；觀察組術后CD3、CD4、CD8、CD4/CD8以及NK細胞數分別為(64.39±5.37)%、(35.74±3.81)%、(23.65±3.17)%、(1.51±0.08)和(16.46±2.85)%，均高于對照組(P<0.05)；觀察組術后并發癥總發病率為4.76%，低于對照組并發癥總發病率19.57%(P<0.05)。結論LC治療急性結石性膽囊炎療效顯著，可有效減輕患者術后應激反應以及免疫功能抑制，降低并發癥發病率。

腹腔鏡膽囊切除術； 開腹膽囊切除術； 急性結石性膽囊炎； 免疫功能； 并發癥

急性結石性膽囊炎是常見的肝膽外科疾病，是膽囊管被結石阻塞，導致膽汁在膽囊內滯留，致病菌入侵后引起的急癥。女性為多發群體，臨床癥狀主要表現為上腹疼痛、發熱、惡心、嘔吐[1]。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是較為成熟的外科微創手術之一，手術具有創傷小、對患者傷害輕、術后恢復快、安全性高等優點，因此被醫師和患者普遍認可和接受[2]。本研究旨在探討LC和傳統開腹膽囊切除術(open cholecystectomy,OC)治療急性結石性膽囊炎療效以及對患者術后免疫功能和并發癥影響，現在報道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料:選取本院2015年3月至2017年2月期間收治的急性結石性膽囊炎患者88例為研究對象，采用隨機法隨機分為兩組。觀察組行LC術，共42例，其中男18例，女24例，平均年齡(56.38±8.39)歲，平均病程(24.48±11.27)h，平均BMI為(24.87±0.54)kg/m2，單發性結石23例，多發性結石19例。對照組行OC術，共46例，其中男19例，女27例，平均年齡(57.34±8.61)歲，平均病程(24.16±11.03)h，平均BMI為(24.64±0.51)kg/m2，單發性結石24例，多發性結石22例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準同意。納入標準:①符合急性結石性膽囊炎診斷標準[3];②發病后48h內入院接受治療;③具有膽囊切除術手術指征;④患者均知情同意，并自愿簽署病人知情同意書。排除標準：①慢性膽囊炎急性發作者;②合并有惡性腫瘤者;③伴有嚴重肝、腎、心功能不全者;④患有精神系統疾病者。

1.2治療方法:觀察組：患者均行LC術。術前常規禁飲禁食，全身麻醉，氣管插管，并監護生命體征。患者取頭高腳低體位，于臍下緣做一切口，長度約為10mm，建立氣腹，維持CO2氣腹壓力10～13mmHg。置入腹腔鏡鏡頭，然后于肝圓韌帶右側和腋前線交匯肋弓處下緣處穿刺，置入腹腔鏡器械，在腹腔鏡下探查腹腔，包括肝臟情況、膽囊情況以及周圍組織粘連情況，明確膽囊動脈和膽囊管后，將其夾閉并切斷，采用電灼法徹底止血，然后采用無菌手套取出切下的膽囊。腹腔反復沖洗，仔細檢查后，于膽囊窩處常規置管引流，并關閉切口。對照組：患者均行OC術。術前常規禁飲禁食，全身麻醉，氣管插管，并監護生命體征。于右側肋緣下緣做一切口，長度10～12cm，將器官、組織分離，明確膽總管、膽囊三角、膽囊管等解剖結構位置關系后，結扎并切斷膽囊動脈和膽囊管，然后切除膽囊(逆行或順行方法)。徹底止血后，反復沖洗腹腔并仔細檢查，于膽囊窩處常規置管引流，并關閉切口。

1.3觀察指標:①觀察并記錄兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間。②于術前和術后1d，采集患者靜脈血2～3mL，低溫離心取上清，采用免疫比濁法檢測血清C反應蛋白(CRP)水平，采用間接競爭法檢測血清皮質醇水平，試劑盒均購自上海江萊生物有限公司。③于術前和術后1d，采用CytoFLEX流式細胞儀(美國貝克曼公司)檢測血清CD3、CD4、CD8和CD4/CD8水平、NK細胞數。④觀察并記錄兩組術后并發癥情況。

2 結 果

觀察組手術時間長于對照組(P<0.05)，術中出血量少于對照組(P<0.05)，術后排氣時間以及住院時間短于對照組(P<0.05)，差異均有統計學意義，見表1；兩組術前各應激指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后，血清CRP和皮質醇水平均升高(P<0.05)，觀察組升高幅度小于對照組(P<0.05)，差異有統計學意義，見表2；兩組術前各免疫功能指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后，觀察組CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平以及NK細胞數高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3；觀察組術后總并發癥發病率低于對照組(P<0.05)，見表4。

表1 兩組手術相關指標和住院時間比較

表2 兩組術后應激指標變化比較

注：與同組術前比較，1)P<0.05；與對照組比較，2)P<0.05

表3 兩組手術前后免疫功能指標變化比較

注：與同組術前比較，1)P<0.05；與對照組比較，2)P<0.05

表4 兩組術后并發癥發生情況比較

3 討 論

OC術曾是急性結石性膽囊炎患者臨床治療的標準術式，具有視野寬闊、解剖關系清晰、療效確切等優點，但同時存在對機體損傷大、術后疼痛感強、康復慢等缺點[4]。隨著醫療水平的發展和醫師技術的提高，LC術已逐漸在急性結石性膽囊炎治療中展開，并獲良好效果。有研究指出，LC術與OC術治療急性結石性膽囊炎療效相當，而且安全性高[5,6]。

本研究比較了LC術和OC術治療急性結石性膽囊炎療效，結果顯示，觀察組在術中出血量、術后排氣時間以及住院時間等方面均優于對照組，但手術時間長于對照組，提示LC術相對于OC術，可有效減少術中出血量，促進胃功能恢復，縮短患者住院時間，由于LC術視野相對狹窄，操作難度相對較大，所以手術時間相對延長，與吳袁生[7]等研究結果一致，患者恢復較快與手術切口較小，術中對組織損傷較輕等因素有關。手術創傷會使機體代謝功能、神經內分泌功能發生一定變化，引起術后應激反應[8]。CRP是在IL-6誘導下由肝細胞合成的急性時相反應蛋白，其在機體受到創傷或感染時迅速升高，是反映創傷程度和應激反應強度的靈敏指標[9]。皮質醇是由腎上腺釋放的應激激素，當機體受到急性創傷時，皮質醇激素則大合成并釋放，使血液中檢測水平顯著升高，是臨床常用應激反應指標[10]。本研究結果顯示，兩組術前血清CRP和皮質醇水平差異無統計學意義，術后均升高，但觀察組術后血清CRP和皮質醇水平低于對照組，提示LC術可抑制術后CRP和皮質醇水平升高，患者應激反應較輕。

手術創傷不僅會引起機體應激反應，還會不同程度抑制機體免疫功能，主要表現為免疫功能因子水平降低。CD3、CD4、CD8均為T淋巴細胞亞群因子，在正常生理情況下，起到免疫維持作用。NK細胞可直接殺傷腫瘤細胞、抗病原體感染、調節免疫功能，且對正常細胞無損傷，是機體重要免疫細胞之一。本研究通過細胞流式儀檢測了血清中T淋巴細胞亞群變化以及NK細胞數，結果顯示，兩組術前CD3、CD4、CD8、CD4/CD8以及NK細胞數差異無統計學意義，術后均有所降低，但觀察組降低幅度小于對照組，提示術后兩組患者免疫功能均受到抑制，LC術相對于OC術，可有效減輕免疫抑制反應，增強機體抵抗力，減少術后病菌入侵。觀察組術后膽漏1例、胃腸道反應1例，總并發癥發病率為4.76%，對照組切口感染4例、膽漏3例、胃腸道反應2例，總并發癥發病率為19.57%，差異有統計學意義，提示LC術可降低患者術后并發癥發病率。

綜上所述，對于急性結石性膽囊炎患者，采用LC術治療不僅創傷小、患者恢復快，而且可有效改善患者術后血清CRP、皮質醇水平和免疫功能細胞水平，減輕術后應激反應以及免疫抑制，減少術后并發癥，相對于OC術，具有較明顯優勢。

[1] 翟榮幸,汪宏.腹腔鏡與開腹膽囊切除術對急性結石性膽囊炎患者胃腸功能的影響[J].中國現代普通外科進展,2015,18(7):566～568.

[2] 沈旦,郭慶渠,吳育連.腹腔鏡膽囊切除術對急性結石性膽囊炎患者炎癥因子及血清淀粉酶水平的影響[J].肝膽胰外科雜志,2016,28(3):232～234.

[3] 武來興.肝膽胰外科疾病診斷標準[M].科學技術文獻出版社,2009.

[4] 唐鋼.腹腔鏡與開腹膽囊切除術治療膽囊結石對患者免疫功能及血清炎癥因子的影響[J].河北醫學,2017,23(2):221～224.

[5] 由豐濤.腹腔鏡膽囊切除治療急性結石性膽囊炎臨床分析[J].中國醫療器械信息,2015(1Z):11.

[6] 凌杰,葛海燕.腹腔鏡膽囊切除術與傳統開腹術治療急性結石嵌頓性膽囊炎的臨床療效比較[J].醫學臨床研究,2014,31(9):1693～1695.

[7] 吳袁生,侯亞峰,何宗全,等.腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎臨床效果分析[J].河北醫學,2011,17(12):1611～1613.

[8] 劉大龍.腹腔鏡手術對膽囊結石合并急性膽囊炎患者機體應激及免疫功能的影響[D].蘭州大學,2016.

[9] 王剛,葉明,虎瑋兵,等.降鈣素原、C反應蛋白檢測在急性膽囊炎中的價值評價[J].國際檢驗醫學雜志,2014(3):353～354.

[10] 李承鋼.膽結石膽囊切除術式選擇對患者免疫及應激反應的影響[J].海南醫學院學報,2016,22(21):2538～2540.

EffectsofLaparoscopicCholecystectomyonEfficacyofAcuteCalculousCholecystitisandImmuneFunctionandPostoperativeComplications

ZHANGMimi,LIUXianwu,HUXingming,etal

(TheGeneralHospitalofXuzhouMiningGroup,JiangsuXuzhou221006,China)

Objective: To explore the effects of laparoscopic cholecystectomy (LC) on the efficacy of acute calculouscholecystitis and immune function and postoperative complications.Methods88 cases of patients with acute calculous cholecystitis treated in our hospital from March 2015 to February 2017 were selected for the study and divided into two groups: the observation group (n=42, treated with LC surgery) and the control group(n=46, treated with open cholecystectomy/OC) according to the random number table method. The operative time, intraoperative blood loss, postoperative exhaust time, hospital stays, the changes of postoperative serum C-reactive protein (CRP)levels and cortisol levels, postoperative levels of CD3, CD4, CD8 and CD4/CD8, NK cells changes and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsThe operative time was (72.36±12.62) min in the observation group, which was significantly longer than that of the control group (P<0.05). The intraoperative blood loss amount was (173.63±22.65) ml in the observation group, which was significantly less than that in the control group (P<0.05). The postoperative exhaust time and hospital stays were (21.74±7.96) h and (6.35±2.01) d, which were significantly shorter than those of the control group (P<0.05). The levels of serum CRP and cortisol were (4.36±0.25) mg/dl and (257.83±10.74) ng/ml respectively in the observation group, which were significantly lower than those in the control group (P<0.05). The percentage of CD3, CD4, CD8, CD4/CD8 and NK cells were (64.39±5.37)%, (35.74±3.81)%, (23.65±3.17)%, (1.51±0.08) and (16.46±2.85) %in the observation group, which were significantly higher than those in the control group (P<0.05). The total incidence rate of postoperative complications was 4.76% in the observation group, which was significantly lower than that in the control group with19.57% (P<0.05).ConclusionsLC can have a significant effect, and can effectively reduce the patient's postoperative stress response and immune function inhibition, and reduce the incidence rate of complications in the treatment of acute calculous cholecystitis.

Laparoscopic cholecystectomy; Open cholecystectomy; Acute calculous cholecystitis; Immune function; Complications

1006-6233(2017)11-1810-04

江蘇省衛生科技攻關項目，(編號：10563)

王 建

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.11.014