圍手術期應用rhEPO對髖關節(jié)置換患者血小板參數(shù)血紅蛋白水平和康復進程的影響

康 凱， 屈小鵬

(延安大學附屬醫(yī)院骨科脊柱外科, 陜西 延安 716000)

圍手術期應用rhEPO對髖關節(jié)置換患者血小板參數(shù)血紅蛋白水平和康復進程的影響

康 凱， 屈小鵬

(延安大學附屬醫(yī)院骨科脊柱外科, 陜西 延安716000)

目的探討圍手術期應用重組人紅細胞生成素(rhEPO)對髖關節(jié)置換患者血小板參數(shù)、血紅蛋白水平和康復進程的影響。方法選取2015年4月至2017年3月我院初次行全髖關節(jié)置換術患者60例為研究對象，隨機分為觀察組、對照組各30例，觀察組在圍術期皮下注射rhEPO，對照組給予等量0.8%氯化鈉注射液，記錄兩組康復進程指標，測定兩組手術前后紅細胞比容(HCT)、血小板計數(shù)(PLT)、血紅蛋白(Hb)、C反應蛋白(CRP)、部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)，并比較其術后并發(fā)癥發(fā)生率。結果觀察組術中輸血量、術后輸血量較對照組少(P<0.05)，術后拆線時間、負重鍛煉時間短于對照組(P<0.05)，兩組術后24h引流量對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組術后24h HCT(37.24±1.09)%、Hb(119.23±1.77)g/L高于對照組，觀察組血PLT(142.10±1.89)109/L、CRP(15.29±1.33)mg/L低于對照組(P<0.05)；觀察組術后24h APTT(28.43±1.35)s、PT(11.10±1.45)s較對照組縮短，而其FIB(3.21±1.31)g/L平高于對照組(P<0.05)；兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率3.33%、10.00%比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論圍手術期應用rhEPO可改善髖關節(jié)置換術患者PLT、Hb水平及凝血功能，同時縮短康復進程，值得在臨床推廣應用。

圍手術期； rhEPO； 髖關節(jié)置換術； 血小板； 血紅蛋白

髖關節(jié)置換術作為骨科最成功手術方式之一，能有效緩解患者疼痛、矯正畸形并恢復和改善其關節(jié)運動功能，使患者獲得無痛且功能正常的關節(jié)，雖然骨科生物材料的引進及手術條件日趨完善使患者術后感染等并發(fā)癥發(fā)生率減少，但隨手術數(shù)量增加，術后神經(jīng)麻痹、骨溶解、深靜脈血栓等并發(fā)癥仍備受關注[1]。骨科關節(jié)置換術出血較多，尤其是雙側髖關節(jié)置換、膝關節(jié)置換及翻修術，術后貧血、血栓等問題一直困擾著骨科醫(yī)生及患者，其中下肢深靜脈血栓可在血液高凝、血流減慢或瘀滯、靜脈管壁損傷后發(fā)生，患者血HCT、Hb減少，PLT聚集率增加，并出現(xiàn)凝血功能障礙[2,3]。重組人紅細胞生成素(rhEPO)為一種安全、有效的術前血液動員藥物，可直接作用于骨髓，刺激骨髓造血功能，促進紅系祖細胞朝原紅細胞分化，促進幼紅細胞增殖并向Hb轉化，提高血液中紅細胞、Hb含量及含氧量，促進紅細胞代謝[4]。本文選取2015年4月至2017年3月我院初次行全髖關節(jié)置換術患者60例為研究對象，分析rhEPO對其PLT參數(shù)、Hb及康復進程的影響，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2015年4月至2017年3月我院初次行全髖關節(jié)置換術患者60例為研究對象，納入標準：①年齡在60歲以上，且擇期接受單側全髖關節(jié)置換術；②病因主要為股骨頭壞死伴骨關節(jié)炎、髖關節(jié)炎、頸骨骨折等，且臨床資料完整，意識清晰、能正常交流，可配合參與本研究；③知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并心、肝、腎功能障礙或嚴重貧血、臟器出血患者；②術前1周有促凝、抗凝藥物使用史或存在凝血功能異常者；③合并骨盆骨折、嚴重內(nèi)科疾病或多關節(jié)手術者；④既往有深靜脈血栓形成、腦栓塞、腦梗、心梗病史者。采用簡單隨機法分為觀察組、對照組各30例，觀察組中男17例，女13例；年齡55～76歲，平均(65.10±1.32)歲；病程3～10年，平均(6.45±0.13)年；疾病類型：股骨頭壞死伴骨關節(jié)炎12例、髖關節(jié)炎10例，頸骨骨折8例，對照組中男16例，女14例；年齡56～74歲，平均(65.15±1.30)歲；病程3～11年，平均(6.44±0.16)年；疾病類型：股骨頭壞死伴骨關節(jié)炎13例、髖關節(jié)炎10例，頸骨骨折7例，兩組在性別、年齡、疾病類型等一般資料方面對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:均在術前進行并存疾病、營養(yǎng)狀況及雙下肢深靜脈血栓篩查，評估其心功能、肺功能、肝腎功能、凝血功能。觀察組在圍術期(術前7d)給予rhEPO注射液(商品名：益普利，國藥準字S20043056，生產(chǎn)單位：上海科華生物藥業(yè)有限公司，規(guī)格：3000IU/支)，給藥劑量250U·kg-1·次-1，1次/d，術前1d停藥，對照組給予氨甲環(huán)酸(3.0g/次，術后7d開始持續(xù)應用至術前1d)，并補充足夠鐵劑保證造血所需原料，不給予rhEPO處理，其余處理措施兩組均相同。手術方法：如患者無呼吸困難或氣道插管困難則在腰硬聯(lián)合麻醉下手術，手術均由同一名主刀醫(yī)生完成，采用膝前正中切口，髕旁內(nèi)側入路，全程使用止血帶，壓力設定為收縮壓+100mmHg，切口應用彈力繃帶加壓包扎后松開止血帶，手術時間在30～60min，并采用美國施樂輝公司提供的骨水泥固定后叉韌帶替代型假體，如陶瓷對陶瓷、高交聯(lián)聚乙烯對金屬非骨水泥生物型假體，術中適當控壓，精確止血，并放置1根引流管，在術后24h拔除，術后常規(guī)預防感染、止痛，術后12h均口服利伐沙班10mg抗凝至術后5周。

1.3觀察指標:①記錄兩組術中輸血量、術后輸血量、術后24h引流量、術后拆線時間、負重鍛煉時間等康復進程指標；②兩組血HCT、PLT、Hb、CRP水平比較：取患者術前1d及術后24h空腹靜脈血4mL，采用北京三品科創(chuàng)產(chǎn)SPX-40自動纖維測定儀測定HCT、PLT、Hb，應用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清CRP水平；③兩組凝血功能變化分析：采用Sysmex CA-7000全自動凝血分析儀測定兩組術前1d及術后24h APTT、PT、FIB，評價凝血功能，正常值分別為25～37s、11～14s、2～4g/L；④比較兩組術后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括感染、深靜脈血栓、過敏、發(fā)熱等。

2 結 果

2.1兩組康復進程指標比較:觀察組術中輸血量、術后輸血量低于對照組(P<0.05)，觀察組術后拆線時間、負重鍛煉時間與對照組比較較短(P<0.05)，兩組術后24h引流量對比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組康復進程指標比較

2.2兩組手術前后血HCT、PLT、Hb、CRP水平比較:術前兩組血HCT、PLT、Hb、CRP水平對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后兩組血HCT、PLT、Hb、CRP水平均較同組術前下降，但觀察組術后血HCT、Hb高于對照組，PLT、CRP水平較對照組低，差異對比均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后血HCT、PLT、Hb、CRP水平比較

組別Hb(g/L)術前 術后CRP(mg/L)術前 術后觀察組130.23±1.75119.23±1.77*30.19±0.1315.29±1.33*對照組130.20±1.81115.43±1.89*30.15±0.1520.67±1.58*t0.0658.0381.10414.268P0.948<0.0010.274<0.001

注：與同組術前比較，*P<0.05

2.3兩組手術前后凝血功能指標比較:兩組手術前APTT、PT、FIB對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后兩組APTT、PT較同組術前明顯縮短，F(xiàn)IB均高于同組術前，且觀察組術后APTT、PT較對照組縮短，而FIB水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后凝血功能指標比較

注：與同組術前比較，*P<0.05

2.4兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較:觀察組術后3個月內(nèi)感染、深靜脈血栓、過敏、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

髖關節(jié)置換術為目前臨床骨科常見術式，通過應用人工關節(jié)取代失去功能的人髖關節(jié)，繼而獲得確切治療效果，可治療患者伴有功能障礙和持續(xù)疼痛的關節(jié)損傷，緩解疼痛、矯正下肢畸形，促進膝關節(jié)功能恢復，因此該術已成為多種髖關節(jié)中晚期疾病的首選方法，用于其他非手術無法治療的疾病，但患者因術前損傷，大量失血后會使Hb等營養(yǎng)因子下降，紅細胞含量及HCT減少，手術帶來的創(chuàng)傷及術中缺血也會引發(fā)凝血機制，血小板活性增強，術中及術后均需要進行輸血，此外行髖關節(jié)置換術患者年齡一般較大，機體功能下降，血管彈性降低，多合并有高血壓、糖尿病等慢性疾病，術后更容易誘發(fā)深靜脈血栓等并發(fā)癥[5,6]。研究顯示在擇期手術患者中，圍術期患者術前長期等待過程中貧血癥狀會呈進行性加重，髖部骨折患者在創(chuàng)傷打擊下引起全身應激反應，增加心腦及其他組織、器官血氧需求，同時髖關節(jié)置換術后患者需制動或臥床休息，因缺乏運動導致靜脈血液循環(huán)減慢，為血栓形成提供了條件，且患者圍術期體液丟失或凝血功能激活導致術后機體處于血液高凝狀態(tài)，此外手術操作、麻醉因素均可能損傷血管內(nèi)皮細胞，體內(nèi)產(chǎn)生大量自由基，造成紅細胞結構及功能損害，并導致患者啟動修復機制，促進血小板聚集，引發(fā)血栓，而CRP為急性相急反應蛋白之一，在手術、感染、創(chuàng)傷刺激因素作用下一會明顯升高，因此在髖關節(jié)圍術期應及時糾正貧血癥狀，改善患者凝血功能及CRP等指標水平[7～9]。促紅細胞生成素為腎臟合成并分泌的一種激素樣物質(zhì)，由165個氨基殘基組成，可促進晚期紅系祖細胞增殖、分化及幼紅細胞成熟，加速網(wǎng)織紅細胞釋放及提高紅細胞膜抗氧化酶活性，因此在髖關節(jié)置換術患者圍術期補充EPO有重要意義，rhEPO為重組人EPO，可刺激前期紅系定向干細胞增殖，使其向原紅細胞分化并刺激幼稚紅細胞增殖，繼而增加血液中紅細胞數(shù)量，提高血液含氧量，繼而維持及促進紅細胞代謝，常用于增加貧血患者紅細胞數(shù)量，糾正貧血、改善凝血功能，因此是手術患者術前進行紅細胞動員的安全有效藥物[10,11]。

在康復進程方面，寇紅偉等[12]在分析重組人促紅細胞生成素對腰椎退變性側彎術后快速康復的影響時發(fā)現(xiàn)，A組(術前7d起每隔1d給予EPO 10000IU)術中輸血量、術后輸血量均較B組(術前不給于EPO治療)少，且A組術中負重鍛煉所需時間較B組短，本研究結果顯示觀察組在術前1周內(nèi)給于rhEPO治療后，其術中輸血量、術后輸血量均少于對照組，觀察組術后拆線時間、負重鍛煉時間與對照組比較明顯縮短，兩組術后拆線時間對比差異無統(tǒng)計學意義，因而在髖關節(jié)置換術患者圍術期給予rhEPO治療，可明顯減少其術中及術后輸血量，縮短康復進程，促進患者盡早拆線，參加正常活動，有利于關節(jié)功能恢復。在HCT、Hb、PLT及凝血功能改善方面，王善超等[13]在分析促紅細胞生成素對髖膝關節(jié)置換手術出血的影響時發(fā)現(xiàn)，試驗組、對照組術后3d、7d Hb均顯著下降，且試驗組術后14dHb基本恢復至術前水平，而對照組的Hb水平仍顯著低于同組術前水平，張靜萍等[14]分析了重組人促紅細胞生成素聯(lián)合氨甲環(huán)酸在高齡股骨頸骨折全髖關節(jié)置換術圍術期血液管理中應用價值，結果顯示治療組術后紅細胞數(shù)、Hb、HCT均低于同組術前1d，但觀察組術后1、3、5d紅細胞數(shù)、Hb、HCT均較對照組高，本研究結果顯示術后24h兩組血HCT、PLT、Hb、CRP水平均低于同組術前1d，但觀察組術后血HCT、Hb水平高于對照組，而PLT、CRP低于對照組，這與上述研究結果相似，因此對于髖關節(jié)置換術患者，圍術期及術后其血HCT、PLT、Hb水平可能因手術創(chuàng)傷、失血過多等因素而呈下降趨勢，但采用rhEPO治療，可明顯減輕血HCT、PLT、Hb的下降幅度，考慮是因為rhEPO可刺激前期紅系定向干細胞增殖，并促進幼稚紅細胞增殖，增加血液中紅細胞數(shù)量，提高血液含氧量，繼而維持及促進紅細胞代謝，提高HCT、PLT、Hb水平，同時減少CRP釋放。此外本研究也顯示觀察組治療后APTT、PT較對照組明顯縮短，而FIB低于對照組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義，因而髖關節(jié)置換術患者圍術期給予rhEPO治療，可明顯改善患者凝血功能，同時術后無明顯并發(fā)癥，值得在臨床推廣應用。

綜上所述，圍術期應用rhEPO治療髖關節(jié)置換術患者可明顯改善其血HCT、PLT、Hb、CRP水平及凝血功能，同時促進康復進程，無明顯并發(fā)癥，值得在臨床推廣應用。

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1006-6233(2017)11-1858-04

陜西省衛(wèi)生廳科研基金項目，(編號：2013JM4328)

屈小鵬

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.11.028