早期腸內營養對腦卒中伴吞咽困難患者的影響

張燕 陳振

(1.寧夏人民醫院 綜合科 寧夏 銀川 750001；2.寧夏醫科大學總醫院心腦血管病醫院 骨科 寧夏 銀川 750001)

早期腸內營養對腦卒中伴吞咽困難患者的影響

張燕1陳振2

(1.寧夏人民醫院 綜合科 寧夏 銀川 750001；2.寧夏醫科大學總醫院心腦血管病醫院 骨科 寧夏 銀川 750001)

目的探討早期腸內營養(EEN)對腦卒中伴吞咽困難患者營養狀況及并發癥的影響。方法將60例腦卒中伴吞咽困難患者根據營養支持方式分為EN組和PN組，各30例。兩組患者均于入院后48 h內開始營養支持治療。PN組患者經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)行早期腸外營養(EPN)支持；EN組行EEN支持。觀察兩組患者的營養指標及并發癥發生情況。結果營養支持后7、14 d，兩組血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、三頭肌皮皺厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC)水平均高于支持前，差異均有統計學意義(P<0.05)；營養支持后14 d，EN組TP、ALB、TSF、AMC水平高于PN組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組血紅蛋白(HGB)在支持前后及各時間段均無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)。營養支持期間EN組肺部感染發生率低于PN組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論早期EN和PN均可有效改善腦卒中伴吞咽困難患者的營養狀況，但EN比PN的效果更好。

腦卒中；吞咽困難；早期腸內營養；應用效果

腦卒中是造成人類死亡和致殘的重要因素，具有“高發病率、高致殘率、高死亡率”的特點，嚴重威脅人類健康。急性腦卒中患者吞咽困難的發生率為22%～65%，易致患者營養不良和誤吸[1]。因此，合理的營養支持對腦卒中患者的治療非常重要。與腸外營養(PN)相比，腸內營養(EN)具有營養全面、價格低廉、方便、使用安全、并發癥少等特點。由于營養物質經門靜脈途徑進入肝，能夠促進腸黏膜修復和腸蠕動恢復，具有PN無法比擬的優越性[2]。為此，本研究采取EN和PN兩種常見的營養支持方法，探討其對腦卒中伴吞咽困難患者的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2015年寧夏人民醫院收治的腦卒中伴吞咽困難患者60例為研究對象，根據營養支持方式分為EN組和PN組，各30例。EN組男18例，女12例，年齡30～80歲，平均(62.88±11.74)歲，其中出血性卒中11例，缺血性卒中19例；PN組男16例，女14例，年齡35～78歲，平均(63.56±10.32)歲，其中出血性卒中9例，缺血性卒中21例。兩組患者性別、年齡、疾病譜構成比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選和排除標準入選標準：①入院24 h經頭顱CT或MRI確診者；②意識障礙或洼田飲水試驗[3]≥3級者，即評定為吞咽困難者。患者端坐，飲溫水30 ml，若順利將水咽下為Ⅰ級；分2次咽下不嗆咳為Ⅱ級；能1次咽下但有嗆咳為Ⅲ級，分2次以上咽下有嗆咳為Ⅳ級，不能全部咽下為Ⅴ級。排除標準：①急腹癥、胃腸張力下降、急性胰腺炎、胃腸道功能衰竭、嚴重消化吸收不良、腸梗阻、消化道出血者；②嚴重肝腎功能不全者。

1.3營養支持的方法兩組患者均于入院后48 h內在常規治療基礎上給予營養支持。觀察組：經鼻胃管給予104.6 kJ/(kg·d)[25 kcal/(kg·d)]非蛋白等熱卡的營養支持，營養液采用百普力腸內營養混懸液(SP)，靜脈用藥僅采用生理鹽水，另外根據每日所需靜脈補充維生素、微量元素、電解質，連續營養支持14 d。對照組：經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central evenous catheterization, PICC)全量靜脈供給104.6 kJ/(kg·d)[25 kcal/(kg·d)]非蛋白等熱卡的營養支持。配置方法：糖∶脂=5∶5，熱∶氮=150 kcal∶1 g，另外根據每日所需靜脈補充維生素、微量元素、電解質，連續營養支持14 d。

1.4觀察指標①營養指標：兩組患者均于營養支持前和營養支持后7、14 d測定血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HGB)、三頭肌皮皺厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC)。②觀察兩組患者惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、肺部感染的發生率。

1.5統計學方法采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析處理，統計學方法采用χ2及t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1營養指標變化情況營養支持后7、14 d，兩組血清TP、ALB、TSF、AMC水平均高于支持前，差異均有統計學意義(P<0.05)；營養支持后14 d，EN組血清TP、ALB、TSF、AMC水平高于PN組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組HGB在支持前、后及各時間段均無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組營養支持治療前后營養指標的比較

注：與支持前比較，aP<0.05；與EN組支持后14 d比較，bP<0.05。

2.2并發癥發生情況營養支持期間EN組肺部感染發生率低于PN組，差異有統計學意義(P<0.05)，腹脹、腹瀉發生率高于PN組，惡心嘔吐發生率低于PN組，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

腦卒中患者急性期容易出現營養障礙，其原因主要有以下幾方面：①因意識和吞咽功能障礙而造成進食困難，是發生營養不良的重要原因。據報道，腦卒中后患者吞咽障礙發生率高達37%～78%，營養不良發生率為48%[4]。石向群等[5]研究發現急性腦卒中患者吞咽困難的發生率高達64%，是腦卒中后營養狀況惡化的獨立危險因素。②腦卒中患者由于創傷或應激反應等因素，機體代謝旺盛，能量過渡消耗，尤其是蛋白質的過渡消耗使機體處于負氮平衡狀態。③腦卒中后機體組織出現不同程度的缺血、缺氧使腸道屏障功能受到破壞，影響營養物質的消化吸收。④腦卒中好發于老年人，由于老年人器官功能減退，特別是消化功能衰退，使營養消化吸收受到影響，發病前就已存在營養不良風險，卒中后患者營養狀況進一步惡化。⑤心理因素也是引起患者食欲減退和進食減少的一個因素，腦卒中后抑郁和交流障礙導致自主攝食能力下降[6]。本研究收集了60例腦卒中患者的臨床資料，其中6例意識障礙，其余54例洼田飲水試驗≥3級，均存在嚴重的吞咽功能障礙。

表2 兩組營養支持期間并發癥發生情況比較[n(%)]

PN和EN是腦卒中患者常見的兩種營養方式。傳統觀點認為腦卒中早期出現吞咽困難和胃腸功能障礙，易導致食物反流和誤吸，主張早期PN。但腸黏膜細胞有個特點，它需要與食糜直接接觸，方能增殖、修復，這是PN所不能及的。因此，20世紀90年代臨床已經開始重視EN的早期應用，也進一步認識到機體在應激狀態下分解代謝旺盛，PN的支持不僅不能提供所需的能量，反而會導致糖和蛋白質的代謝紊亂，出現高血糖、腎前高氮血癥，以及肝功能障礙等[7]。EN治療不僅能給胃腸道提供營養素，而且還能改善腸道黏膜血供，促進上皮細胞修復，維持黏膜屏障功能的完整性，避免長期使用PN引起腸黏膜萎縮、菌群失調、黏膜屏障損傷、黏膜通過性增加、細菌和毒素移位。因此，國內外均推薦早期腸內營養[8]。黎介壽[7]也認為“當腸道有功能，且能安全使用時首選EN”。蔣朱明等[9]認為EN具有以下特點：①刺激內臟神經對消化道的支配和消化道激素的分泌，為機體提供多種營養物質；②保護胃腸道的正常菌群和免疫系統，維持腸黏膜屏障，維持腸道正常結構和生理功能，符合消化道生理；③有利于內臟蛋白質合成和代謝調節，對循環干擾較少；④預防肝內膽汁淤積，降低肝功能損害，操作方便，便于管理，同時費用也低。本研究對60例腦卒中患者分別給予EN和PN 營養支持，研究結果顯示給予腦卒中患者早期EN和PN營養支持能夠促進患者營養狀況的改善，但EN比PN的效果更好。

腦卒中后機體組織均出現不同程度的缺血、缺氧使腸道屏障功能受到破壞，常會發生胃內容物反流或因顱內壓增高發生嘔吐而導致誤吸，引起肺部感染[10]。Bozzetti等[11]研究結果顯示，EN能降低并發癥發生率、縮短并發癥發生時間，感染和非感染并發癥危險性分別降低40.8%和26.6%。本研究EN組肺部感染發生率低于PN組(P<0.05)。

早期腸內營養能夠改善機體的高代謝狀態，減輕負氮平衡，對維持與改善機體器官、細胞代謝、調節免疫功能、參與機體生理機能及組織器官修復至關重要。因此，早期合理的營養支持對腦卒中患者非常重要，不僅可以改善疾病預后，還可以提高腦卒中患者的生活質量。所以，提倡早期EN支持，EN也是腦卒中患者的首選營養支持途徑。

[1] 陳一升,趙琛元,王永盛.早期腸內營養對急性腦卒中伴吞咽困難病人營養狀態的影響[J].腸外與腸內營養,2013,20(4):216-218.

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[3] 王軍,吳志峰.腸內營養乳劑在高齡吞咽困難病人營養支持中的應用[J].腸外與腸內營養,2013,20(2):83-86.

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[5] 石向群,汪泳,楊金升,等.急性腦卒中后營養狀況惡化的影響因素分析[J].中國老年學雜志,2003,23(7):464-465.

[6] 田鋒,韓杰.營養不良與腦卒中[J].腸外與腸內營養,2010,17(3):182-185.

[7] 黎介壽.首選腸內營養的合理性[J].腸外與腸內營養,2013,20(6):321-322.

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Effectofearlyenteralnutritiononpatientswithdysphagiaafterstroke

Zhang Yan1，Chen Zhen2

(1.GeneralDepartment，NingxiaPeople’sHospital，Ningxia750001，China；2.DepartmentofOsteology，CardiovascularandCerebrovascularDiseaseHospitalofGeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversity，Ningxia750001，China)

ObjectiveTo investigate the effects of early enteral nutrition (EEN) on the nutritional status and complications of patients with dysphagia after stroke.MethodsSixty cases of stroke with dysphagia of patients according to the nutritional support were divided into EN group and PN group with 30 cases in each group, two groups of patients were started on nutrition support treatment in. PN group patients with peripherally inserted central venous catheter in 48 h after admission (peripherally inserted central evenous catheterization, PICC) for early parenteral nutrition (EPN) support, EN group

early enteral nutrition (EEN) support. Two groups were observed in patients with nutritional index and complications.ResultsThe subject of nutritional support after 7 and 14 d, serum total protein (TP), serum albumin (ALB), triceps skinfold thickness (TSF), arm muscle circumference (AMC) levels of two groups were higher than before nutritional support after support. TP, ALB, TSF, AMC levels were significantly higher of EN group than that of PN group, the difference was statistically significant after 14 d(P<0.05). The two group of HGB in support before and after each period of time did not change significantly, the difference was not statistically significant (P>0.05). The incidence of pulmonary infection was significantly lower during nutritional support of EN group than that of PN group, the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionThe stroke patients with early EN and PN can effectively improve the nutritional status of patients, but the effect is better than PN.

stroke；dysphagia；early enteral nutrition；application effect

張燕，E-mail：z.hang039@163.com。

R 743.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.21.009

2017-03-23)