胃癌根治術患者圍術期營養狀況與手術并發癥的相關性

馬俊文

(寧夏醫科大學總醫院，寧夏 銀川 750001)

胃癌根治術患者圍術期營養狀況與手術并發癥的相關性

馬俊文

(寧夏醫科大學總醫院，寧夏 銀川 750001)

目的探討胃癌根治術患者圍術期營養狀況與手術并發癥的相關性。方法行胃癌根治術患者220例，進行營養評估后分為4個研究組進行比較分析；圍術期內對手術前營養情況、術后48 h內營養情況與手術并發癥相關性進行研究，建立合理邏輯分析模型，對比血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、血紅蛋白(HGB)、淋巴細胞計數(TLC)與手術并發癥的關聯性。結果手術后48 h PA與手術并發癥無相關性，通過列聯卡方檢測后建立多因素分析模型顯示ALB、TLC與手術并發癥呈現相關性。結論胃癌患者圍術期階段，營養情況與手術并發癥之間具有相關性，通過檢測TLC、ALB指標對胃癌根治術患者營養支持治療具有重要的促進作用，同時能夠對患者預后產生促進作用。

圍術期營養；胃癌根治術

在我國行手術治療的大部分胃癌患者處在進展階段，同時兼并長時間慢性消化道現象，患者身體營養攝入嚴重不足，消化、吸收均會受到一定程度的影響。加之胃癌對患者機體消耗，通常會使患者在不同程度上產生營養不良而降低預后。患者生理功能和機體免疫下降，術后腸道屏蔽功能、消化道黏膜萎縮、代謝紊亂及消化道蠕動緩慢等各方面癥狀會引發各種類型并發癥。本研究旨在探討胃癌根治術患者圍術期內營養狀況與術后并發癥的相關性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2012年8月至2015年9月寧夏醫科大學總醫院收治行胃癌根治術患者220例，均以D2式根治術完成手術(根據患者意愿選擇腹腔鏡或開腹手術)。男160例，女60例，年齡26～79〔平均(63.4±7.1)〕歲；Ⅰ期25例，Ⅱ期48例，Ⅲ期90例，Ⅳ期57例；腹腔鏡胃癌根治術85例，開腹胃癌根治術135例；腫瘤具體位置在胃底賁門41例，胃竇部109例，胃體部70例；遠端胃癌根治術110例，近端胃癌根治術79例，全胃切除術23例，聯合臟器切除術8例。術后并發癥78例(主要包含腹腔感染及腹腔積液、切口吻合瘺、淋巴瘺、吻合口出血、切口感染、切口愈合不良、胃癱、積液及腹腔出血)。根據患者營養情況進行分組，重度營養不良46例，輕度營養不良49例，中度營養不良65例，營養正常60例。

1.2方法

1.2.1營養評估 根據綜合性營養評估對患者營養情況進行問卷式調查，由患者本人和家屬共同完成，以近期內體重變化、飲食攝入、進食相關癥狀、活動與功能5項進行營養評估，各項評分相加總和評定營養狀況。醫師由統一的標準進行詢問，包含對患者疾病年齡評分、代謝應激評分、體格檢查評分等，最終將兩部分評分綜合相加進行分組研究。手術前48 h內對患者營養情況進行評估，主要為體重改變(目前體重與6個月前體重)，進食情況是否較好(不好、好、正常、非常好)，變化如何(增減情況)，進食類型變化，攝食變化時間(以2 w為變化時間維度，患者是否存在變化，輕度不理想的食物攝入或不能進食持續饑餓狀態)；功能情況，是否進行日常功能鍛煉(沒有，與日常相比減少或與日常相比明顯減少，有所增加)；最終進行評價：無變化，力量與精力變化較輕，相應的力量、精力存在各種程度衰退，生活中活動頻率降低，但患者正處于不斷好轉的態勢；輕度到中度減弱，目前臥床。體格檢查分為皮下脂肪檢查：眼瞼狀況、肱二頭肌、肱三頭肌情況；肌肉消耗標準：顳部、鎖骨、肩、肩胛骨、骨間肌、膝關節(屈曲程度)、股四頭肌、腓腸肌等；是否存在水腫、腹腔積液。皮下脂肪標準：不存在全身或大多數脂肪下降；存在輕度至中度的全身或大多數部位下降，部分呈現中度至重度下降的情況；患者有大多數或全身中度到重度下降的現象。肌肉消耗標準：大部分位置肌肉不存在顯著消耗的現象；多數部位發生中度至重度消耗；大多數部位存在嚴重肌肉消耗情況。水腫標準：正常或輕微；輕度或重度水腫；重度水腫。腹水情況：正常或輕微水腫；輕度或中度水腫；重度水腫。最后將患者綜合情況進行評級：營養情況良好，患者大部分評分顯著改善；輕中度營養不良；重度營養不良，患者存在明顯疾病癥狀。

1.2.2圍術期實驗室檢查 主要包括淋巴細胞計數(TLC)、血紅蛋白(HGB)、血清前白蛋白(PA)及血清白蛋白(ALB)，系統評價患者圍術期內的營養情況，分別針對正常、輕度降低、中度降低、重度降低相關指標實施評價。

1.2.3排除標準 術前接受過抗腫瘤治療、輔助化療或放射性治療；已經發展到胃癌晚期；合并糖尿病、甲狀腺功能亢進或減退、腎上腺皮質功能亢進或減退、其他代謝性疾病患者；非D2式胃癌根治術患者；年齡gt;80歲。

1.3統計學方法 應用SPSS32.0軟件進行χ2檢驗、Logistic分析。

2 結 果

2.1并發癥與營養情況 13例因吻合口出血、吻合口瘺和腹腔出血等因素死亡。手術后均對并發癥患者進行針對性治療，包括腹腔、胸腔穿刺引流、輸血、抗生素治療、補充白蛋白、止血治療、小劑量糖皮質激素治療及促進胃蠕動治療；針對重癥患者，給予二次手術止血處理方案。本組患者中營養不良發生率為72.7%，營養情況與手術并發癥存在顯著相關性，其中正常組且發生并發癥3例，輕度營養不良并發癥患者5例；中度營養不良并發癥患者11例，重度營養不良并發癥患者32例(P=0.000，χ2=23.920 1)。

2.2血液營養與并發癥 術前血紅蛋白(HGB)正常31例，并發癥5例，輕度降低43例，并發癥9例，中度降低25例，并發癥8例，重度降低11例，并發癥4例；術后正常組降低19例，并發癥3例；輕度組降低33例，并發癥7例；中度組降低34例，并發癥5例；重度組降低9例，并發癥3例。根據多聯χ2驗證，手術前HGB水平與手術并發癥具有相關χ2=7.628 9，P=0.031 8；手術后48 h，HGB水平與手術并發癥不具相關性χ2=5.002 1，P=0.075 3。手術前正常組血清ALB降低11例，并發癥0例，輕度降低31例，并發癥11例，中度降低27例，并發癥13例，重度降低19例，并發癥9例；列聯χ2驗證χ2=8.001 7，P=0.029 2；手術后48 h，正常組降級1例，并發癥0，輕度組降低19例，并發癥8例，中度組降低28例，并發癥8例，重度組降低13例，并發癥5例，列聯卡方驗證χ2=6.035 9，P=0.030 2；表明血清ALB與手術并發癥之間存在顯著相關性。

手術前正常組PA降低7例，并發癥0例，輕度組降低35例，并發癥7例，中度組降低33例，并發癥8例，重度組降低18例，并發癥4例，組間經列聯χ2驗證，χ2=7.908 1，P=0.025 7；手術后48 h，正常組降低0例，并發癥0例，輕度組降低21例，并發癥5例，中度組降低28例，并發癥5例，重度組降低11例，并發癥2例，經列聯卡方驗證，χ2=3.024 1，P=0.092 1，表明血清PA手術前水平與并發癥存在相關性，手術后48 h血清PA與手術并發癥之間不存在顯著相關性。

手術前正常組TLC降低44例，并發癥11例，輕度組降低39例，并發癥7例，中度組降低22例，并發癥8例，重度組降低4例，并發癥4例；經列聯χ2檢測，χ2=12.321 9，P=0.000；手術后48 h，正常組降低28例，并發癥5例，輕度組降低28例，并發癥6例，中度組降低19例，并發癥4例，重度組降低11例，并發癥7例，經列聯χ2驗證。χ2=8.692 7，P=0.025 9，圍手術周期內TLC，具有明顯相關性。

2.3相關性邏輯分析 根據本組研究中四項指標與手術并發癥單一比較發現，除術后血清PA與手術并發癥不存在明顯相關性外，其他數據分析均與手術并發癥具有關聯。因此，研究組將各項平均值估算與手術并發癥相關聯進行分析后發現，TLC與血清ALB和手術并發癥間存在顯著相關性，經多因素Logistic分析后TLC與血清ALBOR值分別為4.287和3.924，具有逆向相關性。見表1。

表1 血液營養與手術并發癥相關性logistic分析

3 討 論

近年來對胃癌手術并發癥與營養情況相關研究均發現患者手術前伴有營養不良情況，因機體營養缺乏患者耐受性存在明顯降低的現象。倘若胃癌患者在手術階段存在營養不良的現象，會使得并發癥發生率顯著增高。綜合多項研究發現，我國胃癌患者手術前營養不良比率達到75%左右，部分較發達城市營養不良平均65%，三級或以下縣級最高可達80%，并發癥發生率為35.2%。通過手術以后對胃部(或聯合臟器)切除后，患者胃腸功能恢復尚需時間，但該階段所需營養角度，在無法及時補充和吸收的情況下，機體營養不良情況也會隨之加重。因為患者身體攝入量降低，吸收、消化功能均有所衰退，胃癌也會造成一定程度的營養消耗，其同時也與患者術前腸道準備時期進行的灌腸、禁食水等存在聯系。患者在術后因為能力補充不足、身體應激狀態以及手術創傷等相關因素，使得患者非常容易產生營養不良的現象。患者營養不良情況會使得患者身體生理功能遭受不良影響，使得免疫系統有所下降，從而導致患者本身對手術、創傷等應激狀態的耐受性降低。除此之外，其還會引發患者消化道蠕動水平降低，黏膜逐漸萎縮，產生機體能力反映紊亂的現象，感染等多種并發癥。大量的相關研究與實踐證實，患者在住院階段產生蛋白質熱量缺失性營養不良現象較為普遍，本組研究發現血清ALB、TLC與手術后并發癥顯著相關。在患者身體產生營養不良現象的時候，骨骼肌內部的蛋白質合成作用衰減，相應的分解作用則不斷加強，導致蛋白質相應的儲備明顯降低，葡萄糖代謝進程中無氧分解作用不斷增強，使得患者血液當中的甘油含量與游離脂肪酸含量持續增長。通過肌肉分解生成的蛋白成分當中，當中一部分被合成后，導致蛋白質更新率以進一步增長，其余則會被胃癌腫瘤所消耗。倘若患者存在機體營養不良，蛋白質整體更新率往往超出肺腫瘤患者30%左右，這也是患者發生嚴重貧血與低蛋白血癥的重要因素。

作為血液當中的關鍵成分，血清ALB是人體營養狀況方面的關鍵指標。如果血清ALB出現降低情況，會引發凝血功能異常、自由基能力降低、組織間隙水腫以及血液膠體滲透壓下降等癥狀，導致患者術后并發癥發生率進一步增高。所以，患者血清ALB降低與患者免疫功能、術后并發癥及創傷預后等諸多方面具有顯著相關性，也是圍手術期內對患者機體營養評價的關鍵內容。

作為一種急性期反饋蛋白，血清PA主要是通過肝臟所合成。當患者身體處于肝功能異常、手術創傷以及傳染病癥狀等現象的時候，血清PA會表現為迅速降低的趨勢，其會對組織修復劑免疫功能造成不良影響，使得術后并發癥發生率增高。因為營養不良，再加上胃癌與手術引發的應激反應，使得患者營養攝入不足或者分解代謝加快，淋巴細胞生成有所減少。由于淋巴細胞屬于人體免疫應答功能的關鍵成分，而TLC降低則會引發患者免疫能力降低，對預后造成不良影響。作為血液當中最為關鍵的部分，HGB主要作用在于氧氣運輸。造血調節因子異常癥狀、造血功能異常癥狀、缺乏微量元素、營養攝入不足、溶血以及失血等現象都會引發患者出現貧血現象。當患者處在貧血情況下，其HGB會呈現為明顯下降的情況，使得血氧攜帶能力存在降低的現象，相應的組織會存在缺氧癥狀，導致患者組織修復、愈合能力降低，對預后造成不良影響。另外，本組研究中發現TLC與ALB，與手術并發癥發生存在逆向相關性。

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〔2017-01-17修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

R73

A

1005-9202(2017)22-5618-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.060

馬俊文(1970-)，男，副主任醫師，主要從事胃腸道腫瘤外科治療研究。