老年女性輸卵管卵巢良性腫瘤手術方式的選擇

楊紹艷 唐辰典 唐 帥 宋 亮 潘小玲

(四川大學華西第二醫院婦產科，四川 成都 610041)

老年女性輸卵管卵巢良性腫瘤手術方式的選擇

楊紹艷 唐辰典 唐 帥 宋 亮 潘小玲

(四川大學華西第二醫院婦產科，四川 成都 610041)

目的探討腹腔鏡和開腹手術治療老年女性輸卵管卵巢良性腫瘤的安全性和有效性。方法統計161例年齡≥70歲患有附件良性腫瘤的老年女性，回顧分析其開腹和腹腔鏡手術治療的相關臨床資料。結果與腹腔鏡組比較，開腹組手術持續時間、麻醉時間、拔除尿管時間、肛門排氣時間，住院時間顯著延長，術中失血量明顯增多(均Plt;0.05)，開腹組術后鎮痛藥使用次數、抗生素使用時間延長，傷口非甲級愈合、術后體溫≥38℃的發生率明顯增高(Plt;0.05)；兩組住院費用無統計學差異(Pgt;0.05)；兩組術中收縮壓、舒張壓波動均值、術中收縮壓gt;160 mmHg和lt;90 mmHg、術中心動過速、心動過緩的發生率無統計學差異(Pgt;0.05)。腹腔鏡組無中轉開腹病例，兩組均無嚴重低血壓，心力衰竭、心律失常、心肌梗死、腦血管意外等術中并發癥發生，兩組術后感染等并發癥發生率無統計學差異(Pgt;0.05)。兩組各發生1例術后少尿，使用速尿后緩解。結論輸卵管卵巢良性腫瘤的老年女性，在充分評估一般情況且控制血壓、血糖后，且未患有嚴重心肺疾病可耐受傳統手術者，腹腔鏡手術可以作為一個比較優先的考慮，同時對性質不明的老年婦科腫瘤患者可選擇腹腔鏡做探查手術。

卵巢；輸卵管；良性腫瘤；開腹手術；腹腔鏡手術

目前，腹腔鏡手術因較傳統開腹手術創傷小，恢復快，手術瘢痕小等優勢廣泛應用于臨床各科，在婦產科也得到了廣泛應用〔1～4〕。年齡大于70歲是一個增加術后并發癥、住院死亡率、延長住院時間的獨立危險因素〔2〕，由于腹腔鏡氣腹產生的腹腔壓力和碳酸血癥對臟器的血流動力學產生影響〔5～7〕，而老年人因循環代償能力下降，且常合并循環、呼吸和泌尿系統等方面的疾病〔1，2〕，相對年輕者腹腔鏡對其的影響更為顯著，故高齡曾為腹腔鏡的相對禁忌證〔1，6〕。老年女性發現附件區占位需要積極處理，以明確診斷并防止破裂、扭轉等急腹癥的發生。本研究探討對于患有輸卵管卵巢良性腫瘤的老年女性選取何種治療方式更為安全、有效、經濟。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析161例年齡≥70歲，2007年1月至2014年3月到四川大學華西第二醫院就診的老年女性，術后病理診斷皆為附件良性囊腫，其中有56例為開腹治療，年齡70～89(中位72)歲，11例患有高血壓，4例患有糖尿病，3例患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)；105例為腹腔鏡治療，年齡70～86(中位72)歲，39例患有高血壓，13例患有糖尿病，1例為左額葉腦膜瘤術后，1例安裝臨時起搏器，1例患有COPD。兩組年齡手術方式構成(單側附件切除、雙側附件切除、囊腫剝除、 全子宮切除)、 心功能紐約心臟病協會(NYHA)分級和麻醉風險美國麻醉師協會(ASA)分級，均無統計學差異(P值分別為0.071、0.063、0.132、0.411)。

1.2手術方法 患者術前常規檢查同傳統手術，行心肝腎肺功能檢查，對患者作NYHA分級，ASA分級。有并發疾病者請相關科室會診，評估手術風險，協助圍術期處理。對高血壓、糖尿病患者均控制后再手術，患者均行氣管內插管全身麻醉，術中監測生命體征、 心電圖、 脈搏血氧飽和度等。腹腔鏡組患者取頭低臀高仰臥位，于臍部或臍上穿刺，注入二氧化碳建立人工氣腹，術畢常規放置盆腔引流管，保留尿管。開腹手術，采取下腹正中直切口或恥骨聯合上緣切口，開腹后用鹽水紗布排墊腸管，行附件切除或囊腫剝除。術后切除組織均送病理檢查。

1.3觀察指標 統計所有病例的高血壓、糖尿病、腹部手術史、體重指數(BMI)、腫塊直徑等臨床資料，分析病例的手術持續時間、術中失血量、尿管拔除時間，胃腸道功能恢復時間，術中術后血壓、心率、血氧飽和度變化，術后發熱、傷口不良愈合(乙級丙級愈合)發生率，鎮痛藥給藥次數、抗生素使用時間、住院時間、住院費用及術中術后嚴重低血壓，心力衰竭、心律失常、心肌梗死、腦血管意外，腎功能障礙等并發癥的發生，術后肺部感染、尿道感染、切口感染的發生率等指標。

1.4統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行t、χ2及秩和檢驗。

2 結 果

2.1術中情況比較 腹腔鏡組手術持續時間、麻醉時間、術中失血量均較開腹組明顯減少(Plt;0.05)。而兩組術中收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)波動均值、術中SBPlt;90 mmHg或gt;160 mmHg、術中心動過速/過緩的發生率無統計學差異(均Pgt;0.05)，提示腹腔鏡手術對血壓、心率的影響并不比開腹手術大，見表1。

2.2術后恢復和護理情況比較 腹腔鏡組較開腹組拔除尿管時間、肛門排氣時間、下床活動時間明顯縮短(Plt;0.05)，說明腹腔鏡組術后恢復快，而ICU入住率及在ICU護理時間兩組無統計學差異(Pgt;0.05)，見表2。開腹組比腹腔鏡組使用止痛藥次數增加，抗生素使用時間也明顯增加(Plt;0.05)，表明患者開腹手術較腹腔鏡手術承擔的痛苦大，兩組術后疼痛評分值無統計學差異(Pgt;0.05)，見表2。兩組住院費用無統計學差異(Pgt;0.05)，開腹組較腹腔鏡組住院時間長(Plt;0.05)，見表2。

2.3術后并發癥比較 兩組術后切口均無丙級愈合，而切口乙級愈合，術后體溫≥38℃的發生率開腹組較腹腔鏡組明顯高(Plt;0.05)；術后發生氧飽和度下降，惡心嘔吐腹脹，新發咳嗽咳痰，排尿不暢等并發癥的發生率無統計學差異(Pgt;0.05)，見表3。

表1 兩組術中指標比較

表2 兩組術后恢復及護理情況比較

表3 兩組術后并發癥發生率比較(%)

3 討 論

腹腔鏡因其創傷小、恢復快、住院時間短、切口美觀等優勢廣泛運用于臨床各科室，因隨著年齡的增長，動脈硬化程度增加；神經體液因素調節血管的功能減退；老年人血管活性物質(如兒茶酚胺類等)產生和分泌減少，α、β等腎上腺素能受體的下調，使調節功能減退，導致血液流變學的不穩，從而造成老年人的循環代償能力下降，因而老年人的血流動力學變化不如中青年人穩定，老年人各個系統代償能力較年輕人低，常存在較多的并發癥〔1，6〕，故臨床工作中腹腔鏡在老年患者的運用實施中顧忌較多，老年女性發現附件區占位需要積極處理，并防止破裂，扭轉等急腹癥的發生。

本文結果表明手術持續時間、術中失血量、麻醉時間腹腔鏡手術較開腹手術短，故術中并發癥發生概率相對小，對患者的損傷也小；尿管拔除時間、術后下床活動時間、肛門排氣時間開腹組較腹腔鏡組時間延長，開腹組發生尿路感染等并發癥的危險性相對大，這和其他相關研究結果是一致的〔8～11〕。

本文結果顯示腹腔鏡術后疼痛持續時間短，患者承受的痛苦小，而兩組疼痛評分差異不大，這可能和開腹組術后用鎮痛泵有關，或因疼痛的感覺主觀，個體差異大，存在測量偏倚；開腹組創傷大，術后抗生素使用時間比腹腔鏡組長，從而腹腔鏡組相對不易發生菌群紊亂或二重感染，患者也易接受。

本文顯示住院費用兩組無差異，腹腔鏡雖然器材貴，但開腹手術創傷大，住院時間長兩者權衡之后費用無明顯差異。兩組術后發熱率、切口乙級愈合發生率開腹組比腹腔鏡組多，影響患者術后恢復，可能與開腹手術切口大，手術時間長，機體處于應激狀態時間長等有關。

另外，腹腔鏡術中人工氣腹能明顯對呼吸和循環功能產生影響〔5，7，10，12〕，楊華凌等〔6〕研究表明，老年人因循環代償能力下降，且常合并心血管和呼吸系統疾病，影響更為顯著，本文結果表明兩組術中、術后均無嚴重低血壓，心力衰竭、心律失常、心肌梗死、腦血管意外等并發癥的發生，兩組比較術中心率、血壓的波動，術后血氧飽和度下降的發生率均無差異，這與楊華凌等〔6〕的研究結果不一致。本研究結果表明腹腔鏡手術只要嚴格規范操作，對呼吸循環系統的影響并不比開腹手術嚴重，其心腦血管并發癥的發生率較開腹手術沒有增多。由于本研究統計的病例數相對較小，需要更多的數據支持；開腹組和腹腔鏡組各發生1例術后少尿，使用呋塞米(速尿)后緩解。

研究表明腹腔鏡手術對患者的氧化應激〔13〕、免疫功能〔7，8，14〕的影響均比開腹手術小，由于輸卵管卵巢良性腫瘤可能發生破裂，蒂扭轉等急腹癥，給老年人身體帶來較大打擊，故應積極處理。腹腔鏡手術可作為老年婦女良性腫瘤的優先考慮的治療方法。同時對于B超或體檢發現不明性質的婦科腫瘤，也可選擇腹腔鏡做探查以明確腫瘤性質。

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〔2016-03-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

R73

A

1005-9202(2017)22-5629-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.065

潘小玲(1964-)，女，主任醫師，碩士生導師，博士，主要從事婦科腫瘤研究。

楊紹艷(1988-)，女，碩士，住院醫師，主要從事婦科腫瘤研究。