術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)對腸道手術(shù)預(yù)后的影響

王宏剛 婁建國 王 勇 田 野 喬純忠 劉慶宏

(泰州市人民醫(yī)院普外科，江蘇 泰州 225300)

術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)對腸道手術(shù)預(yù)后的影響

王宏剛 婁建國 王 勇 田 野 喬純忠 劉慶宏

(泰州市人民醫(yī)院普外科，江蘇 泰州 225300)

目的探討腸道疾病患者手術(shù)治療后行早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)的療效。方法接受腸道手術(shù)治療的患者根據(jù)營養(yǎng)支持方案分為全腸內(nèi)營養(yǎng)支持(TEN)組和全腸外營養(yǎng)(TPN)組。比較兩組患者的一般信息、營養(yǎng)狀況、炎癥指標、肝功能改變、胃腸道通氣及排便情況、住院費用和住院時間等指標。結(jié)果術(shù)后第7天時，TEN組患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、白蛋白(Alb)、總蛋白(TP)、前蛋白(PA)水平均顯著高于TPN組(Plt;0.05)；術(shù)后第1天兩組患者的炎性指標均無統(tǒng)計學差異(Pgt;0.05)，TEN組術(shù)后第7天時的C反應(yīng)蛋白(CRP)(P=0.002)和白細胞介素(IL)-6(P=0.007)水平顯著低于TPN組；TPN組術(shù)后第7天時患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)(Plt;0.01)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)(Plt;0.01)水平均高于TEN組；而TPN組患者的排氣、排便時間、住院天數(shù)及住院總費用均顯著高于TEN組(Plt;0.01)。結(jié)論腸道手術(shù)后早期EN能夠改善患者營養(yǎng)指標、降低術(shù)后炎癥水平、保護肝功能，促進胃腸功能恢復，加速患者康復。

腸道手術(shù)；腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外營養(yǎng)

腸道疾病患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率非常高，尤其是在手術(shù)或是伴隨感染等嚴重應(yīng)激狀況下，機體常常處于一種高分解代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)合成遠不如分解，負氮平衡的現(xiàn)象很常見，從而出現(xiàn)低蛋白血癥，引起機體免疫力下降，因而伴發(fā)感染的概率大大升高，嚴重影響預(yù)后。胃腸道功能維持與否與機體的創(chuàng)傷、感染及多器官功能障礙(MODS)等均有著非常密切的聯(lián)系〔1～3〕。近來有學者提出腸道是MODS發(fā)生的應(yīng)激中心和始動器官〔4,5〕。故營養(yǎng)支持已成為腸道疾病患者綜合治療方案中相當重要的環(huán)節(jié)。本研究擬比較腸道疾病患者手術(shù)治療后早期行全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)和腸外營養(yǎng)(TPN)的療效差異。

1 資料與方法

1.1對象 分析2014年1月至2016年12月在泰州市人民醫(yī)院普通外科接受手術(shù)治療的腸道疾病患者的臨床資料。入組標準：年齡≥18周歲；腸道疾病診斷明確并擬行手術(shù)治療的患者；肝腎功能正常；術(shù)前簽署術(shù)后早期行營養(yǎng)支持治療的知情同意書。排除標準：心肺等臟器功能嚴重不全者；糖尿病、嚴重高血壓等嚴重慢性疾病患者；有嚴重精神疾患者；腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移患者。

1.2研究方法 入組患者根據(jù)術(shù)后胃腸道耐受狀況選擇的營養(yǎng)支持方案分為TPN組和TEN組。共納入研究對象127例，其中TPN組60例，TEN組67例。兩組患者性別、BMI、年齡及病情診斷均未見明顯統(tǒng)計學差異(Pgt;0.05)。見表1。

表1 TEN和TPN組一般資料比較

營養(yǎng)支持治療從術(shù)后24 h時開始，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)根據(jù)患者的實際耐受狀況逐漸加量，通過鼻腸管給予，腸外營養(yǎng)(PN)中氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖、電解質(zhì)、維生素、微量元素配合，經(jīng)PICC給予或者中心靜脈導管。營養(yǎng)支持的時間均為7 d。比較兩組患者的一般信息、營養(yǎng)狀況，包括體質(zhì)指數(shù)(BMI)、前白蛋白(PA)、白蛋白(Alb)、總蛋白(TP)等，胃腸道功能恢復(包括排氣和排便時間)、炎癥指標〔包括紅細胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素(IL)-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α〕、肝功能改變〔包括谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和總膽紅素(TBIL)〕、住院時間及費用情況。IL-6和TNF-α水平根據(jù)ELISA法測得。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件計量資料兩組比較采用單獨樣本t檢驗，率的比較使用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后營養(yǎng)指標對比 兩組患者的營養(yǎng)指標在術(shù)前和術(shù)后第1天均無統(tǒng)計學差異(Pgt;0.05)；術(shù)后第7天時，TPN組患者的BMI、Alb、TP、PA水平均顯著低于TEN組(Plt;0.05)。見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)指標對比

與同時間點TEN組比較：1)Plt;0.05；下表同

2.2兩組患者炎癥指標的對比 術(shù)后第1天兩組患者的炎性指標均無明顯的統(tǒng)計學差異(Pgt;0.05)，術(shù)后第7天時TEN組的CRP(t=3.24，P=0.002)和IL-6(t=2.74，P=0.007)水平顯著低于TPN組。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后炎癥指標對比

2.4兩組患者術(shù)后肝功能比較 TEN組和TPN組患者術(shù)后第1、7天的ALT、AST和TBIL水平無明顯統(tǒng)計學差異(Pgt;0.05)；而術(shù)后第7天TEN組的ALT及AST水平明顯低于TPN組(t=4.44，Plt;0.01;t=7.17，Plt;0.01)。見表4。

2.5兩組患者術(shù)后排氣時間、排便時間、住院時間及住院費用比較 TEN組患者的術(shù)后排氣時間、排便時間、住院時間及住院時間明顯低于TPN組(Plt;0.05)。見表5。

表4 兩組患者術(shù)后肝功能對比

表5 兩組排氣排便時間、住院時間及費用的比較

3 討 論

圍術(shù)期營養(yǎng)支持在胃腸道手術(shù)患者術(shù)后恢復中起關(guān)鍵作用，中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會的調(diào)查結(jié)果顯示：普外科手術(shù)患者的營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的發(fā)生率分別為33.9%和11.7%〔6,7〕。營養(yǎng)不良是增加手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵因素之一。目前國內(nèi)外研究表明圍術(shù)期營養(yǎng)治療的主要目標為〔8～10〕：提供合理的營養(yǎng)底物，盡可能將機體組織的分解代謝降低到合理水平，預(yù)防并減輕營養(yǎng)不良；糾正營養(yǎng)物的異常代謝；補充特殊的營養(yǎng)物質(zhì)降低機體的炎癥反應(yīng)，保護腸黏膜屏障，減少細菌易位發(fā)生率并降低內(nèi)毒素的產(chǎn)生，預(yù)防腸源性感染。腸道疾病患者常有消化功能異常，并有術(shù)前禁食、手術(shù)創(chuàng)傷導致的高代謝分解，腸道手術(shù)患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，影響患者預(yù)后〔3,11〕。因而，營養(yǎng)支持在腸道患者恢復過程中其重要作用。早期使用EN能夠直接向腸道提供營養(yǎng)物,除了能夠滿足機體的部分營養(yǎng)需求，更是維持腸黏膜屏障功能正常，對大手術(shù)及嚴重創(chuàng)傷的患者的恢復大有好處〔2,11〕。本研究提示腸道手術(shù)后早期行EN對改善患者的營養(yǎng)狀況顯著優(yōu)于PN，早期EN相較于PN能夠快速減輕手術(shù)創(chuàng)傷對患者的應(yīng)激，降低炎癥反應(yīng)，加快患者康復；且早期EN支持能夠減輕肝功能的損傷。此外，早期EN還可加速患者腸功能的恢復，縮短住院時間并降低住院費用。

1Hackert T,Buchler MW.Decision making in necrotizing pancreatitis〔J〕.Dig Dis,2016;34(5):517-24.

2Perinel J,Mariette C,Dousset B,etal.Early enteral versus total parenteral nutrition in patients undergoing pancreaticoduodenectomy:a randomized multicenter controlled trial(Nutri-DPC)〔J〕.Ann Surg,2016;264(5):731-7.

3Lu JW,Liu C,Du ZQ,etal.Early enteral nutrition vs parenteral nutrition following pancreaticoduodenectomy:Experience from a single center〔J〕.World J Gastroenterol,2016;22(14):3821-8.

4Joosten KF,Kerklaan D,Verbruggen SC.Nutritional support and the role of the stress response in critically ill children〔J〕.Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2016;19(3):226-33.

5Moro K,Koyama Y,Kosugi SI,etal.Low fat-containing elemental formula is effective for postoperative recovery and potentially useful for preventing chyle leak during postoperative early enteral nutrition after esophagectomy〔J〕.Clin Nutr,2016;35(6):1423-8.

6李 寧.與中國臨床營養(yǎng)共同發(fā)展的二十年——紀念《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》雜志創(chuàng)刊20周年〔J〕.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2013;20(5):257-8.

7張 頤,蔣朱明.營養(yǎng)篩查、評定與干預(yù)是成人營養(yǎng)診療的關(guān)鍵步驟:美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ASPEN)2011年臨床指南〔J〕.中華臨床營養(yǎng)雜志,2012;20(5):261-8.

8Marik PE.Is early starvation beneficial for the critically ill patient〔J〕？Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2016;19(2):155-60.

9Rumberger LK,Vittetoe D,Cathey L,etal.Improving qutcomes in elective colorectal surgery:a single-institution retrospective review〔J〕.Am Surg,2016;82(4):325-30.

10Jiang W,Zhang J,Geng Q,etal.Early enteral nutrition in neonates with partial gastrectomy:a multi-center study〔J〕.Asia Pac J Clin Nutr,2016;25(1):46-52.

11van Barneveld KW,Smeets BJ,Heesakkers FF,etal.Beneficial effects of early enteral nutrition after major rectal surgery:a possible role for conditionally essential amino acids?results of a randomized clinical trial〔J〕.Crit Care Med,2016;44(6):e353-61.

〔2017-03-15修回〕

(編輯 李相軍)

Comparisonofeffectofearlyenteralnutritionandparenteralnutritiononprognosisofintestinalsurgery

WANGHong-Gang,LOUJian-Guo,WANGYong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,People'sHospitalofTaizhouCity,Taizhou225300,Jiangsu,China

ObjectiveTo analyze the effect of early total enteral nutrition (TEN) and total parenteral nutrition (TPN)on prognosis of intestinal surgery.MethodsClinical data of patients with intestinal diseases receiving treatment were retrospectively analyzed.ResultsA total of 127 patients were retrospective analyzed. After the 7th day of operation, BMI, Alb, TP, PA of patients in TEN group were significantly higher than those of TPN group(Plt;0.05), after the 1st day of operation, there were no significant difference in markers between the two groups(Pgt;0.05), after the 7th day of operation, CRP (P=0.002)and IL-6 (P=0.007) of patients in TEN group were significantly lower than those of TPN group, ALT and AST of patients in TEN group were significantly higher than those of TPN group(Plt;0.01), while evacuation time, defecation time, length of stay, hospitalization expense of patients in TPN group were significantly higher than those of TEN group(Plt;0.01).ConclusionsTEN could improve the nutritional indicators, reduce inflammation of postoperation, protect liver function, promote gastrointestinal function recovery, accelerate patients recovery.

Intestinal surgery; Enteral nutrition; Parental nutrition

R6

A

1005-9202(2017)22-5640-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.071

國家自然科學基金(81600434)；江蘇省自然科學基金(BK20160572)；江蘇省青年醫(yī)學人才項目(QNRC2016514)

王 勇(1977-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸外科的臨床及理論研究。

王宏剛(1985-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事胃腸外科及臨床營養(yǎng)支持研究。