不同模式鎮痛策略對胃腸腫瘤手術后活動性疼痛的影響

黃亞青, 陶維玲, 王 青, 秦 琳, 毛蓓玨

(江蘇省太倉市第一人民醫院 蘇州大學附屬太倉醫院, 1. 護理部; 2. 普外科, 江蘇 蘇州, 215400)

不同模式鎮痛策略對胃腸腫瘤手術后活動性疼痛的影響

黃亞青1, 陶維玲2, 王 青2, 秦 琳2, 毛蓓玨2

(江蘇省太倉市第一人民醫院 蘇州大學附屬太倉醫院, 1. 護理部; 2. 普外科, 江蘇 蘇州, 215400)

多模式鎮痛; 活動性疼痛; 胃腸手術; 疼痛管理

外科術后疼痛常對患者身體和精神造成很大折磨，隨著疼痛管理研究的深入以及加速康復外科理念與技術的推進，目前術后疼痛管理目標逐漸從“緩解疼痛”向“控制活動性疼痛，促進術后功能活動早期開展”轉變[1-2]。活動性疼痛是指患者在術后進行活動如深呼吸、有效咳嗽、床邊站立、下床活動、功能鍛煉等行為時發生的疼痛[3]。本研究比較了不同模式鎮痛策略對患者術后不同時間點活動性疼痛的影響情況，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年5月—2017年4月于本院胃腸外科住院的73例胃腸腫瘤手術患者作為研究對象，納入標準: 胃腸道腫瘤手術治療患者，術前活動能力正常; 年齡20～85歲，自我表達能力正常; 既往無手術病史; 術后生命體征平穩。剔除標準: 手術時間超過6 h者; 精神障礙患者; 不愿配合完成術后活動性疼痛自評者; 嚴重心肺疾病、長期藥物濫用史者; 對止痛藥過敏者。將2016年5—10月收治的37例患者納入對照組，男21例，女16例; 年齡48～85歲，平均(66.62±6.8)歲; 結腸癌19例、胃癌15例、直腸癌3例; 腹腔鏡手術15例，傳統開腹手術22例; 手術時間1.0～5.5 h, 平均(2.51±0.52) h。將2016年11月—2017年4月收治的36例患者納入干預組，男27例，女9例; 年齡46～81歲，平均(64.69±7.1)歲; 結腸癌12例、胃癌15例、直腸癌9例; 腹腔鏡手術17例，傳統開腹手術19例; 手術時長1.1～4.3 h, 平均(2.56±0.54) h。2組患者在年齡、性別、疾病情況、手術方式、手術時長等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組均在麻醉師、醫生及護士共同參與下落實鎮痛方案，科室所有護士均接受疼痛評估管理培訓，并能復述本研究要求。護士在術前向患者說明NRS及FAS疼痛評定方法，說明評估活動性疼痛的意義。本研究采用中文版FAS評定法，參考成燕、童鶯歌等文獻，信效度檢測良好[5]。⑴ 干預組: 采用多模式鎮痛方案。① 切口局部浸潤: 術中采用長效局部麻醉藥物0.375%～0.500%羅哌卡因切口局部浸潤(每個切口使用3 mL)。② 術后口服用藥: 術后連續5～7 d口服復方對乙酰氨基酚，每8 h服1粒。③ 術后靜脈用藥: 術后連續3 d用氟比洛芬酯(凱紛)50 mg +生理鹽水10 mL靜推, 2次/d, 術后連續2 d用甲潑尼龍琥珀酸鈉針(米樂松)40 mg+生理鹽水100 mL靜滴, 1次/d。④ 活動時鎮痛: 在使用FAS評分時結合術后康復要求，對不同時間點選擇不同活動作為參照物，注意循序漸進，如術后1 d白班以術后有效咳嗽、床上坐起為準，中班以下床站立活動為準，術后2、3 d以下床行走為準。同時，護士根據評分情況采取針對性干預: 患者FAS評分為A，且NRS<4分，不需處理; FAS評分為B，且NRS評分<4分，護士給予心理護理及非藥物疼痛干預措施; FAS評分為C或FAS為B且NRS評分>3分時，護士需及時通知醫生給予干預處理。⑵對照組: 術中留置靜脈鎮痛泵(舒芬太尼100 μg+昂丹司瓊16 mg+地佐辛10 mg/凱紛100 mg), 使用48 h, 當患者術后NRS評分>3分，FAS評分為C時，給予鎮痛泵加注對癥治療。

1.3 評價指標

⑴ 術后活動性疼痛。結合患者術后功能鍛煉需求，分別在術后1 d的白班與中班、術后2 d、術后3 d對患者進行活動性疼痛評估。術后活動性疼痛評估采用FAS評分量表，護士請患者進行某項活動，在旁邊觀察其活動完成情況，根據疼痛對活動影響情況評級。FAS分為3個等級(A、B、C)，A表示患者完成指定活動時不受疼痛限制，能輕松完成; B表示患者需要克服疼痛才能完成指定活動; C表示疼痛嚴重限制功能活動，患者無法完成指定活動[2, 4]。⑵ 康復活動落實情況。結合2種鎮痛方案及胃腸腫瘤術后康復要求，為患者制定術后需完成的康復活動計劃內容。① 術后1 d白班: 深呼吸練習3次，每次15～20下; 有效咳嗽3次，每次5～10下; 床上坐起2次，上下午各1次，時間30～60 min。② 術后1 d中班: 下床床邊活動1～2次，每次30～60 min。③ 術后2天: 下床行走2次，每次30 min。④ 術后3天: 下床行走2～3次，每次1 h。結果判定: ① 落實，指患者術后3 d內均能根據術后康復活動要求，主動或在護士協助下完成。② 未落實，指術后3 d內任何1 d患者不能按康復活動要求完成鍛煉者。

2 結 果

2.1 術后活動性疼痛情況

術后1 d白班、術后1 d中班、術后2 d白班、術后3 d白班，干預組患者術后活動性疼痛情況顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組患者術后活動性疼痛情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.01。

2.2 術后康復活動落實情況

干預組中有35例患者完成術后康復活動要求，對照組僅11例患者完成術后康復活動要求, 2組患者術后1～3 d康復活動落實情況比較，差異有統計學意義(P<0.01)。

3 討 論

本研究干預組采用的多模式鎮痛方案作為加速康復外科常用鎮痛方案，目前已在臨床廣泛應用，羅哌卡因切口局部浸潤能直接抑制手術部位傷害性神經沖動產生和傳導，發揮較好的鎮痛效果[5]; 對乙酰氨基酚口服可抑制前列腺素合成，既產生解熱鎮痛作用，也能減少對胃黏膜的刺激及出血風險[6]; 氟比洛芬酯靜脈注射可抑制前列腺素合成而發揮鎮痛作用; 甲潑尼龍琥珀酸鈉能有效減少術后炎癥反應的發生。使用FAS評定時，結合術后康復要求，在不同時間點選擇不同活動作為參照物，同時對患者進行活動性疼痛和靜息性疼痛評分，針對評定結果，護士采取針對性干預措施。本研究對照組中，有12例20次發生NRS評分>3分, FAS評定等級為C, 實驗組36例患者中僅1例2次發生NRS評分>3分, FAS評定等級為C, 護士均能及時匯報醫生，給予對癥處理，及時緩解了患者的活動性疼痛。

加速康復外科理念指出，只有運動時疼痛減輕，才能保證患者術后軀體功能最大化恢復[6], 忽略對術后活動性疼痛的控制，將造成患者術后因鎮痛不足導致下床活動延遲、腸功能恢復延緩、慢性疼痛等問題[7]。本研究結合2種鎮痛方案及胃腸腫瘤術后康復要求，為患者制定術后需完成的康復活動計劃，護士向患者說明術后康復活動的重要性，并在每日晨間護理時告知當日活動目標，每日評價患者活動落實情況，及時干預并協助完成。

采用NRS和FAS評估表評價患者術后疼痛情況，結合護患2個主體，這種評估模式對于術后功能活動有較高要求的手術更為適用，能更客觀地反映患者疼痛情況，從而更好地對胃腸手術后患者疼痛加以管理，保證術后康復活動的早期開展[8], 值得在臨床疼痛管理中推廣應用。

[1] 李琛, 黃麗華. 術后疼痛管理研究進展[J]. 護理與康復, 2015, 14(4): 330-333.

[2] 成燕, 童鶯歌, 劉敏君, 等. 手術后患者活動性疼痛的護理評估現狀[J]. 中國實用護理雜志, 2015, 31(7): 481-485.

[3] 駱孜, 林海, 徐彩娟. 手術病人術后活動性疼痛評估現狀[J]. 全科護理, 2016, 14(32): 3368-3371.

[4] 美國疼痛協會. 2016年APS/ASRA/ASA指南: 術后疼痛的管理[M]. J Pain, 2016, 17(2): 131-157.

[5] 成燕, 童鶯歌, 劉敏君, 等. 術后活動性疼痛評估對疼痛管理質量的影響[J]. 中華護理雜志, 2015, 50(8): 924-928.

[6] 中華醫學會麻醉學分會. 成人術后疼痛處理專家共識[M]. 北京: 人民衛生出版社. 2014: 294-304.

[7] Kehlet H, Slimk K. The future of fast-track surgery[J]. Br JSurg, 2012, 99(8): 1025-1026.

[8] 趙娟, 郝晶. 關于術后活動性疼痛護理評估對疼痛管理質量的相關影響[J]. 心理醫生, 2016, 22(11): 155-156.

R 473.73

A

1672-2353(2017)22-154-02

10.7619/jcmp.201722063

2017-06-22