“盡信不如無”的患者滿意度

【編者按】

有些醫院為了追求“高患者滿意度”，甚至對醫務人員提出了無理的要求，比如屢見報端的護士“一針見血”制度、“患者永遠不會錯”制度。

然而隨著滿意度調查的逐漸完善，醫療工作者們也逐漸發現，被強調過頭的患者滿意度也會帶來負面影響。

患者滿意度：參考價值如何？

患者滿意度是指人們基于在健康、疾病、生命質量等諸方而的要求而對醫療保健服務產生某種期望，對所經歷的醫療保健服務情況進行的一種評價。

是反映患者對醫療服務的直接體驗和親身體會的晴雨表，是了解醫院的醫療服務質量、醫德醫風等情況的重要指標。

通過展開專項的患者滿意度調查來進行搜集病人的信息反饋，通過這些信息中可以分析了解患者最真實的想法，也可以更有效的針對解決問題。

衛醫管發〔2011〕75號《醫院評審暫行辦法》明確：衛生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果；

《關于加強公立醫療衛生機構績效評價的指導意見》再次明確提出：鼓勵各地采取切實措施，充分發揮專業機構、行業協會等第三方機構在績效評價中的作用，特別是首選委托第三方進行滿意度評價。在績效評價過程中注重吸納社會公眾、患者代表等參與。

國際上患者滿意度評價進展

自1956年美國首次嘗試運用病人滿意度評價護理服務質量以來，病人滿意度已經逐漸成為評價護理質量的一個重要指標。西方學者從營銷學角度于20世紀70年代首先提出用顧客滿意程度作為評價服務質量的標準。自從1985年顧客滿意度的理論由美國學者提出以后，在國外已有近20年的發展歷史，被國外醫療界引入醫療服務質量評價的理論與實踐，逐步形成比較完善的專業化評測組織，開發出一系列有效的測量工具和方法。

現有的國外研制的住院病人滿意度量表一般涉及病人總滿意度、治療、護理、設施、等待時間、檢查服務、登記、食物供應、信息提供和費用等，如英國擁有1000所成員醫院的VHA組織為所屬醫院完善病人滿意度調查方案，并向其成員醫院提供公用數據庫，以便進行橫向及縱向比較。

一篇題為《美國“提升患者滿意度的對照研究”被終止——代價超乎想象》的文章稱，美國一項隨訪十年的多中心對照研究（PISS研究）被提前終止，原因是與常規治療組相比，將患者滿意度與醫生、醫院收入掛鉤組的死亡率升高了238%，發病率也增加了146%，抗菌素應用增加了858%。

患者滿意度不一定是越高越好

追求較高的“患者滿意度”，無論在中國還是國外都很好理解，就是要求醫生要讓病人滿意，對于醫療行業來說，醫療服務滿意度比較容易，但是涉及醫術方面，患者滿意度恐怕就很難作為評價標準來用了。何況對于醫生個體來說，患者滿意度決定著因投訴被罰款；甚至影響著各種評優、先進，影響績效工資。

多年來我國醫院一方面“患者滿意度”極高，達到90%以上或者接近100%，一方面醫患關系緊張，醫患沖突此起彼伏，所謂的“患者滿意度”調查幾乎上都是“自欺欺人”。我們經?？吹揭粋€情況，一方面評價的患者滿意度居高不下，一方面醫患糾紛矛盾惡化。

主要原因，患者滿意度調查，涉及調查問題、調查方法、調查地點、計算方法等問題，造成患者滿意度結果不一致。病人在病房住院調查，滿意度相對較高，出院以后在調查滿意度必然下降。患者對醫療體制的不滿，也會反映在滿意度方面，大醫院人滿為患看病難看病貴，滿意度很難會高。

所以說，過分側重患者滿意度評價負面效應也很明顯，第一，調高了患者的就醫期望閾值，誤導了患者；第二，刺激了醫生對患者的依從，導致看病貴，第三，極大地傷害了醫生自尊。

因此，患者滿意度是個“偽命題”，不是越高越好，特別是在與績效工資、評先選優中慎用，患者滿意度不是評出來的，必須是靠加強管理管出來的，委托第三方對“患者滿意度評價”，如果問卷設計、方法、技巧，以及調查人員不專業等，引發和誤導患者，不但導致人財物的浪費，還可能誘發更多的醫患矛盾和糾紛。所以說，患者滿意度，醫院作為內部管理的有效工具，鑒于采集成本較大、方法不一定科學合理，可以通過反向指標有效投訴率替代，從定性的管理變成定量的管理。

患者滿意度高與醫療質量高是兩碼事

2012年JAMA上發表的一篇文章結果為，根據對51946名患者的調查，患者滿意度越高，急診率越低，但醫療費用總支出增加8.8%，大處方藥支出增加9.1%，并且患者死亡率也更高。

2013年《新英格蘭醫學雜志》也曾經刊發文章《患者感受與醫療結果》：

學者認為患者的反饋是不可信的，因為患者缺乏正規的醫療培訓；患者滿意度的調查措施實際上捕捉到了一些‘幸福，而這些很容易受到無關因素的影響；患者的反饋體現了醫患溝通等人際關懷經驗，這代表著另外一個獨特的質量維度。

也就是說，患者滿意度并不能完全代表醫療質量，就像去商店里買東西，商店里商品質量的好壞不能用服務員的態度來評判是一樣的。

另外，現實中，患者滿意度確實會影響醫生的治療決策和效果。在一些特殊的情況下，為了讓患者滿意，醫生不可避免地在專業領域內對自己已作出的判斷做出讓步，放棄專業判斷，從而提升患者滿意度指標，實現“醫患和諧”。

不可否認，醫患和諧有助于醫患溝通，提升就醫體驗，但若醫院過分強調患者滿意，干預醫生決策，在患者對疾病認知尚不全面，且易受情緒干擾判斷的情況下，非常有可能造成醫生決策失當，從而延誤患者病情，對患者人身安全造成損害。

在上海一檔知名醫學紀實欄目中，一位急診醫生根據X光檢測及觸診、詢問等結果，強烈建議因跳舞受傷的女孩兒進行腳部手術，恢復更快，且沒有后顧之憂。但面對更相信的老師，執意不肯手術的患者，他無可奈何，只能放棄手術，郁悶地為患者進行簡單處理后，放患者出院。endprint

但這真的對患者來說就是最好的嗎？

患者完全滿意對醫生來說是個挑戰

目前，一名醫生如果想讓患者滿意，首先需要付出更多時間。在門診，一個上午掛出30～50個號似乎已經成為大醫院醫生的家常便飯。連續幾小時，面對不同的患者、不同的家屬問同樣的問題，可能第一個患者會講得多一點，到最后同樣的問題講的話就會少一些。這就容易帶來誤解，從而帶來不信任，帶來不滿意。

其次上級醫生更難讓患者滿意。年輕醫生可以把看不了的患者或比較難對付的患者轉上級醫生看，上級醫生更多看是復雜疑難者，而復雜疑難患者對診療要求也更高。

第三患者自己心理存在問題。比如在民營機構花幾千塊錢治療一顆牙齒，患者能夠接受，偏偏到了公立醫院，比在民營的還便宜，可就覺得價格高，總是抱怨。

因此，醫生想讓患者滿意是個非常大的挑戰。

政策和醫院才是主要“解鈴人”

作為醫生，治療疾病和關注患者的需求都很重要，但患者滿意度與醫療制度體系密切相關，主要“解鈴人”還是政策和醫院。

國家需要通過不斷地補充完善現有的政策、制度，以實現醫療效率和質量的最大化。醫院應該采取改善就醫環境、就醫流程等措施來提高醫療服務水平，從而提高患者滿意度。

美國，醫療流程就很順暢，患者到醫院后所有的后續過程都已處理好，下一步該去哪，該怎么辦，應該由誰來做一目了然。因此，患者不需要一次次排隊，從而避免因排隊引發患者的不滿。

患者的“差評權”應有校正機制

此外，我們還應辯證看待患者對醫務人員的評價，尤其要注意惡意差評?，F實中，患者對醫務人員作出不恰當的評價，恐怕在所難免：一則，醫療服務不僅風險大，而且專業性強，容易出現信息不對稱的局面，普通患者不了解，進而不理解、不諒解，最終作出不恰當的評價；二來，現實中不乏無理取鬧的患者及家屬，給個惡意差評不在話下。所以，賦予患者“差評權”的同時，還需要有公平合理的校正機制。譬如，要給相關醫務人員申辯的機會；醫院要多方調查取證，調查結論要公開并作出充分說明。

如果說賦予患者“差評權”，是為了更好地保障患者的權益，那么公平合理的校正機制，則是為了保障醫務人員的正當權益，二者不可偏廢。

因此，只有將上述問題統籌規劃實施好，才能夠在提高患者滿意度的同時，讓醫生也滿意，醫療質量自然就會提高，也能夠達到醫改的真正目的。

美國：患者滿意度不宜評判是否“以患者為中心”

美國國家科學院醫學研究所（IOM）提出了改善醫療的6個目標，提供以病人為中心的醫療服務便是其中一個目標。根據IOM的報告，“以病人為中心”是指根據病人的偏好、需求和價值提供令病人感到尊重的醫療服務，并確保以病人價值指導所有臨床決策。這個目標通過彌補患者作為一個消費者的需求與其醫療需求之間的差距來盡量改善醫學結果。

在這種個體化的醫療服務中，患者和醫生一起使用現有證據在各種診斷和治療方法中做出選擇。這種“共同決策”的觀點，意味著患者的個人偏好及文化價值觀將對最終的醫療方案產生一定的影響。共同決策要求嚴格，往往很費時，并可能需要將?？漆t生與全科醫生的意見進行整合，有的情況下，這二者的意見可能是相互對立的。這時，評估患者偏好、需求與價值顯得尤其重要。

然而，患者的滿意度卻不同，它是源自市場營銷的一個概念，用來表示一個公司的產品或服務是否能夠達到消費者的預期。盡管滿意度與服務的質量有關，但其中涵蓋的內容卻十分復雜，并且現在還沒有完全弄清。這是因為消費者評估的不僅是技術上的，還有一些周圍環境的因素，比如和人的接觸是否愉快友好等。就這一點而言，消費者和患者的滿意度是相似的，因為二者都要對接受的服務進行評估?；颊叩臐M意度非常重要，因為它代表著醫生在做臨床決定的時候，考慮到了患者身體以及情感上的需要。但是，患者的滿意度和“以病人為中心”并不一樣，因為在這一體系中，醫生沒有義務滿足患者所有的需求。

在美國，患者為了及時就診、放心、獲得診療上的便利不計成本；醫生也希望能夠滿足病人的需求，但他們更看重治療結果，而未必是治療過程。除了“以病人為中心”和“及時性”，IOM的報告還包含其他4個目標：安全、有效性、效率和公正。因而，醫生還需要有效地分配資源。有時病人的要求從醫學角度看并不合理，因而醫生的職責要求醫生對此不予采納，盡管這樣患者的滿意度會降低。但是，當醫生的績效評估及其收入與患者滿意度掛鉤后，過度診療及濫用藥物就會變得普遍。這顯然對病人是有害的。

“高≠好”，滿意度調查怎樣才靠譜

評價醫院的好壞有一條繞不開的指標：患者是否滿意。如何去衡量患者是否滿意，各家醫院往往采用面對面的問卷方式獲得。這種提問的方式，能否得到患者的真實反饋，有些醫院動輒超過九成的滿意率，能否說明醫院的服務質量，恐怕都要打個問號。

2010年出版的《中國醫患關系調查研究》中描述道，患者對醫生不滿意的原因依次為：服務態度不好（51.4%），不認真、診療時間短（43.2%），開大處方、不必要的檢查（23.0%）等；患者對護士不滿意的原因依次為：服務態度不好（78.1%），護理技術差（24.7%），不敬業（23.3%）等。

從數據中不難看出國內醫護人員讓患者不滿意的最主要原因都是服務態度不好，可我們再找找各家醫院的規范或規定里面，有沒有服務態度好的標準？不光醫院里找不到，連國家法律法規、甚至字典里都沒有"態度好"的定義。如此模糊的評價，能夠為醫院帶來什么呢？如果只有調查，沒有明確改善舉措，這樣的調查對于醫院服務質量提升有何意義？

誰會當場說NO？了解患者真實感受還需第三方專業機構

既然是感受，就是一個很主觀的東西。譬如說我喜歡，我討厭，我滿意，我不滿意等等，從我的角度出發，和別人的感受無關。因此很難用一個標準來衡量。當涉及到疾病治療時，患者和醫生之間是信任關系，他們會真實的表達自己的感受。譬如醫生問患者疼痛，會問從1到10分（不痛到非常痛），現在有多痛？患者告訴你現在有7分痛，再過幾分鐘，醫生會繼續問，現在痛的多了還是少了？患者說比剛才更痛了，有9分了。endprint

在醫患關系調查中呢？有醫院在一些服務窗口，設置有滿意度調查器，患者接受服務后，滿意不滿意當場按鍵決定。有些病人會按鍵評價；有些病人就算不滿意也沒有按；甚至有些醫護人員會直接或暗示病人按滿意鍵；病區里也是如此，如果醫護人員自己拿著滿意度調查表，笑著對患者說："您給我們打個分吧"，患者在眾目睽睽之下，有多少會打不滿意呢？因此，醫院管理者若想了解患者的真實想法，需要邀請第三方專業機構來進行操作。

問卷設計如何更“落地”？醫護人員具體行為要測評

患者經常在門診的投訴有三個：排隊三小時，看病三分鐘；我話還沒說完，醫生藥都開好了；整個看醫生過程中，這醫生都沒正眼看我。看到這樣的投訴，我經常問醫生們：咱以前的教科書上有說看門診要正眼看病人嗎？醫生的回答是：一天看一百多個病人，這么忙，哪有時間?。?/p>

Suzanne M Kurtz（加拿大Calgary大學教育與醫學系的溝通學教授）和Jonathan Silverman博士（劍橋大學臨床醫學系臨床副主任）等主編的《醫患溝通技巧》一書中，對于門診醫生溝通過程技巧定義了71個核心部分，相當于71個步驟。當我和大多數醫生提這71個步驟的時候，很多醫生的反饋是國外看病有近30分鐘，而我們只有3分鐘，怎么可能做到？我的回答是：我們的確做不到71個步驟，但是又有哪些醫院規定看一次門診需要幾個核心步驟？哪怕是3分鐘之內，我們醫生要做什么？

因此，醫院在做患者滿意度調查的時候就變成只是問患者的感受，而醫護人員并不清楚自己要做什么，怎么做才能讓患者感受度高。滿意度調查除少部分問詢患者的感受，更多的問題應該設置問患者醫護人員的行為有沒有表現，或觀察到沒有。

問卷調查能與績效掛鉤嗎？需要設定明確的服務目標

有醫院說我們有明確的要求，譬如有醫院病房護理工作貫徹“十個一點”的服務理念，即：微笑多一點，儀表美一點，語言甜一點，觀察細一點，操作穩一點，愛心多一點，照顧全一點，要求嚴一點，效益高一點，服務誠一點。這其中包含了諸多詞匯：多、美、甜、細、穩、全、嚴、高、誠。有衡量標準嗎？如果沒有，患者的評價還是停留在感受。

以病人為中心是方向，無法衡量，要做到患者滿意，要把以病人為中心落實到每個崗位的具體行為表現中去。員工績效是由每個人每天的行為組成的。績效考核的是結果，沒有過程控制，哪里有預期的結果。

這是另外一家醫院護理的十個一服務理念：說好第一句話，送上第一壺水，做好第一次入院環境介紹，第一個24小時內每班護士交接時必須看望病人，第一次輸液穿刺一針見血，講好第一次如何用藥，解答好患者及家屬提出的第一個問題，落實好第一頓飯，幫助留好第一次標本，協助做好第一次檢查。這樣的目標執行起來會更明確一些?；颊咭踩菀子^察到，那么事后的調查就可以更實際一些。

對于醫院管理者來說，如何分解目標，如何設置績效行為的明細度，是控制整個醫療機構的績效行進方向和速度。當績效行為標準劃分的越細，員工的抵觸心理會越大，什么事情都有條條框框，有束縛感，整個醫療機構績效行進速度會變慢。反之，當績效行為標準劃分的較粗，員工理應都明白自己要做什么，可以大膽的創新和績效提升，但如果有員工不知道要做什么，他就可能選擇不做，就像門診看病，你不告訴他看著患者說話，他就認為不看患者也可以。

作為醫院管理者可以考慮讓各科主任組織這個問題，畢竟每個科室情況不一樣，醫護人員熟練度不一樣，團隊氛圍不一樣等等。譬如門診各窗口排隊時間長短，如果一刀切都是10分鐘，有些科室就做不到。如果換一種目標，譬如能否做到排隊時間縮短20%，這樣每個科室可以根據自身情況進行分析和調整。當所有科室的排隊時間都已經低于10分鐘了，這個目標就不用再考核了。三甲醫院評審的PDCA績效循環就是基于這樣的原理。

滿意度測評如何管運營？針對流程做調查

當醫院大部分醫護人員都已經做好了前三項，醫院管理者可以考慮如何加速提升醫院效益。譬如美國公布的醫院床位周轉天數是3天多，而中國目前的床位周轉天數是9天多。如果某三甲醫院開放床位2000張，按平均住院天數10天計算，如果每位病人少住1天院，一個月就可以省出2000個住院床日，多收200多病人，就等于醫院多了200張病床。如果打開患者的住院明細，可以發現費用主要集中在前三天，包括檢查、化驗、手術、搶救等。某醫院醫務處處長說，平均住院日降半天，醫院收入就能增加1個億。對于患者而言，盡快地恢復，減少對工作和生活的影響，這些也可以通過數字來衡量。對于政府醫保支出，也能看到不斷下降。

怎樣可以做到績效不斷改善呢？還是從醫護人員的行為變化來進行調整。了解和理解目前每個崗位的每天的行為組成，哪些需要延長（譬如門診溝通時間），哪些需要壓縮（患者等候時間——相對應的醫護人員診療時間），不僅是數量，還有每個行為的質量，然后通過對每個崗位行為的調整，這樣提升崗位工作效率，最終提升科室和醫院的效益。例如手術室晚上除了做急診手術外，可以做擇期手術嗎？如果手術室對擇期手術只開放8小時的話，剩下的16個小時對于醫院就是浪費。如果晚上可以手術，那臨床醫生、麻醉師、護士的工作時間如何調整？他們如何更好地分工協作？這時的患者滿意度調查，可以問詢到在整個診療過程中，哪些環節需要改善？怎么改善？患者為何有這樣的需求？等等。這些所做的，就是圍繞以患者為中心的績效改善，患者、醫院和政府三方共贏。

總之，患者滿意度調查不是結果，是績效改善的過程；不是簡單的感受問卷，是具體行為調查；不是臨時的咨詢和了解患者滿不滿意，是持續的醫療質量改善；不是為了應付上級、媒體和公眾的檢查，是自身不斷提升的修煉。

來源：醫學界、健康界、搜狐醫療endprint