李東垣《 蘭室秘藏》婦科學術思想與用方用藥探析

何廣益，田 楊，張詩晗，李良松

（ 北京中醫藥大學,北京 100029）

論 著

·學術探討·

李東垣《 蘭室秘藏》婦科學術思想與用方用藥探析

何廣益，田 楊，張詩晗，李良松*

（ 北京中醫藥大學,北京 100029）

李東垣在《蘭室秘藏》中論述了婦人經閉、經漏、帶下以及其他婦人易得疾病,認為婦人經閉應補氣養血、清瀉虛火,而針對經漏不止,應以補脾胃、升舉氣血,并論述了其他理論與治法,一并形成了具有鮮明個人特色的婦科治病模式。對李東垣在書中的婦科用藥頻次以及藥物歸經的統計分析,可見出現頻次較高的藥物均為 補中益氣湯中的組成藥物,足見李東垣對于脾胃的重視,也可見其學術思想對婦科疾病治療的指導意義。

《蘭室秘藏》;李東垣;中醫婦科學

李杲，字明之，自號東垣老人。李東垣是中國醫學史上“金元四大家”之一，他十分注重脾胃在人體中的重要性，并創立了脾胃學說[1]，亦被后人稱作“補土派”。李東垣一生頗多創見，著述繁多，其著作《內外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》[2]等均對后世醫家有著極大的影響。 《蘭室秘藏》是李東垣所著綜合性醫書，共三卷，刊行于公元1276年[3]。其書名中“蘭室”取自《黃帝內經》中《素問·靈蘭秘典論》篇中的“藏諸靈蘭之室”一句，也說明了這本著作所載方論極具珍藏價值。該書對疾病認識到位，方藥配伍精當，緊密結合臨床實踐，對后世有著極大的影響，堪稱李東垣最優秀的作品之一，也是后世臨床實用寶典。《蘭室秘藏》這本書極具研究價值，然而后世學者對于李東垣《蘭室秘藏》中的婦科學術思想以及其用藥研究甚少，茲從其理論、用藥及特色思路三方面來簡要論述《蘭室秘藏·婦人門》。

1 李東垣在《蘭室秘藏》中所體現的婦科學術思想

李東垣在《蘭室秘藏·婦人門》中論述了《經閉不行三論》《經漏不止三論》《半產誤用寒涼之藥論》三篇[4]，對婦人經產帶下病的病機有著深刻而獨到的見解。李東垣將經帶病分為經閉和經漏兩大方面來論述，每一方面又提出三條病因病機，又對半產誤用寒涼藥專門論述并提出了兩種不良預后與補救方法。

在經閉不行論的開頭，李東垣引《內經》云：“二陽之病發心脾”，指出“婦人脾胃久虛，或形羸，氣血俱衰”，在《經漏不止三論》開始又指出：“婦人脾胃虛損，致命門脈沉細而數疾”，脾胃久虛則運化不足，導致水谷精微不化，臟腑功能失運，最終導致使氣血虛衰、心氣不足、形體羸弱，引起不同的婦科病證。李東垣始終將自己的脾胃學說貫穿在各個科別中，認為脾胃為本，在此基礎上，又主要從脾、心、包絡等三方面來考慮婦科病的病因病機。

1.1 經閉不行 李東垣對經閉不行有三條論據：其一為“夫經者，血脈津液所化，津液既絕，為熱所爍……宜調血脈，除包絡中火邪，而經自行矣”；其二為“內經所謂小腸移熱于大腸……或因勞心，心火上行，月事不來，安心和血瀉火，經自行矣”；其三為“月事不來者，胞脈閉也……氣不得下故月事不來也”。李東垣認為血海枯竭是導致經閉的首要原因，血海既絕，津液枯竭，故而熱邪乘虛而入，而出現煩渴燥熱、經水閉而不行的癥狀，治療應當清瀉胃中之熱、補養血脈。此中所論的“血?！奔礊闅庋P者認為亦可當血海穴而解，血海穴為脾經腧穴，調養血海之治法與李東垣脾胃論不謀而合。除從脾胃氣血論治外，李東垣在第二論點中指出應從心認識經閉不行的病機，因心力虛勞，心氣不足，心火不收而上行，導致月事不能正常來潮，治則應當安定心氣、補養心血、清瀉心火。最后一論中，李東垣從胞脈的角度切入，認為心包脈閉，使氣上迫心肺，氣上不能下，故而月事也不能來，治療應當開胞脈，降心氣。綜合三點來說，李東垣認為經閉不行的總病機是氣虛不足而有虛火，皆圍繞補氣養血清瀉虛火來治療。

1.2 經漏不止 對于經漏不止的論述，李東垣同樣從脾胃、心、胞脈三點來論治：其一為“皆有脾胃有虧，下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫，經漏不止……宜大補脾胃而升舉血氣，可一服而愈”；其二為“或人故貴脫勢，人事疏少，或先貧后富，心氣不足……微加鎮墜心火之藥治其心，補陰瀉陽，經自止也”；其三為“悲哀大甚，則胞絡絕也……發則肌痹，傳為脈萎，此之謂也”。李東垣首先從脾胃氣虛論述，指出因脾胃有虧，氣虛下陷至腎，虛火來乘，使得下焦濕熱，月事淋漓不止，又根據不同的癥狀來判斷其他病機，如有白帶則是脾胃有寒，有赤帶則是有熱，會兼有脾胃證的癥狀，李東垣認為此病機的治法應當是大補脾胃，升舉下陷的氣血。在第二論點中，李東垣列舉了“故貴脫勢”或者“先富后貧”的例子來論證心氣不足，經舉一反三可知，凡是經歷大變故使得心中有病、心氣不足者，均會有虛火熾盛導致脾胃不思、飲食不節，體現在月事上就是經水暴下不止，李東垣認為治療此心病仍然應當從補養脾胃入手，再加鎮心安神的藥物，才能止經。第三論，李東垣仍從胞脈出發，認為是胞絡絕，使得大經空虛，陽氣因而內動，導致血崩漏不止。綜合考慮婦人崩漏的病機，均為脾胃久虛，氣虛而虛火來乘所致。故而針對經漏不止，也應當圍繞補脾胃升舉氣血來治療。

1.3 半產誤用寒涼藥 在此篇中，李東垣先是論述了婦人分娩的機理，是由于突然大量失去有形之血，心主血脈，血脈突然枯竭，故而心神失其濡養，心與胞絡又分別對應君火、相火，心神不得養，因而二火動而上擾。在論述完婦人分娩的機理之后，李東垣列舉了兩種誤用寒涼藥的情況，第一種是“血已虧損，往往用滑石、甘草、石膏之類，乃辛甘大寒之藥”，這種誤用的情況，會導致虛勞疾病，其病機因婦人半產血氣大虧，現在用大寒藥瀉熱，陰陽二氣俱受損。其二是，患者上焦心肺有熱，而醫者誤用寒涼藥用下法來治，李東垣訴此種狀況“今反下之，幸而不死，暴虧氣血，生命豈能九活？”其對誤治之扼腕嘆息可見一斑。李東垣指出此病患者昏迷，屬于陰，應該用汗法而不是下法。在對兩種誤治情況加以分析后，李東垣提出對于半產亡血的情況，只需要大補升血即可，并附有“全生活血湯”方“補血養血，升血益陽，以補手足厥陰之不足也”。

2 婦人門中用方用藥規律探討

2.1 用方分類概述 李東垣在《蘭室秘藏·婦人門》中一章中，總共著述了33個方劑，其中經帶病后所述方劑為13個，《半產誤用寒涼之藥論》后所述方劑為20個。這些方藥主要從經閉、崩漏、帶下以及其他婦人易得疾病方面論治。

主治經閉的方藥主要有兩個，水府丹與柴胡丁香湯，其病機均多為久虛積冷而致經候不行或經縮兩三日，同時兼有癥瘕癖塊，腰腹疼痛的癥狀，故治以溫中散寒，行血祛瘀等法。

明確論治崩漏的方劑有9個，分別為升陽除濕湯、涼血地黃湯、丁香膠艾湯、黃芪當歸人參湯、當歸芍藥湯、柴胡調經湯、益胃升陽湯、升陽舉經湯和立效散。此9個方劑所論述的病機多從心氣不足、飲食不節入手，或因心氣不足而心火乘脾，或因飲食不節而脾胃虛弱、氣血下陷，或因身中有大寒，均可導致經水崩漏不止。李東垣在治療時多從心脾入手，多補益脾胃、清瀉虛火、升陽舉陷，并反復強調要補養胃氣，與其脾胃學說中心思想緊密關聯。其中有柴胡調經湯特提到以風勝濕，運用風藥燥濕、升陽舉陷之法[5]；而升陽舉經湯提出在身有大寒、大氣下陷、陰火亡去、陽氣脫竭的情況下，需以溫之、舉之、升之、浮之、燥之五大法來治療。

關于帶下病的方劑占比較多，共有11個,分別是酒煮當歸湯、固真丸、助陽湯、丁香膠艾湯、當歸附子湯、調經補真湯、延胡苦楝湯、桂附湯、補經固真湯、溫衛補血湯、四圣散。此11個方劑亦多從心脾入手，另與崩漏的病機相比，病機多為身有陰冷大寒且情志悲無喜，故在治療時多升陽舉陷，溫補脾胃，溫中散寒，補益元氣。其中補經固真湯，其病機為血枯不能濡養筋骨，故治以潤枯燥，補陽生血，清瀉肺熱，補益元氣。

除以上三個方面的疾病以外，李東垣還對其他疾病有所論述。如針對沖脈血瘀，即血海疼痛，用烏藥湯行氣活血；對理論部分第三篇的半產誤用寒涼藥，則針對性地使用全生活血湯，大量補血養血；對于一些脾胃氣虛引起的疾病，則用人參補氣湯、黃芪白術湯、白術茯苓湯健脾益氣，白術茯苓湯是由于風邪羈絆脾胃，應當先實脾胃，仍與李東垣的脾胃論中心思想相關；對于婦人血積，使用增味四物湯活血化瘀；最后有三方，論治渾身麻木、雙目開闔影響麻木者，用溫經除濕湯、補氣升陽和中湯、麻黃桂枝升麻湯治療。

李東垣對于婦科疾病的用方思路極為清晰，并且始終不離其脾胃論的特色學術思想[6-7]，綜上分析可見，李東垣對于婦科疾病的病因病機思路，臟腑上多從脾、心考慮，病機上多從寒濕阻滯、陰火上擾、心氣不足等方面考慮，治療思路上多從補益脾胃，升陽舉陷，清瀉相火等方面著手。

2.2 藥物使用及歸經頻次統計 在《蘭室秘藏·婦人門》的33個方劑中，用藥總計92種。采用Microsoft Excel等統計軟件進行數據分析藥物使用的頻次（注：僅統計出現頻次大于3的藥物）以及藥物歸經的統計[8-14]，其統計結果見表1～表3。

表1 《蘭室秘藏·婦人門》方劑所含藥物占比

表2 《蘭室秘藏·婦人門》所用藥物功用分類

表3 《蘭室秘藏·婦人門》所有方劑用藥歸經統計

結合表1～表3可以顯而易見地看出，李東垣對于脾胃的重視，其無論在論治何種疾病時，都以補益脾胃為第一原則，再輔以其他手段，脾為后天之本，對脾胃之重視，也是李東垣學術思想的優越之處。在婦科疾病的論治中，因婦人大多心氣虛弱而致不思飲食，故而脾胃常常虛弱，更加顯現出李東垣這一思想的重要性。

3 李東垣在《蘭室秘藏·婦人門》中提及的特色學術思想

在《蘭室秘藏·婦人門》中，除基本論述以外，李東垣另有一些極具特色的病機思考與治療思路值得深入研究。例如在解釋柴胡調經湯時，李東垣提到“大抵圣人立法，且如升陽或發散之劑，是助春夏之陽氣，令其上升，乃瀉秋冬收藏殞殺寒涼之氣”，他主張治病應當順應天地四時的升降浮沉之理，婦人經水崩漏不止，是由于婦人周身血氣多主肅殺收藏，常行秋冬之令，因而治療應該助陽生長，順應春夏之令來治療，使人周身水谷之氣得以生長。

在論述益胃升陽湯時，李東垣提到了甘藥生血的理論：“諸甘藥為之先務，舉世皆以為補，殊不知甘能生血，此陽生陰長之理也?！逼⒅鞲饰叮赃\用甘藥補脾可以使陽生陰長，李東垣認為是甘味藥可以生血，在婦人血脫疾病中，生血養血極為重要，運用甘藥生血補脾，可以助陰陽二氣生發，所以稱甘生血為陽生陰長之理。

在婦人門最后兩個方劑中，李東垣對于婦人渾身麻木的癥狀做了獨到的解釋。他從三方面解釋了麻木的病機，其一是最常見的“三尺之童，皆以為然”的病機，即“麻木為風”；而李東垣認為麻木在補氣升陽和中湯的病機應當為另外一種，即“非有風邪，乃氣不行”，常人久坐之后，也有麻木，此麻木的病機為氣機無法通行，故治療時補氣為主則麻木自去，而不從風論治；第三種麻木的病機為“陰火乘其陽分，火動于中為麻木也”，故治療只需瀉陰火就能痊愈。風、氣滯、陰火[15-18]乘陽分為李東垣所論述的三種麻木的病機，在臨床治療上極具特色，又因婦人氣虛無力常常出現麻木的癥狀，故而李東垣在婦科疾病中對麻木的病機分析尤顯重要。

4 結語

通過對李東垣《蘭室秘藏·婦人門》學術思想的探討，可以看出其對中醫婦科學的偉大貢獻[19]，其理論與其脾胃論緊密關聯，又具有自己的特色學術思想；又通過對李東垣婦科用方用藥的統計學分析，可以看出其用藥的偏向性，對后世臨床上婦科病的治療有著深刻的指導意義?！短m室秘藏》一書是李東垣臨床學術思想集大成的一部作品，不僅是婦人門，其他所有的章節都值得后世之人深究探討并運用于臨床實踐。

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Discussion on LI Dongyuan’ s gynecology academic thought and clinical practice of Lanshi Micang

HE Guangyi, TIAN Yang, ZHANG Shihan, LI Liangsong*
(Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China)

To analyze the academic ideology of gynecology mentioned by LI Dongyuan in Lanshi Micang.LI discussed amenorrhea, metrostaxis, morbid leukorrhea and other diseases women prone to suffer. He believed that tonifying qi and nourishing blood, clearing deficiency fire should be used to treat amenorrhea, while treating metrostaxis should tonify the stomach and spleen, lift qi and blood with the other theories and treatments, made up a distinct personal characteristics of gynecological treatment model. Statistical analysis of the used herbs as well as their meridian tropism in the book shows that the most of herbs were the component of Middle-Tonifying Qi-Replenishing decoction which reveals the importance of stomach and spleen and the guidance of his academic thoughts for treating gynecological diseases.

Lanshi Micang; LI Dongyuan; gynecology of traditional Chinese medicine

R249

A

2095-6258(2017)06-0861-04

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.06.001

北京中醫藥文化研究基地建設項目（14JDLSB002）;國務院臺辦臺灣中醫藥研究基地項目（GTB2017-11-8）。

何廣益（1994 -）,女,博士研究生,主要從事中醫文化學研究。

*通信作者：李良松,男，教授，博士研究生導師，電話-13910174590,電子信箱-13910174590@139.com

2017-01-11）