內鏡逆行胰膽管造影術在肝包蟲病膽道并發癥治療中的應用*

岳平，孟文勃，白冰，林延延，張磊，周文策，李汛

（蘭州大學第一醫院 1.特需外科；2.普外五科；3.普外二科，甘肅 蘭州 730000）

論 著

內鏡逆行胰膽管造影術在肝包蟲病膽道并發癥治療中的應用*

岳平1，孟文勃1，白冰1，林延延1，張磊2，周文策3，李汛2

（蘭州大學第一醫院 1.特需外科；2.普外五科；3.普外二科，甘肅 蘭州 730000）

目的探討內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）在肝包蟲膽道并發癥治療中的價值。方法回顧分析該院2010年10月-2016年10月ERCP參與治療的肝包蟲病27例，總結患者的臨床表現、實驗室檢驗、影像學檢查、手術方式及治療效果。結果該組有27例應用ERCP參與治療的肝包蟲膽道并發癥病例。其中，12例因肝包蟲囊腫破入膽道引起急性化膿性膽管炎及梗阻性黃疸，7例因肝包蟲囊腫壓迫膽總管引起重度黃疸，先行ERCP通暢膽道引流，擇期行開腹手術；6例因肝包蟲內囊摘除術后殘腔膽瘺，2例因肝包蟲術后膽道狹窄，術后行ERCP放置膽道支架，該組27例均取得良好的治療效果；比較患者術前24 h內與術后48 h白細胞計數（WBC）、谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、堿性磷酸酶（ALP）和γ-轉肽酶（GGT）6項指標，術后均有改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論對于肝包蟲病引起的急性化膿性膽管炎、膽瘺和膽道狹窄等膽道并發癥，在術前或術后采用ERCP處理具有重要的診治價值。

包蟲病；膽道并發癥；內鏡逆行胰膽管造影術

肝包蟲病（hepatic hydatid disease，HHD）又稱棘球蚴病，是細粒棘球絳蟲和泡狀棘球絳蟲引起的具有地方流行性和自然疫源性的動物源性人畜共患的寄生蟲病。流行區域世界范圍內以地中海國家為主（如：土耳其），中國則以甘肅、新疆和青海等西北地區最為流行[1]。77%的棘球蚴在人體肝臟中形成肝包蟲囊腫[2]，其形成早期多無明顯癥狀，待逐漸增大后導致多種并發癥，其中以膽道相關并發癥尤為常見。囊腫壓迫膽管可使管壁發生硬化，導致膽管狹窄，引起梗阻性黃疸；當膽管壁難以承受囊腫與膽道壓力差時，包蟲囊腫破入膽道，發生率為5%～15%[3]。由哈羅德·露在1928年首次報道了肝包蟲破入膽道的病例[4]。破入毛細膽管常于肝包蟲內囊摘除術后出現膽瘺，而破入二級以上膽管常出現突發腹痛、黃疸、寒戰發熱等急性化膿性膽管炎表現或急性胰腺炎表現[3]，嚴重者導致休克。對于肝包蟲導致的多種膽道并發癥，尤其是術后出現的膽道并發癥，內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）往往能取得良好的療效。現將本院2010年10月-2016年10月27例經ERCP參與治療的肝包蟲病例進行回顧性分析。現報道如下：

附表 6項指標在術前24 h內及術后48 h的差異 比較 （n =27）Attached table Comparison of six indexes difference between 24 hours pre-operation and 48 hours post-operation（n =27）

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析本院2010年10月-2016年10月ERCP參與治療的肝包蟲病例共27例。其中，男12例，女15例，年齡21～75歲，平均48.3歲，本組27例中術前ERCP 19例，術后ERCP 8例。12例因肝包蟲囊腫破入膽道引起急性化膿性膽管炎及梗阻性黃疸，7例因肝包蟲囊腫壓迫膽總管引起重度黃疸，先行ERCP通暢膽道引流，擇期行外科手術；6例因肝包蟲內囊摘除術后殘腔膽瘺，2例因肝包蟲術后膽道狹窄，術后行ERCP放置膽道支架。

1.2 手術方法

常規給予靜脈復合麻醉，選用十二指腸鏡（Olympus TJF 260），常規行乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST），使用球囊/網籃清理膽道，放置鼻膽管或膽道支架，通暢膽道引流。

1.3 輔助檢查

總結患者術前術后的臨床表現、實驗室檢驗、影像學檢查、手術方式等資料；對比ERCP術前24 h內與術后48 h白細胞計數（white blood cell count，WBC）、谷草轉氨酶（aspertate aminotransferase，AST）、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）和γ-轉肽酶（gamma-glutamyl transferase，GGT）等指標用以評估ERCP手術療效。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。資料服從正態分布，以均數±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗，若不服從正態分布，用中位數和四分位間距（第25百分數和第75百分位數）描述，采用Wilcoxon配對符號秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

如附表所示，27例病例均行EST，其中同期行經內鏡鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）5例，內鏡下膽道塑料支架置入（endoscopic retrograde bilioduodenal drainage，ERBD）22例（其中單支架14例，雙支架8例），術后1例并發胰腺炎，2例伴一過性高熱寒戰，均以保守治愈，無其他嚴重并發癥。患者體溫、WBC及肝功能均有不同程度的好轉，對比ERCP術前24 h內與術后48 h WBC、肝功能（AST、ALT、TBIL、ALP、GGT）共6項指標，其中WBC資料符合正態分布，采用配對t檢驗，其余均采用Wilcoxon配對符號秩和檢驗，6項指標較術前均有改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

肝包蟲引起的膽道并發癥占其所有并發癥的80%～90%，肝內膽管斷裂是肝包蟲最常見及嚴重的并發癥，2%～42%的病例存在這種并發癥[5-6]，且肝右葉多發。由于包蟲囊腔與膽道間形成的竇道大小不同，它可引起膽瘺、梗阻性黃疸、膽道炎性狹窄、急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥甚至急性胰腺炎[7]。ERCP對膽道并發癥的診斷率為86%～100%，一些中心推薦使用ERCP診斷肝包蟲囊腫與膽道之間是否相通[8]，但因其有創性，故臨床常用CT或磁共振成像明確診斷。

3.1 術前 ERCP

臨床上，以下4種情況可采用術前ERCP診斷及治療肝包蟲囊腔-膽道相通引起的并發癥：①急性膽管炎及膽道梗阻；②肝包蟲囊腔-膽道交通形成，術前行EST用以降低術后膽瘺發生率及縮短住院時間；③清除膽道內的包蟲殘存體，為擇期手術創造條件；④肝包蟲囊腔破入膽道，清除膽道內的內容物，解除膽道梗阻。

3.1.1 診斷性ERCP 包蟲囊腫與膽道相通臨床十分常見，有人建議術前ERCP，既可術前了解囊腔與膽道是否相通，又可在術中經ENBD造影判斷包蟲囊腫-膽道瘺口位置[9]，以預防及減少術后膽道并發癥。然而，ERCP診斷包蟲囊腔-膽道交通形成假陰性率高達17%～20%，漏診率高。但大多數術后膽瘺可自愈[10]，無需后續處理，且術前診斷性ERCP可能會導致ERCP相關并發癥。因此，術前診斷性ERCP幾乎被磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）所取代，ERCP更多時候是作為治療而實施[11]。

3.1.2 治療性ERCP 有研究表明，在包蟲囊腫-膽道存在較大交通支時，ERCP清理膽道及囊腔后，25%的病例無需外科手術即可治愈[12]。ERCP取凈膽道內包蟲內囊及子囊后，必需使用生理鹽水沖洗膽道，防止微小子囊殘留于膽道。當膽道內未取凈或者合并急性化膿性膽管炎時，ENBD應作為首選臨時引流方式，若鼻膽管堵塞，可體外沖洗保持通暢；若合并膽道狹窄，可采用球囊擴張狹窄段后置入膽道支架。

1987年，AL KARAWI等[13]首次報道6例包蟲術后膽瘺病例中5例采用ERCP治愈。隨后，陸續出現了類似的報道，并有研究認為術前EST可降低外科術后膽瘺及囊腔感染，這證實ERCP治療包蟲囊腫-膽道交通病例的安全性及有效性。但近年來，有報道稱術前行預防性EST，外科術后仍出現無法控制的膽瘺。術前是否行預防性EST以降低膽瘺發生率這一問題，需要進一步深入研究。

3.2 術后 ERCP

對于術后因殘余內囊及子囊造成的膽道梗阻、膽瘺和繼發性膽道狹窄等近遠期并發癥，可選擇ERCP處理[14]。術后近期并發癥主要包括持續膽瘺和梗阻性黃疸，而遠期并發癥包括硬化性膽管炎和Oddi括約肌狹窄。

有文獻認為[15]27%術后膽道狹窄繼發于外科手術，其原因主要包括：殺滅頭節藥物導致腐蝕性的膽道硬化，繼發的膽道感染，乳頭部狹窄以及鄰近包蟲的膽道狹窄。膽道狹窄大多表現為較長狹窄段或多處狹窄（類似于Bismuth Ⅲ、Ⅳ型狹窄），造影多為原發性硬化性膽管炎表現。此時外科手術非常棘手，往往采用ERCP放置膽道支架支撐狹窄段。

術后膽瘺是常見術后近期并發癥，其發生率高達50%～63%[16]。雖膽瘺術后出現較早，但大多于術后第10天開始減少，10 d后仍持續漏出較多膽汁為持續性膽瘺，這類病例常需ERCP處理[17]。如果早期即表現為膽瘺量逐漸增加，可預測為持續性膽瘺，即便不足10 d，也可考慮行ERCP防止感染及轉歸成慢性膽瘺。而膽瘺量較小且引流量逐漸減少的病例可保守觀察[18]。ERCP治療膽瘺包括行EST、ENBD、ERBD，將膽汁引流至十二指腸，減輕膽道系統壓力，從而減少膽汁向包蟲囊腔外漏，其成功率高達90%。CICEK等[19]認為ENBD優于ERBD，因為ENBD更有利于肝內膽道減壓，并可再次行膽道造影檢查瘺口是否愈合。文獻報道術后EST可使膽瘺在3～43 d內停止[17]。還有研究認為推遲行EST可導致膽瘺延遲愈合，建議膽瘺早期實施EST。

筆者認為，術后1周內膽瘺量較大且無明顯減少的病例，可早期行ERCP。考慮到囊腔內微小子囊在造影時難以發現，建議常規行EST，并行球囊或網籃清理膽道。如果膽瘺合并膽道狹窄，行EST后應放置膽道支架，若合并化膿性膽管炎，可放置鼻膽管，便于沖洗引流。

綜上所述，ERCP在肝包蟲膽道并發癥治療中具有重要的作用。但ERCP難以發現包蟲囊腫-膽道微小交通，還可能會促使術后膽瘺形成，加之ERCP存在胰腺炎、出血、感染和穿孔等并發癥，一般不建議術前行診斷性ERCP，術前ERCP常用于膽道引流控制膽道急性期感染及減黃。術后近期并發癥（持續性膽瘺及梗阻性黃疸）及遠期并發癥（硬化性膽管炎及Oddi括約肌狹窄）是治療性ERCP的絕對適應證。雖然部分膽瘺可自愈，但引流量較大且持續膽瘺的病例仍需ERCP處理。如膽瘺合并膽道狹窄，則需EST聯合ERBD。

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Application of ERCP in treatment for biliary complications of hepatic hydatid disease*

Ping Yue1, Wen-bo Meng1, Bing Bai1, Yan-yan Lin1, Lei Zhang2, Wen-ce Zhou3, Xun Li2
(1.Department of VIP Surgery; 2.the Fifth Department of General Surgery; 3.the Second Department of General Surgery, the First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou, Gansu 730000, China)

ObjectiveTo evaluate the role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in treatment for biliary complications of hepatic hydatid disease.MethodsFrom October 2010 to October 2016 , 27 patients who were admitted for hepatic hydatid disease underwent therapeutic ERCP pre- or post-operation, then we retrospectively analyzed the clinical manifestations, laboratory tests, imaging examinations, ERCP methods and therapeutic effects in perioperative period of ERCP.ResultsAll the 27 patients who underwent ERCP pre-or postoperations because of biliary complications of hepatic hydatid disease obtained good treatment effect. There were some reasons for ERCP, 12 cases for acute suppurative cholangitis and obstructive jaundice caused by intrabiliary rupture and 7 for severe jaundice compress by large hepatic hydatid cyst, whereas 6 cases for biliary fistula and 2 for biliary stricture after operation. 6 indexes including white blood cell count (WBC), aspertate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), total bilirubin (TBIL), alkaline phosphatase (ALP), gamma-glutamyl transferase (GGT) were significantly different between 24 hours pre- and 48 hours post- ERCP (P＜ 0.05), all the patients were improved after operation.ConclusionERCP which is performed at pre- or post- operation may be an effective treatment for biliary complications of hepatic hydatid disease such as acute suppurative cholangitis, biliary fistula and stricture.

hepatic hydatid disease; biliary complications; endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP

R532.32

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.001

1007-1989（2017）11-0001-04

2017-03-27

甘肅省省青年科技基金計劃（No：17JR5RA259）

李汛，E-mail：lxdr21@126.com；Tel：0931-8356821

（彭薇 編輯）