關節鏡下髕內側支持帶緊縮術治療創傷性髕骨不穩的療效分析

曹念蒙，陳軍，王國強，牛耀強，郝曉霞，喬紹文

（內蒙古包頭市第四醫院 骨三科，內蒙古 包頭 014030）

關節鏡下髕內側支持帶緊縮術治療創傷性髕骨不穩的療效分析

曹念蒙，陳軍，王國強，牛耀強，郝曉霞，喬紹文

（內蒙古包頭市第四醫院 骨三科，內蒙古 包頭 014030）

目的探討關節鏡下髕內側支持帶緊縮并外側支持帶松解術治療創傷性髕骨脫位的療效。方法2012年3月-2015年12月收治創傷性髕骨不穩患者17例。其中，男6例，女11例；年齡14～37歲（平均16.8歲）。所有患者在第一次脫位時均有外傷史，術前脫位次數1～4次。術中先進行關節鏡檢查，評估髕骨軌跡和髕股關節的匹配關系；然后在關節鏡監視下緊縮縫合內側支持帶并松解外側支持帶。結果所有患者術后均獲隨訪，隨訪9～28個月，平均（19.7±1.3）個月。術后無髕骨再脫位發生，恐懼試驗陰性，關節活動度均在正常范圍。術后CT顯示髕股關節解剖關系恢復正常15例，髕骨輕度半脫位2例。術前Lysholm評分為（51.8±4.5）分，術后（92.4±2.8）分。術后1年患膝功能采用Insall評分標準，優11膝，良5膝，可1膝，優良率94.1%。結論關節鏡下髕內側支持帶緊縮并外側松解術治療創傷性髕骨不穩，具有創傷小、恢復快和復發率低等優點，近期效果可靠。

創傷性髕骨不穩；關節鏡；內側支持帶

創傷性髕骨脫位多會造成內側支持帶和關節囊的撕裂，尤其是內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）的損傷；創傷后髕骨常常向外側移位、半脫位，有些還伴有關節軟骨損傷；如治療不當，會造成膝關節疼痛、復發性髕骨脫位和髕股關節骨性關節炎等，進而嚴重影響患者的運動水平[1]。對于創傷性髕骨脫位是采取保守治療還是手術，目前還存在爭議。2012年3月-2015年12月本院開展了關節鏡下內側支持帶緊縮術并外側支持帶松解治療創傷性髕骨不穩，獲得良好效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月-2015年12月本院收治創傷性髕骨不穩患者17例。其中，男6例，女11例；年齡14～37歲，平均16.8歲。所有患者在第1次脫位時均有外傷史，術前脫位次數1～4次。患者均為外側脫位，于現場或醫院進行手法復位。主要癥狀為膝前疼痛、腫脹，屈膝活動受限。查體：所有病例均有膝關節腫脹，髕骨內側壓痛，恐懼試驗陽性。本組排除嚴重高位髕骨、滑車骨突、D型滑車發育不良、膝外翻＞15°及關節松弛癥患者。

1.2 影像學改變

本組均行膝關節正側位檢查以明確是否有游離體、髕骨外移及股骨滑車的異常征象，并測量髕骨的高度；均行CT掃描，了解髕骨向外側移位、半脫位的情況，了解髕股關節的匹配關系及股骨滑車的形態；均行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，明確關節積液、髕骨向外側移位、內側支持帶結構撕裂等關節內情況；本組發現髕骨軟骨損傷致游離體6例。

1.3 關節鏡下手術

1.3.1 關節鏡探查 腰硬聯合麻醉。手術在止血帶下進行。關節鏡從前外入路進入探查膝關節，觀察髕骨移位情況、內側支持帶損傷的位置、關節軟骨是否缺損和形成游離體。接著從關節腔內取出軟骨或骨軟骨損傷形成的游離體，修整關節面損傷區，使之較為平整，對于面積適合的關節面全層損傷予以微骨折治療。

1.3.2 內側支持帶緊縮 在股骨內上髁處作1個約1.0 cm的輔助切口。將髕骨內緣四等分，對應的四點設定為最高點（靠近髕骨上極）、第二點、第三點、最低點（靠近髕骨下極）。將穿入orthcord線的一次性靜脈留置針（18 G），在關節鏡監視下從最高點處刺入關節內，用直血管鉗將關節內的線頭從前內入路夾出；從輔助切口進入抓線器，在淺、深筋膜之間推至髕骨內緣最高點并抓住留置針，撤出留置針后用抓線器將orthcord線從輔助切口夾出；關節鏡監視下將穿入PDS-II線的留置針從輔助切口刺入關節內，用直鉗將PDS-II線關節內線頭從前內入路拉出；從前外入路共同引出的PDS-II線拴緊orthcord線，牽拉PDS-II線另一端將orthcord線從輔助切口拉出，如此完成了第一根縫線的穿引。同樣的方法完成第二點、第三點、最低點三根縫線的穿引，8個線頭均從輔助切口拉出，用止血鉗成對夾住，四根縫線呈扇形分布。利用關節鏡電刀或刨削刀進行外側支持帶松解。屈曲膝關節至30°，將髕骨推向內側并拉緊縫線用推節器皮下打結，先打結中間的兩根縫線，再打結最高點、最低點的兩根縫線。內側支持帶緊縮并外側支持帶松解完成后，在0～90°屈伸膝關節觀察髕骨的運動軌跡以及髕股關節的對應關系。

1.3.3 外側支持帶松解 本組均常規行外側支持帶松解，在關節鏡監視下切開黏膜和外側髕股韌帶，松解后要內推髕骨確認松解的效果，要求松解效果達到髕骨可內推至第二區。

1.3.4 術后康復 麻醉作用消失后即開始踝關節、足趾主動活動，術后第2天在支具保護下進行股四頭肌等長收縮和直腿抬高訓練。局部冷敷3 d，伸膝位制動1周，2～4周可在0°～90°范圍被動活動，6周達到120°，至8周膝關節屈伸正常。術后3 d可扶雙拐下地，患肢由輕負重至4周過渡到完全負重。鉸鏈式支具固定6周。

1.4 術后隨訪

術后第1、3和6個月門診隨訪，以后每3個月門診隨訪1次。隨訪內容包括：癥狀改善情況，體格檢查，放射學檢查，并進行Lysholm膝關節功能評分和Insall評分。

1.5 統計學方法

采用SPSS 11.5軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，各組間數據的比較采用t檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

術后隨訪9～28個月，平均（19.7±1.3）個月。術后無髕骨再脫位發生，恐懼試驗陰性，髕骨軸位X線片顯示髕股關節解剖關系恢復正常15例，2例髕骨輕度向外側半脫位。手術前Lysholm評分為（51.8±4.5）分，術后為（92.4±2.8）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1年患膝功能采用Insall評分標準，獲優11膝，良5膝，可1膝，優良率94.1%。見附圖。

附圖 典型病例關節鏡下情況Attached fig. Typical case of arthroscopy

3 討論

初次髕骨脫位常由于1個高能量的創傷引起，低能量引起的髕骨脫位常發生在預先存在變異的人群，如：增大的Q角、遺傳性關節松弛、家族病史、股骨滑車發育不良、高位髕骨等[2]。較大的直接或間接暴力不但會造成髕骨支持帶的撕裂，也會損傷MPFL，對急性髕骨脫位的MRI檢查以及外科手術探查均證明了高達100.0%的MPFL損傷[3]。以往對于初次髕骨脫位多采取保守治療[4-5]，但是研究表明有40.0%～60.0%保守治療的患者會發展成復發性髕骨脫位或半脫位[6]。

創傷性髕骨脫位后內側支持帶的撕裂和MPFL損傷會造成髕骨內側結構的松弛、延長，髕骨和股骨外髁的撞擊會造成關節軟骨或骨軟骨的損傷、形成關節內游離體。保守治療首先使關節軟骨損傷和游離體得不到處理，其次會使髕骨日后長期處于外移、半脫位的狀態，造成髕股關系的異常，形成髕股關節炎[7]；髕骨的外移、半脫位狀態也使再次脫位變得更加容易。

髕骨的穩定性依賴周圍的軟組織和骨性結構。骨性結構是髕股關節穩定的基礎，股內側斜肌是穩定髕骨的重要動力性因素，MPFL是約束髕骨向外側脫位的最主要靜態結構。自從1979年WARREN等[8]報道了MPFL是限制髕骨脫位的主要靜態結構，MPFL修復或者重建就開始廣泛應用于臨床了[9-11]。MPFL重建是一項技術要求嚴苛的手術，且創傷大、并發癥多、術后恢復慢，對于初次脫位或者脫位次數少且發作間隔時間長的患者多難于接受，尤其對于骨骺未閉的青少年，有損傷骨骺的可能。MPFL修復術在慢性損傷病例也常是不太可能的，因為多次損傷會導致MPFL缺損或吸收，要分離和識別出MPFL有時很困難；有報道稱單純的MPFL修復術治療復發性髕骨脫位存在很高的失敗率[12]。有鑒于此，有些學者開始利用關節鏡技術輔助治療創傷性髕骨不穩[13-14]，并取得了滿意的臨床療效。

筆者采用的關節鏡下髕骨內側支持帶緊縮術，設計獨特、新穎。采用扇形結構緊縮縫合髕骨的內側軟組織，為創傷后撕裂的MPFL和內側支持帶愈合創造了條件。本技術把內側支持帶緊縮術設計成扇形結構，也是考慮到青少年的美容需求；膝關節內側的輔助切口約1.0 cm，通過適當的上、下、左、右推移，完全能滿足膝內側穿針要求，最大限度達到了美觀的效果。對于創傷性髕骨不穩是否還需要松解髕骨外側支持帶，目前還存在爭議。外側支持帶松解后會直接造成術后膝關節腫脹、積液，影響患者術后康復進程。還有學者認為外側支持帶松解會加重髕骨的不穩定[15-17]。本組患者常規均施行了髕骨外側支持帶松解術。筆者認為對于創傷性不穩的患者，髕骨長期處于外移、半脫位的狀態，外側支持帶因此會產生攣縮、緊張，內側支持帶緊縮后會更加大外側支持帶的緊張，從而增加髕股關節的壓應力，還有部分患者由于外側支持帶的緊張而影響髕骨的復位。因此，進行外側支持帶松解是必要的。

在多數情況下，近端軟組織重排術是有明確指征的：有一個正常的Q角、存在髕骨內側結構的不足以及最初的不穩源自一次創傷事件[18-19]。近端軟組織手術尋求內、外側軟組織的平衡[20]。因此，對于骨骺未閉的青少年患者和難于接受韌帶重建手術的成年患者，在嚴格掌握適應證的條件下，采取關節鏡下內側支持帶緊縮并外側支持帶松解術治療創傷性髕骨不穩是一個較好的選擇。

與韌帶重建手術相比，關節鏡下內側支持帶緊縮并外側支持帶松解術的好處有：①對于青少年患者而言有美容上的優勢；②可以同時處理關節內的病變，如（骨）軟骨損傷、游離體及可能存在的半月板損傷；③術后疼痛和關節僵硬比起重建手術要輕微的多；④不會損傷青少年患者未閉合的骨骺，不會對日后可能進行的二次重建手術有任何影響。

本文對17例創傷性髕骨不穩患者采用全鏡下扇形結構緊縮髕內側支持帶并外側支持帶松解術，平均隨訪19.7個月，術后無髕骨再脫位發生，恐懼試驗陰性，術后影像學結果和臨床療效滿意。在嚴格掌握手術適應證的前提下，術后積極的康復訓練是手術取得成功的關鍵。本技術的中、遠期療效還需要進一步的觀察。

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Arthroscopic medial retinaculum plication in treatment of traumatic patellar instability

Nian-meng Cao, Jun Chen, Guo-qiang Wang, Yao-qiang Niu, Xiao-xia Hao, Shao-wen Qiao
(Department of Orthopaedics, the Fourth Hospital, Baotou, Inner Mongolia 014030, China)

ObjectiveTo explore the short-term results of arthroscopic medial retinaculum placation (MRP)and lateral retinaculum release (LRR) in treatment of patients with traumatic patellar dislocation.Methods17 cases(6 male, 11 female) with traumatic patellar instability from March 2012 to December 2015, with an average age of 16.8 years old (range from 14 to 37 years old). All of the patients had a clear history of trauma and experienced patellar dislocation for the first time, the patients experienced patellar dislocation 1 to 4 times preoperatively. The arthroscopic examination was undertaken before the repairing to observe the injured site of the medial retinaculum and the patellar track, as well as the dynamic patellofemoral congruence. All patients underwent arthroscopic MRP and LRR minimally invasive procedure.ResultsAll patients were followed up for 9 to 28 months averaging(19.7 ± 1.3) months. The fear test was negative after operation. There was no redislocation during follow-up and their ranges of motion returned to normal. Postoperative CT images showed 15 cases regained normal anatomical relation of patellofemoral joint. 2 cases had mild semi-dislocation. Lysholm’s score averaging (51.8 ± 4.5) points preoperatively and (92.4 ± 2.8) points postoperatively. According to Insall scale, the results were excellent in 11 knees, good in 5 knees, and fair in 1 knee at 1 year after operation with an excellent and good rate of 94.1%.ConclusionsArthroscopic MRP and LRR showed satisfactory results with limited morbidity in the short-term follow-up. This method can make the patients smaller wound,quicker recovered and lower recurrence rate.

traumatic patellar instability; arthroscope; medial patellar retinaculum

R684.7

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.019

1007-1989（2017）11-0092-05

2017-03-27

喬紹文，E-mail：qiaoshaowen@163.com；Tel：15332931532

（彭薇 編輯）