輸尿管軟鏡聯合物理振動排石治療大體積上尿路結石的臨床觀察

謝江華，邱城平，楊小明

（北大醫療株洲愷德醫院-吳階平泌尿外科株洲中心 泌尿外科，湖南 株洲 412000）

臨床研究

輸尿管軟鏡聯合物理振動排石治療大體積上尿路結石的臨床觀察

謝江華，邱城平，楊小明

（北大醫療株洲愷德醫院-吳階平泌尿外科株洲中心 泌尿外科，湖南 株洲 412000）

目的探討輸尿管軟鏡聯合物理振動排石治療大體積上尿路結石的臨床價值。方法回顧性分析2016年2月-2017年3月在該中心行輸尿管軟鏡聯合物理振動排石治療的62例大體積上尿路結石患者的臨床資料，平均結石負荷為（656.70±275.40）mm2。觀察結石的清除率，術中的一般情況，術后的不良反應及術后腎功能變化等情況。結果62例患者均順利完成輸尿管軟鏡手術，1周后行物理振動排石治療，次日結石排凈率為61.29%（38/62），1周后排凈率為85.48%（53/62），3周后排凈率為96.77%（60/62）。其中2例出現術后發熱，總并發癥3.23%。18例術后腎功能好轉，4例術后腎功能保持穩定。結論輸尿管軟鏡聯合物理振動排石治療大體積上尿路結石清石率高，并發癥少，對腎功能影響小，是一種安全有效的治療方法，值得在臨床推廣應用。

輸尿管軟鏡；物理振動排石；上尿路結石；大體積

上尿路結石是臨床上常見的泌尿系統疾病之一。隨著微創技術的不斷發展成熟，幾乎所有的泌尿系結石都可以采用微創方法治療[1]。對于較大體積的上尿路結石，包括腎結石及輸尿管上段結石，一般宜采用經皮腎鏡取石處理，隨著技術和設備的不斷改進和術者手術經驗的不斷積累，經皮腎鏡取石術已成為治療大體積、復雜腎結石的金標準[2]。而不適合行經皮腎鏡取石的患者，如孤立腎、腎功能不全、異位游走腎、脊柱畸形、合并高血壓腎病和糖尿病腎病等導致穿刺困難及出血風險增加等情況，可選擇更安全可靠的輸尿管軟鏡手術。但是單純使用輸尿管軟鏡治療大體積結石則存在碎石效率低、排石不佳和排石時間長等缺點[3]。本中心2016年2月-2017年3月采用輸尿管軟鏡聯合物理振動排石治療62例大體積上尿路結石患者，取得滿意療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取吳階平泌尿外科株洲中心2016年2月-2017年3月收治的大體積上尿路結石患者共62例。其中，男38例，女24例，年齡20～67歲，平均（38.20±7.50）歲。腎結石40例，輸尿管上段結石12例，先天性孤立腎5例，功能性孤立腎13例，對側腎切除3例，脊柱畸形2例，急慢性腎功能不全22例，合并高血壓病17例，合并糖尿病10例，異位盆腔腎1例，既往冠脈支架置入3例，Rh陰性血1例。患者治療前均行B超、腹部平片、CT或CT尿路造影或磁共振尿路成像等影像學檢查明確診斷。大體積上尿路結石入選標準：結石直徑2.0～4.0 cm，平均（2.96±0.31）cm，平均結石負荷為（656.70±275.40）mm2。排除標準：①輸尿管軟鏡術后1周內結石排除干凈；②殘余結石單個體直徑＞8 mm。所有患者實施治療前均已簽署治療知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 手術治療前 首先對所有患者行血常規、尿常規、血生化、心電圖、胸片、肝腎功能、凝血功能和尿培養＋藥敏試驗等常規檢查，評估患者的心肺功能、神經系統及內分泌系統等排除手術禁忌。尿路感染、腎功能不全、高血壓及糖尿病患者相關指標均需控制在手術安全范圍內。考慮為大體積結石，手術時間相對較長，所有患者術前均留置雙J管2或3周。

1.2.2 手術過程 所用設備為奧林巴斯電子輸尿管軟鏡，科醫人鈥激光（60 W），Friend-I型體外物理振動排石機。首先常規行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（圖1），為預防輸尿管狹窄，輸尿管結石均推入腎盞內再碎石。術后繼續留置雙J管，1周復查腹部平片或CT，發現有明顯殘余結石且單個殘石≤8 mm，予以實施物理振動排石治療。治療前30 min靜注20 mg速尿并大量飲水，B超觀察殘余結石及上尿路積水情況。啟動物理振動排石機，患者平臥位于水平位的治療床上，必要時可采用健側側臥位或者俯臥位，根據B超觀察結石所處不同腎盞位置調節床體的上下傾斜角度，同時打開主、副振子于工作狀態（振動頻率主振子3 000 次/min，副振子1 800次/min，振幅均為5 mm），根據患者的性別、胖瘦和耐受力等適當調節推壓力度，超聲實時探測結石的位置，主、副振子協同振動將結石游離推入腎盂，再將床體調整成頭高腳低位，繼續振動驅使結石沿腎盂輸尿管向下運行，連續體外物理振動排石約8～10 min，根據排石情況可適當增加1或2次循環，總共不超過3次。次日復查腹部平片或CT了解結石排凈率，繼續隨訪1周了解排石情況，如還有殘余結石則再次同法實施振動排石，如結石排凈則拔除雙J管。隨訪3周（術后1個月）后復查腎功能、腹部平片或CT了解排石及恢復情況并決定是否拔除雙J管。見圖2。

圖1 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石Fig.1 Holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscope

圖2 腹部平片所示Fig.2 Images of plain film of kidney-ureter-bladder

2 結果

本組62例患者均順利完成輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，手術時間40～100 min，平均（65.40±10.10）min。術后1周聯合體外物理振動排石治療，次日復查結石排凈率為61.29%（38/62），治療后1周（術后2周）復查結石排凈率為85.48%（53/62），治療后3周（術后1個月）復查結石排凈率為96.77%（60/62）。所有患者術中術后均未出現明顯出血、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫、膿腎、腎周血腫、尿外滲和感染性休克等并發癥，在體外物理振動排石治療期間亦無不良反應，其中2例出現術后發熱，經積極抗感染治療后恢復正常，總并發癥3.23%。1個月后復查腎功能，其中18例腎功能不全患者明顯好轉，其余4例腎功能不全患者及腎功能正常患者均保持穩定。

3 討論

經皮腎鏡取石術最早在歐美一些國家開展，20世紀80年代中期以來，隨著光學、電子工程技術的進展，超聲、放射介入、CT和磁共振等技術的廣泛應用，經皮腎鏡技術在臨床上的應用有了飛躍發展，1998年以來有學者提出使用微創經皮腎鏡取石術[4-6]，以減少手術并發癥及腎實質的損傷，取得了良好的效果，促使該技術在臨床廣泛應用并在上尿路結石的治療中發揮著越來越重要的作用[7]。經皮腎鏡取石術以其微創、恢復快、碎石效率高和結石清除率高等優點曾一度被認為是治療復雜腎結石或大體積上尿路結石的首選治療方法，但該技術仍存在大出血、周圍臟器損傷、血腫、感染和尿外滲等并發癥[8]，對于那些孤立腎、腎功能不全、異位或游走腎、脊柱畸形、腎后型結腸、肝大脾大包裹腎臟、合并有高血壓腎病、糖尿病腎病、長期口服抗凝藥物和貧血等出現以上并發癥概率更大的患者，明顯是不適合實施經皮腎鏡取石術的，醫師則可優先選擇更具微創、安全、適用范圍廣的輸尿管軟鏡碎石技術[9]。近年來，隨著輸尿管鏡設備和技術的不斷發展，應用輸尿管軟鏡和鈥激光技術進行腎內碎石成為一種新的治療方法。由于該技術利用泌尿道的自然腔道，無需建立其他創傷性通道，避免了腎實質的損傷，創傷更小，更安全可靠。早期臨床上一般認為輸尿管軟鏡適用于＜2.0 cm的較小體積腎結石，隨著全世界泌尿外科醫師對輸尿管軟鏡的推廣以及認識的深入，不斷有學者探索輸尿管軟鏡治療直徑＞2.0 cm的較大體積腎結石療效以期拓寬適應證范圍。高小峰等[10]于2011年全國泌尿外科年會報道輸尿管軟鏡治療腎臟結石，其中直徑2.0～3.0 cm腎結石單次手術清除率83.60%，接近經皮腎鏡取石術水平，并提出輸尿管軟鏡可作為直徑＞2.0 cm腎結石的替代治療方案的觀點，得到廣泛認同。2012年歐洲泌尿外科指南更已明確指出，對于有經驗的術者，輸尿管軟鏡治療腎臟結石直徑可放寬至3.0 cm水平，鑒于輸尿管軟鏡技術創傷小、恢復快、并發癥少、適應廣和療效確切等優點，如今在臨床上應用越來越廣泛[11-12]。更在部分醫院有逐步替代經皮腎鏡取石術的趨勢，成為治療上尿路結石的主要治療方法之一[13]。而且隨著輸尿管軟鏡、碎石、取石工具的改進，操作技術的熟練，輸尿管軟鏡能治療的結石體積越來越大。但是，輸尿管軟鏡術后往往會存在殘余結石，特別是大體積、超負荷的結石，術后殘石更多，短期內排出困難，甚至一些位于盞頸較長的腎盞或較深的下盞的殘石，根本無法自行排出。既往研究提示結石負荷是影響輸尿管軟鏡碎石成功率的最關鍵因素[14-15]，結石負荷與結石清除率成負相關。且術后拔除雙J管后易發生腎絞痛、輸尿管石街、尿路感染和梗阻積水等并發癥，同時殘石將大大增加結石復發的風險。因此，如何加快輸尿管軟鏡術后殘余結石的排出，縮短治療時間，減輕患者痛苦，成為目前臨床研究的熱點問題。

Friend-I物理振動排石機首先以藥物及人工擴充結石的移行空間，再應用高頻震子通過物理震動，將結石與組織分離，再根據結石移行方向適時調整體位，使人體生理腔隙始終向下，便于結石排出體外，副震波通過肌肉組織的傳導作用至病位，使結石懸浮于液性空間，主震波可推動結石順生理腔隙移行而排出體外[16]。物理振動排石不同于體外沖擊波碎石，體外沖擊波碎石治療過程中的拉伸力及壓縮力可能導致腎臟血管和鄰近組織的損傷，從而導致軟組織受損、腎臟出血及腎周血腫的形成[17]。而物理振動排石則是一種通過純物理手段排石的新方法，排石過程無痛苦，無損傷。非常適合體外碎石后或輸尿管軟鏡碎石術后殘石的輔助治療。本中心輸尿管軟鏡技術開展的較早，完成了大量的手術病例，積累了豐富的臨床經驗。在此基礎上，筆者選取62例大體積特殊類型的上尿路結石患者，采用輸尿管軟鏡聯合體外物理振動排石治療，進行臨床療效觀察，效果滿意。通過以往的臨床經驗，輸尿管軟鏡術后1周左右，較易排出的細小殘石均已順利排出，而剩余的殘石要么較大，要么位置較深，如果不采取措施促進其排出，其排出的過程將非常緩慢，甚至無法排出，此外，輸尿管軟鏡術后腎盂、輸尿管黏膜充血水腫所導致的排石困難不利因素在1周左右基本消退。因此，筆者在輸尿管軟鏡術后1周復查并行物理振動排石聯合治療，1周（輸尿管軟鏡術后2周）后再次復查，了解殘石情況，必要時采取二次排石治療，3周（輸尿管軟鏡術后1個月）后復查，了解腎功能及排石情況。結果聯合治療后次日結石排凈率、1周排凈率及3周排凈率均安全高效，并發癥發生率低，對腎功能基本無影響。

綜上所述，輸尿管軟鏡聯合物理振動排石治療大體積上尿路結石，清石率高、創傷小、恢復快、并發癥少、對腎功能幾乎無影響，患者依從性好，是一種安全、有效的治療方法，隨著輸尿管軟鏡的應用越來越廣，輸尿管軟鏡聯合物理振動排石治療在上尿路結石的治療中將發揮越來越重要的作用。

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Clinical observation of flexible ureteroscopy combined with physical vibration lithecbole in treatment of massive upper urinary calculi

Jiang-hua Xie, Cheng-ping Qiu, Xiao-ming Yang
(Department of Urology, Kind Hospital of Peking University Medical Group-Zhuzhou Center of Wu Jieping Urology, Zhuzhou, Hunan 412000, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of flexible ureteroscopy combined with physical vibration lithecbole in treatment of massive upper urinary calculi.MethodsThe clinical data of 62 cases with massive upper urinary calculi from Feb 2016 to Mar 2017 were analyzed retrospectively. The average diameter of stones were (656.70 ± 275.40) mm2. The removal rate of stones, general conditions during the operation, the postoperative adverse reactions and renal function changes were observed.ResultsAll 62 patients had successfully completed flexible ureteroscopy operation, and had physical vibration stone removal treatment after 1 week. The rate of stone removal was 61.29% in the next day (38/62), 85.48% (53/62) in the next 1 week and 96.77% (60/62)in the next 3 weeks. Postoperative fever occurred in 2 cases, the overall complication rate was 3.23%. 18 patients had improved renal function while 4 patients keep stable after operation.ConclusionThe flexible ureteroscopy combined with physical vibration lithecbole is a safe and effective therapeutic method for massive upper urinary calculi. It has high stone removal rate, less complications, little impact on renal function. It is valuable to advocate clinically.

flexible ureteroscopy; physical vibration lithecbole; upper urinary calculi; massive

R691.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.017

1007-1989（2017）11-0083-05

2017-05-22

（彭薇 編輯）