內鏡下透明帽輔助尼龍繩結扎術在胃底黏膜下腫瘤治療中的應用

劉美紅，江堤，蘇劍東，廖秀敏，左海軍，劉思純

（東莞東華醫院 消化內科，廣東 東莞 523110）

內鏡下透明帽輔助尼龍繩結扎術在胃底黏膜下腫瘤治療中的應用

劉美紅，江堤，蘇劍東，廖秀敏，左海軍，劉思純

（東莞東華醫院 消化內科，廣東 東莞 523110）

目的評估內鏡下透明帽輔助尼龍繩結扎術（C-ENLL）作為一種新而簡單的方法治療胃底黏膜下腫瘤（SMT）的可行性及安全性。方法回顧性研究2015年1月-2016年6月在該院超聲胃鏡提示直徑≤2.00 cm的胃底SMT患者74例。所有患者均經C-ENLL治療，觀察其臨床療效及進行統計分析。結果74例患者術前均行超聲內鏡檢查，70例來源于固有肌層，3例來源于黏膜肌層，1例來源于黏膜下層，病變平均直徑0.50～1.80 cm。所有患者均成功順利切除病灶，操作時間18～45 min，平均26 min。2例發生遲發性穿孔，予以尼龍繩及金屬夾荷包縫合創面，留置胃腸減壓，內科保守治療成功。術后均無遲發性出血。術后病理診斷：間質瘤49例（66.2%），平滑肌瘤20例（27.0%），炎性纖維瘤5例（6.8%）。患者接受隨訪3～12個月，未見病灶殘留和復發。結論內鏡下帶槽透明帽輔助尼龍繩結扎術是治療直徑較小的胃底SMT的一種可行有效、費用低的方法。

尼龍繩；透明帽；胃底黏膜下腫瘤；內鏡治療

隨著內鏡技術的迅速發展，使更多的胃黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）被發現，它可起源于較淺的黏膜肌層，也可起源于較深的固有肌層，凸向胃腔內生長。胃的SMT多屬于潛在惡性的間質瘤，少數為平滑肌瘤[1]。中國胃腸間質瘤診斷治療專家共識（2013年版）[2]指出對于胃的無癥狀的腫瘤直徑≤2.00 cm的局限性胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST），根據內鏡超聲風險分級，如無不良因素（不良因素為邊界不規整、潰瘍、強回聲和異質性），可定期復查超聲內鏡，隨訪觀察。但隨訪觀察可能引起患者的焦慮，因為有發展為惡性腫瘤的可能性。MIYAZAKI等[3]回顧性研究了100例SMT，其中81例存在潛在惡性腫瘤的風險，在隨訪的63個月中，23例出現腫瘤增大，兩個發展為惡性腫瘤。因此，即使對于較小的胃底SMT早期內鏡下切除也是合理的。

傳統的治療方法是外科手術治療，操作相對簡單成熟，但是對患者創傷較大。隨著內鏡技術、內鏡設備配套附件的發展及內鏡下穿孔閉合技術的提高，出現了多種內鏡下切除的方法，包括內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）、內鏡下全層切除術（endoscopic full-thickness resection，EFTR）等，但對于位于胃底或賁門附近的病變，上述方法變得相當困難[4]。因胃底薄，靠近賁門部，操作空間少，胃鏡有時無法靠近病變進行直視下操作，無法控制切割方向和深度，且對于直徑≤2.00 cm的病變更困難。另一種更方便、便宜的辦法是單純內鏡下皮圈結扎術（endoscopic band ligation，EBL），但易出現遲發穿孔，更重要的是，不能獲取病理標本明確病變性質。本科自2013年開始對胃底SMT患者采用內鏡下透明帽輔助尼龍繩結扎術（cap-assisted endoscopic nylon loop ligation，C-ENLL）治療，獲得了滿意的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①經超聲內鏡檢查確診，腫瘤起源于固有肌層或黏膜肌層；②病灶直徑0.50～1.80 cm，平均0.90 cm，其中來源于黏膜肌層3例、黏膜下層1例、固有肌層70例；③能耐受內鏡治療，并同意接受內鏡下切除治療。共74例患者入組。其中，男30例，女44例，年齡24～78歲，平均50歲。SMT位于胃底穹隆部的28例，前壁20例，后壁26例。所有病例均在術前行血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能及心電圖檢查，排除合并凝血功能障礙性疾病以及重大內科疾病，告知手術風險，并簽署手術風險告知書及手術費用。

1.2 主要器械

OLYMPUS 260胃鏡；FUJIFILM SU-7000超聲內鏡；HX-20Q-1結扎裝置，MAJ-665、MH-593、MH-594、MH-595、MH-597型帶槽透明帽和尼龍繩釋放器，KD-1L-1針形切開刀、HOOK刀，圈套器、HX-610-090L鈦夾、南京微創ROCC-D-26-195可旋轉重復開合組織夾（和諧夾）、ERBE-VIO 200高頻電切裝置、CO2氣泵。

1.3 C-ENLL方法

74例患者均在術前行內鏡超聲掃描檢查，確定病變起源于胃黏膜肌層或固有肌層，超聲測量腫瘤的大小。在全身靜脈麻醉下進行，常規進胃鏡確定病灶部位，在病變頂端用高頻電凝或氬氣噴凝打點標志，退鏡至體外，將帶槽透明帽固定于內鏡前端，安裝后再次進鏡找到病灶，針形切開刀或HOOK刀切開腫瘤表面，暴露瘤體，通過活檢管道插入尼龍繩釋放器，尼龍繩放置至透明帽前端槽內，將透明帽對準已經暴露的瘤體，負壓吸引將病灶吸入透明帽內后收緊尼龍繩，然后送氣并緩慢稍退鏡，使被結扎的組織脫離透明帽，用圈套器切除瘤體送病理組織檢查，觀察創面情況，若無出血及穿孔表現，留置胃管；若瘤體切除后尼龍繩松脫，再次用尼龍繩結扎。透明帽內徑的選擇根據腫瘤的直徑，病灶直徑1.10 cm以下選擇直徑1.29 cm（MH-593）的透明帽，1.20～1.60 cm選擇直徑1.58 cm（MAJ-665）的透明帽，病灶直徑1.70～2.00 cm可選擇直徑1.72 cm（MH-597）的透明帽。C-ENLL治療過程見附圖。

1.4 術后處理

術后常規使用質子泵抑制劑、止血藥物，予胃腸減壓、禁食，保持胃腸減壓管的通暢和負壓，術后觀察有無發熱、腹痛和腹膜炎體征，術后3～5 d拔除胃腸減壓管。術后1個月后復查內鏡，觀察創面有無愈合和病灶有無殘留，此后在術后3、6和12個月復查內鏡，查看病灶有無復發。

1.5 病理檢查

把切除的腫瘤放置在一個紙板上，仔細觀察腫瘤邊緣。所有的切除標本固定在福爾馬林液中，嵌入在石蠟中，切片后，用蘇木精伊紅染色。若懷疑間質瘤進一步行CD117和CD34免疫組化檢查。

附圖 C-ENLL治療過程Attached fig. Procedures of C-ENLL

2 結果

2.1 治療情況

74例患者均成功行C-ENLL，C-ENLL實現了全瘤切除率為100.0%。手術操作時間18～45 min，平均手術時間為26 min。手術后住院4～6 d，平均5 d。無1例中轉外科治療。部分病例在切開時有少量滲血，尼龍繩結扎后無再出血，亦無遲發性出血。術中主動穿孔5例，均予以和諧夾或尼龍繩配合和諧夾荷包縫合夾閉后經非手術治療好轉。術后有2例發生遲發穿孔，予尼龍繩及和諧夾荷包縫合創面，留置胃腸減壓，予以禁食、抗感染、制酸和止血等治療，內科保守治療成功。術后患者平均3 d恢復流質飲食，后逐步改為正常飲食。手術后4～6 d（平均5 d）出院。

2.2 病理結果

74例患者均完全切除腫瘤，切除率為100.0%。病理結果結合免疫組化檢查，其中間質瘤49例（66.2%），平滑肌瘤20例（27.0%），炎性纖維瘤5例（6.8%）。

2.3 隨訪情況

術后進行了隨訪，隨訪時間3～12個月。術后1個月復查胃鏡見創面基本愈合，部分患者有鈦夾和尼龍繩殘留，術后3個月74例患者創面均愈合，胃鏡下未見尼龍繩和鈦夾殘留，未見瘤體殘留或復發。

3 討論

消化道SMT是一類起源于間葉組織的非上皮性腫瘤，主要包括平滑肌瘤、間質瘤、平滑肌肉瘤和脂肪瘤、類癌和血管球瘤等[5]，可分布于消化道各個部位，胃內多見（60.0%～70.0%）[6]，多為良性病變，且多無特異性臨床癥狀。任育宏等[7]報道胃SMT好發于胃底，且以胃間質瘤多見。GIST屬于一種潛在的惡性腫瘤，惡性特征與腫瘤大小明確相關，在腫瘤體積較小且未向惡性轉化時，如果能夠完整而微創地切除腫瘤，則可以增加患者獲益，減少患者心理負擔。所以對于SMT主張早期切除明確病理性質。近年來隨著內鏡治療技術的進展，越來越多的消化道SMT通過內鏡治療成功。目前內鏡下切除的方法主要有ESD和EFTR[8-9]等，對于胃底生長的SMT，胃底為整個胃壁最薄的部位，內鏡下操作難度大，需要頻繁倒鏡操作，術中有時很難將腫瘤基底部完全暴露，對操作者技術要求高，且費用貴，只有在較大的醫院才能開展，對于基層醫院難以開展。

通過這個初步的臨床試驗，筆者證實了對于胃底SMT，除了ESD、EFTR外，C-ENLL亦是一種有效且快速經濟實用的方法。C-ENLL的原理類似于內鏡下食管曲張靜脈套扎術（endoscopic variceal ligation，EVL），尼龍繩結扎瘤體甚至胃壁全層，造成局部缺血、壞死，引起局部炎癥反應，然后壞死組織脫落并形成潰瘍，最后形成疤痕組織。2015年QIAO等[10]報道經內鏡下透明帽切除28例較小的胃底SMT患者，切除率為100.0%，無嚴重并發癥發生。因此，C-ENLL是一種有效且安全的內鏡止血方法。

本研究中，所有患者術前經內鏡超聲檢查，判斷其可能的病變性質，并明確大小、層次起源、有無周圍淋巴結轉移及周圍組織器官的侵犯等。主要篩選腫瘤邊界清楚、質地均勻、向腔內生長為主、未侵及漿膜層、無消化道外侵者施行內鏡下切除治療。本組74例胃底SMT患者，病變直徑在0.50～1.80 cm，均經內鏡下一次性順利地完整切除。平均手術時間為26 min（18～45 min），與ESD或EFTR的手術時間相比（平均56 min），耗時明顯減少。且對于胃底或賁門附近的病變，因胃底薄，靠近賁門部，操作空間少，胃鏡有時無法靠近病變進行直視下操作，無法控制切割方向和深度，ESD變得相當困難，且對于直徑≤2.00 cm的較小的病灶上述方法變得更困難[4]。ESD/EFTR除了需要一位有經驗的醫師外，術中更需要使用特殊的器械如IT刀、HOOK刀及一次性高頻電凝止血鉗等，這些器械費用昂貴，大多數基層醫院都不具備上述條件。此外，內鏡下透明帽輔助切除的全瘤切除率為100.0%，相比之下，目前發表的數據顯示ESD/EFTR可能有小的瘤體殘余。

目前，由于C-ENLL臨床應用并不廣泛，未見有C-ENLL與ESD、EFTR的對比研究。筆者的體會是：①操作相對簡單，它只包含3個步驟，切開、吸引、切除，必要時的夾閉或再次結扎，是耗時少、要求不高的技能。不能開展ESD、EFTR的單位可使用該方法治療上述腫瘤；出血、穿孔的并發癥較少，老年人、不能耐受長時間手術的患者可選用該方法；費用少，經濟困難者可應用該方法；②在操作較困難的切線位，如胃底前、后壁、穹隆部和近賁門處等，C-ENLL操作更簡單；③由于較大的帶槽透明帽的直徑可達1.70 cm，C-ENLL可較好地處理直徑2.00 cm以下的病灶；④在切開黏膜暴露瘤體后，要在充分充氣的情況下及時進行結扎，不然可能造成吸引時瘤體滑動導致結扎失敗，瘤體未吸引結扎進透明帽。

綜上所述，在處理胃底SMT時，除常規的ESD和EFTR外，C-ENLL亦是一種可供選擇的操作簡單、療效確切且嚴重并發癥少的方法，值得臨床應用推廣。

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Clinical application of cap-assisted endoscopic nylon loop ligation(C-ENLL) on gastric fundus submucosal tumors

Mei-hong Liu, Di Jiang, Jian-dong Su, Xiu-min Liao, Hai-jun Zuo, Si-chun Liu
(Department of Gastroenterology, Tungwah Hospital, Dongguan, Guangdong 523110, China)

ObjectiveTo evaluate the feasibility and safety of cap-assisted endoscopic nylon loop ligation(C-ENLL) as a new and simple method on gastric fundus submucosal tumors.Methods74 cases with small gastric fundus submucosal tumors ≤2.00 cm in diameter were reviewed between January 2015 and June 2016.All cases were treated by C-ENLL. The clinical efficacy was analyzed.ResultsAll the 74 patients underwent endoscopic ultrasonography before operation, 70 cases originated from the muscularis propria, 3 cases originated from the muscularis mucosae, 1 case originated from the submucosa. The average diameter of the lesions ranged 0.50 ～ 1.80 cm. C-ENLL achieved an en bloc resection rate of 100.0%, with a mean total procedure time of 26 min.Two patients developed delayed perforation, were treated with nylon rope and metal clip purse suture wound. All of whom were managed successfully. There was no delayed bleeding after operation. Pathological examination showed that 66.2% (49/74) of the tumors were gastrointestinal stromal tumors. No tumor recurrence was observed during the follow-up.ConclusionThe C-ENLL may be a feasible and safe method for the treatment of small gastric fundus submucosal tumors.

nylon loop; endoscopic caps; gastric fundus submucosal tumors; endoscopic therapy

R735.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.022

1007-1989（2017）11-0106-04

2017-04-12

（曾文軍 編輯）