腹腔鏡膽囊切除術(shù)3個切口疼痛程度及切口鎮(zhèn)痛與惡心嘔吐發(fā)生率的研究

劉雨睿，唐霓，范馨，劉玉林

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，四川 瀘州 646000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)3個切口疼痛程度及切口鎮(zhèn)痛與惡心嘔吐發(fā)生率的研究

劉雨睿，唐霓，范馨，劉玉林

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，四川 瀘州 646000）

目的探討傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）后3個切口（劍突下、臍上、右側(cè)腹部）的疼痛程度及切口鎮(zhèn)痛與術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的關(guān)系。方法選擇接受擇期LC的患者100例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）Ⅰ級，手術(shù)方式均為傳統(tǒng)三孔法，隨機分為5個組：劍突下切口組（A組）、臍上切口組（B組）、右側(cè)腹部切口組（C組）、全部切口組（D組）、對照組（E組），每組20例。手術(shù)結(jié)束縫合切口前，A組在劍突下切口給予0.5%羅哌卡因3 ml局部全層浸潤；B組在臍上切口給予0.5%羅哌卡因3 ml局部全層浸潤；C組在右側(cè)腹部切口給予0.5%羅哌卡因3 ml局部全層浸潤；D組分別在全部3個切口給予0.5%羅哌卡因各3 ml局部全層浸潤；E組分別在全部3個切口給予生理鹽水各3 ml局部全層浸潤。采用視覺模擬評分法（VAS），于患者出手術(shù)室時、術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后8 h、術(shù)后16 h和術(shù)后24 h對患者進行VAS疼痛評分，并且記錄各組患者在術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐的情況。結(jié)果各組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由列的合計可以看出：隨時間延長，患者VAS評分逐漸下降。由行的合計可以看出：5個組VAS評分從低到高依次為：A組＜D組＜C組＜B組＜E組。5個組在不同時間上的VAS評分變化趨勢差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.16，P=0.000）。組間兩兩比較：A、D組的VAS評分與B、C組的VAS評分與E組的VAS評分互相之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義；A組與D組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；B組與C組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。各組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率有差異（A組35%、B組5%、C組40%、D組20%、E組45%），B組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于其他組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.39，P=0.034）。結(jié)論LC后，劍突下切口的疼痛是患者術(shù)后疼痛的主要來源，在劍突下切口做局部浸潤較其他兩個切口能降低患者的VAS疼痛評分。在臍上切口做局部浸潤較其他兩個切口能降低患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；切口疼痛；惡心嘔吐

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、切口小、出血少、創(chuàng)傷小和腹壁美觀等顯著特點[1]，現(xiàn)已成為膽囊結(jié)石、膽囊息肉等良性膽囊疾病的首選手術(shù)方式[2]。雖然該手術(shù)方式為微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后24 h內(nèi)，65%的患者存在中度疼痛，23%的患者會經(jīng)歷重度疼痛，甚至因疼痛而影響睡眠[3]。患者主訴疼痛時，以定位準確的腹部切口疼痛為主[4]。劇烈疼痛會使患者的應(yīng)激反應(yīng)增加，交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)血壓和心率的劇烈波動，這對合并心腦血管疾病的患者極為不利[5]。部分急性疼痛控制不佳的患者甚至會發(fā)展為慢性持續(xù)疼痛[6]。除了術(shù)后疼痛，患者出現(xiàn)惡心嘔吐的情況也比較多見，其發(fā)生率為20%～60%[7]。發(fā)生惡心嘔吐可導(dǎo)致傷口張力增加，傷口裂開，嚴重者導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，甚至發(fā)生誤吸、窒息等并發(fā)癥，降低患者對手術(shù)的滿意度，延長患者的住院時間。因此，LC后切口鎮(zhèn)痛、減輕患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生很有必要。在現(xiàn)有文獻報道的眾多術(shù)后鎮(zhèn)痛方式（如：靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物[8]、患者自控鎮(zhèn)痛[9]、口服鎮(zhèn)痛藥物[10]等）中，切口局部浸潤麻醉[11]的鎮(zhèn)痛方法具有操作簡便、費用低和安全性高等特點，比較適合該類手術(shù)后的切口鎮(zhèn)痛。在現(xiàn)有的文獻中，對該類手術(shù)的切口進行局部浸潤麻醉來作為術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的報道多見，均顯示：傳統(tǒng)三孔LC后，腹部的3個切口（劍突下切口、臍上切口、右側(cè)腹部切口）的疼痛是患者術(shù)后疼痛的主要來源，與不進行切口局部浸潤相比，切口局部浸潤麻醉有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，患者滿意度較高。但對于該類手術(shù)的各個切口，哪一個切口使患者感到疼痛最為劇烈則鮮有報道。現(xiàn)有文獻關(guān)于該手術(shù)后惡心嘔吐的原因及防治措施多見報道，防治惡心嘔吐最常見的措施為靜脈應(yīng)用止吐藥物，如5-HT受體阻滯劑[12]等，且效果較好。但現(xiàn)有文獻對于切口鎮(zhèn)痛與預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的相關(guān)性未見報道。本文主要對傳統(tǒng)LC后3個切口分別對患者疼痛程度的影響進行觀察研究，并觀察切口鎮(zhèn)痛與預(yù)防患者術(shù)后惡心嘔吐的相關(guān)性，使該類手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛、預(yù)防患者術(shù)后惡心嘔吐更有針對性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年1月-2016年12月因良性膽囊疾病（膽囊結(jié)石或膽囊息肉）擇期行LC的患者100例，年齡18～60歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級。患者既往無手術(shù)史、無慢性疼痛疾病史和無焦慮等精神疾病史。手術(shù)方式均采用三孔法，手術(shù)時間小于2 h，并排除術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后24 h內(nèi)使用其他鎮(zhèn)痛、止吐方式者。其中，男43例，女57例，體重40～75 kg。采用隨機數(shù)字表法將100例患者分為5組：A組為劍突下切口浸潤組、B組為臍上切口浸潤組、C組為右側(cè)腹部切口浸潤組、D組為全部切口浸潤組、E組為空白對照組，每組20例。本研究經(jīng)我院倫理委員會討論批準，所有患者及家屬均簽署了知情同意書。5組患者年齡、性別比、身高、體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

1.2 方法

患者術(shù)前禁飲禁食8 h，術(shù)前10 min給予阿托品0.01 mg/kg肌肉注射。入手術(shù)室后開放靜脈通道，監(jiān)測上肢無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（bispect ral index，BIS）值。患者均實施氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈快速誘導(dǎo)：芬太尼3.0μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg；氣管插管后接麻醉機控制呼吸，氧流量為1.5 L/min，術(shù)中吸入七氟醚（濃度2%～4%）、靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）維持，BIS值維持在40～60之間，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。手術(shù)均采用三孔法，分別為劍突下切口、臍上切口、右側(cè)腹部切口，術(shù)中氣腹壓力維持在13～15 mmHg，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳值且維持在40～50 mmHg之間，根據(jù)其變化調(diào)整呼吸參數(shù)。手術(shù)結(jié)束縫合切口前，A組在劍突下切口局部浸潤3 ml 0.5%羅哌卡因，其余兩切口給予等量生理鹽水；B組在臍上切口局部浸潤3 ml 0.5%羅哌卡因，其余兩切口給予等量生理鹽水；C組在右側(cè)腹部切口局部浸潤3 ml 0.5%羅哌卡因，其余兩切口給予等量生理鹽水；D組分別在全部3個切口局部浸潤3 ml 0.5%羅哌卡因；E組分別在全部3個切口給予等量生理鹽水。羅哌卡因、生理鹽水均由同一個麻醉醫(yī)生配置交予手術(shù)醫(yī)生。局部浸潤完成后停止全部麻醉藥物，待患者自主呼吸恢復(fù)并達到一定的潮氣量和頻率后予以新斯的明0.02 mg/kg拮抗肌松藥，視心率輔以阿托品。患者蘇醒、達到拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行疼痛評分，評分的時間為：患者出手術(shù)室時、術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后8 h、術(shù)后16 h和術(shù)后24 h。并記錄各組患者在術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生的情況。

表1 各組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general information among the patients

1.3 觀察指標

VAS：在紙條上劃一10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。在術(shù)后各個時間點由另一名麻醉醫(yī)生讓患者根據(jù)自我疼痛感覺在橫線上劃一記號，表示其切口疼痛的程度。1～3為輕度疼痛，4～7為中度疼痛，8～10為重度疼痛。記錄各組患者在術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐的人數(shù)及比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有統(tǒng)計均經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理完成。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示。一般情況（年齡、身高、體重）的比較采用單因素方差分析。VAS評分的組內(nèi)和組間比較均采用重復(fù)測量資料的方差分析。計數(shù)資料（性別比、惡心嘔吐例數(shù)）比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組各時點VAS疼痛評分的比較

由列的合計可以看出：隨時間延長，患者VAS評分逐漸下降。由行的合計可以看出：5個組VAS評分從低到高依次為：A組＜D組＜C組＜B組＜E組。5個組在不同時間上的VAS評分變化趨勢差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.16，P=0.000）。見表 2。

組間兩兩比較：A、D組的VAS評分與B、C組的VAS評分與E組的VAS評分互相之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義；A組與D組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；B組與C組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2.2 各組發(fā)生惡心嘔吐情況的比較

各組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率有差異：A組7例（35%）、B組1例（5%）、C組8例（40%）、D組4例（20%）、E組9例（45%）。B組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于其他組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.39，P=0.034）。

表2 各組患者不同時點VAS疼痛評分比較 （±s）Table 2 Comparison of VAS pain scores at different times （±s）

表2 各組患者不同時點VAS疼痛評分比較 （±s）Table 2 Comparison of VAS pain scores at different times （±s）

組別 出室時 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后16 h 術(shù)后24 h 合計 F值 P值A(chǔ) 組（n =20） 1.65±1.27 0.75±0.64 0.95±0.76 1.45±1.00 0.80±0.77 0.50±0.76 1.02±1.12 B 組（n =20） 3.50±1.32 1.95±1.15 1.50±0.76 1.35±0.93 0.60±0.68 0.55±0.69 1.58±1.12 C 組（n =20） 3.40±1.39 1.75±1.16 1.55±0.83 1.50±1.05 0.80±0.77 0.40±0.50 1.57±1.12 D 組（n =20） 1.45±1.10 1.05±0.76 0.80±0.77 1.05±0.89 0.95±0.83 0.90±0.55 1.03±1.12 E 組（n =20） 3.70±1.13 2.90±1.07 2.20±1.28 1.35±0.67 1.20±1.01 0.80±0.62 2.03±1.12合計 2.74±0.13 1.68±0.10 1.40±0.09 1.34±0.09 0.87±0.08 0.63±0.06 7.16 0.000

表3 各組患者VAS疼痛評分兩兩比較Table 3 Pairwise comparisons of VAS pain scores in each group

3 討論

腹腔鏡手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷明顯小于開腹手術(shù)，其在腹部外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛。但接受腹腔鏡手術(shù)的患者在術(shù)后仍可能經(jīng)歷相當嚴重的疼痛。腹腔鏡手術(shù)后的疼痛是一個值得重視的問題，其強度、時限存在很大的個體差異。相關(guān)文獻指出：腹腔鏡手術(shù)后疼痛是由不同的成分組成，引起疼痛的機制不盡相同，針對此類手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，應(yīng)找準引起疼痛的主要原因，有針對性地鎮(zhèn)痛[13-14]。國內(nèi)外相關(guān)文獻指出，LC術(shù)后，引起患者疼痛的原因主要包括二氧化碳氣腹的刺激、牽拉導(dǎo)致的內(nèi)臟痛、腹壁切口創(chuàng)傷引起的疼痛等。其中腹壁切口的疼痛是患者主訴疼痛的主要原因[15]。該手術(shù)后，患者感覺腹壁切口疼痛強度的高峰以術(shù)后早期為主，尤其是在術(shù)后6～8 h以內(nèi)，而6～8 h以后疼痛明顯減輕至可以忍受的程度[16]，故該手術(shù)后切口鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵時間段在術(shù)后6～8 h內(nèi)。

羅哌卡因作為一種長效的酰胺類局部麻醉藥，其麻醉效果與布比卡因相似，而毒性反應(yīng)明顯弱于布比卡因，具有低中樞神經(jīng)系統(tǒng)和低心血管系統(tǒng)毒性[17]，這對手術(shù)患者尤為重要，目前廣泛應(yīng)用于臨床。羅哌卡因局部浸潤鎮(zhèn)痛時間長達4～6 h，基本涵蓋了LC術(shù)后切口疼痛的高峰時段，故能有效緩解該類手術(shù)后的切口疼痛。

本研究結(jié)果顯示：術(shù)后早期，在不同切口處用羅哌卡因進行局部浸潤麻醉產(chǎn)生的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不同。行劍突下切口局部浸潤時患者的VAS評分明顯低于另外兩個切口局部浸潤的VAS評分。由此得出：3個切口對患者術(shù)后疼痛的影響程度不同，患者感覺疼痛主要來源于劍突下切口，該類手術(shù)后切口鎮(zhèn)痛主要應(yīng)針對劍突下切口。劍突下切口使患者感覺最為疼痛的原因可能是：劍突下切口為LC術(shù)的主操作孔，手術(shù)后期取除膽囊也是經(jīng)此切口，導(dǎo)致此切口的損傷較其他兩個切口大，疼痛感覺也最為劇烈。

本研究結(jié)果還顯示：行臍上切口局部浸潤麻醉的患者相比其他組別的患者，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率降低。這可能提示該類手術(shù)除了靜脈使用止吐藥物之外的預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的新方法。據(jù)文獻報道，LC后惡心嘔吐的發(fā)生與患者年齡、性別、體型、麻醉藥物和手術(shù)時間長短等有關(guān)[18]。臍上切口局部浸潤麻醉能降低患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率的機制可能為：肝臟和臍通過肝圓韌帶相連，術(shù)中二氧化碳氣腹及手術(shù)牽拉肝圓韌帶導(dǎo)致迷走神經(jīng)豐富的臍周腹膜受牽拉，這些機械及化學(xué)刺激導(dǎo)致臍周迷走神經(jīng)傳入沖動增加誘發(fā)惡心嘔吐。臍周的局部浸潤阻滯減輕了這一反應(yīng)，使患者惡心嘔吐發(fā)生率降低。

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在腹部外科手術(shù)中所占的比例日益上升。在追求微創(chuàng)技術(shù)的同時，人們對術(shù)后鎮(zhèn)痛等舒適化的要求也越來越高，故腹腔鏡手術(shù)后的鎮(zhèn)痛、止吐等問題也日益受到麻醉醫(yī)生的關(guān)注。在LC中，用羅哌卡因?qū)η锌谶M行局部浸潤，特別是劍突下切口和臍上切口的局部浸潤，能使患者術(shù)后疼痛明顯減輕，也能使患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率下降，使該類手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛、止吐更有針對性，值得臨床推廣。

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Pain degree of three different incisions and relationship between incisions local infiltration and nausea-vomiting in patients receiving LC

Yu-rui Liu, Ni Tang, Xin Fan, Yu-lin Liu
(Department of Anesthesiology, the Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou, Sichuan 646000, China)

ObjectiveTo discuss the pain degree of the three different incisions (subxiphoid, navel, right abdomen) and the relationship between incisions local infiltration and nausea-vomiting after Laparoscopic Cholecystectomy (LC).Methods100 patients (ASA I) scheduled for elective surgery were randomly divided into 5 groups (n= 20): Subxiphoid Group (Group A), Navel Group (Group B), Right Abdomen Group (Group C), All Incisions Group (Group D) and Control Group (Group E). Before the incisions were sutured, patients in Group A, Group B and Group C

incisions local infiltration of Ropivacaine (0.5%, 3 ml) in subxiphoid,navel and right abdomen. Patients in Group D received incisions local infiltration of Ropivacaine (0.5%, 3 ml) in all the three incisions. Patients in Group E received saline with the same volume (3 ml) in all the three incisions.The Visual Analogue Scale (VAS) pain scores were recorded when the patients left the operating room, 2 hours,4 hours, 8 hours, 16 hours and 24 hours after the operation. The circumstances of nausea-vomiting were also recorded.ResultsDemographic parameters were similar among groups. The VAS pain scores declined with time gone by. The VAS pain scores:Group A＜ Group D ＜ Group C ＜ Group B ＜ Group E (F= 7.16,P= 0.000).Comparison between groups: The VAS pain scores in Group A and Group D were significantly less than these in Group C and Group B. The VAS pain scores in Group C and Group B were significantly less than these in Group E. There is a difference among all the groups about the percentages of nausea-vomiting. The percentages of Group B were significantly less than these in the other 4 Groups (χ2= 10.39,P= 0.034).ConclusionsThe pain of the subxiphoid incision was the most severe pain in the patients receiving LC. Compared with the other two incisions local infiltration, subxiphoid incision local infiltration proved to be the most effective treatment in reducing the VAS pain scores in patient receiving LC. Navel incision local infiltration proved to be the most effective treatment in reducing the percentages of nausea-vomiting after LC.

laparoscopic cholecystectomy, LC; incision pain; nausea-vomiting

R619

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.008

1007-1989（2017）11-0035-06

2017-04-21

劉玉林，E-mail：2393284485@qq.com

（吳靜 編輯）