腹腔鏡技術治療上尿路結石的初步研究

李立宇，陶志興，何昊陽，崔同芳，王衛生，謝波濤

（云南省曲靖市第二人民醫院 泌尿外科，云南 曲靖 655000）

腹腔鏡技術治療上尿路結石的初步研究

李立宇，陶志興，何昊陽，崔同芳，王衛生，謝波濤

（云南省曲靖市第二人民醫院 泌尿外科，云南 曲靖 655000）

目的探求合理的處理上尿路結石的個體化治療方案。方法2013年1月-2016年6月，對具有一定特點的上尿路結石患者147例（側）進行腹腔鏡下取石或相應手術治療。就Ⅰ期結石清除率、術中術后輸血例數、術后介入止血例數、術后發熱（≥38℃）例數、術后重癥感染例數、術后狹窄、平均住院時間和平均治療費用指標與2016年6月前的結石位置、形態、負荷分別相近、例（側）數相當、行經皮腎鏡取石術（PCNL）及輸尿管鏡鈥激光碎石術（URSL）的147例（側）患者的治療結果進行比較。結果腹腔鏡組Ⅰ期結石清除率100.00%（147/147），明顯高于PCNL及URSL組91.84%（135/147），差異有統計學意義（P=0.001）；腹腔鏡組無術中術后輸血（0/147）、介入止血（0/147），明顯低于PCNL及URSL組的6例（6/147）和4例（4/147），差異均有統計學意義（P=0.013和P=0.044）；腹腔鏡組無術后重癥感染發生（0/147），PCNL及URSL組發生術后重癥感染2例（2/147），差異無統計學意義（P=0.156）；腹腔鏡組術前體溫正常134例，術后發熱（≥38℃）9例（9/134），明顯低于PCNL及URSL組28例（28/147），差異有統計學意義（P=0.002）；腹腔鏡組術后尿路狹窄3例（3/114），明顯低于PCNL及URSL組的9例（9/101），差異有統計學意義（P=0.045）；腹腔鏡組平均住院時間（10.12±0.29）d，明顯低于PCNL及URSL組的（13.79±0.38）d，差異有統計學意義（P=0.011）；腹腔鏡組平均治療費用（12 514.84±181.54）元，明顯低于PCNL及URSL組的（18 124.65±302.32）元，差異有統計學意義（P=0.018）。結論某些情況下，當上尿路結石適合“切開取出”時，利用腹腔鏡技術處理更為安全；當同時存在需要手術處理的合并癥或并發癥時，可同時處理。腹腔鏡技術是上尿路結石微創治療的重要方法之一。

腹腔鏡技術；治療；上尿路結石；應用研究

輸尿管鏡及經皮腎鏡碎石技術是目前處理上尿路結石應用最多的微創技術，已逐漸趨于取代傳統的開放取石手術。但對于某些病例，切開取石仍是必須的處理方式[1]。在臨床工作中，經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）或輸尿管鏡鈥激光碎石術（ureteroscopy and laser lithotripsy，URSL）對某些病例可能存在一定的局限性或弊端。腹腔鏡技術在某種程度上是復制開放手術的步驟[2-3]，是開放手術較為科學的替代方法。本院2013年1月-2016年6月，對147例（側）上尿路結石患者進行腹腔鏡下取石或相應手術治療，其結果與結石位置相同、形態和負荷相近的147例（側）PCNL及URSL結果進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月-2016年6月，腹腔鏡治療腎盂輸尿管連接處（ureteropelvic junction，UPJ）狹窄并單純腎盂結石13例、大負荷腎盂結石4例、孤立腎單純腎盂結石5例（解剖性1例，功能性4例，均為腎外型腎盂）；輸尿管上段結石111例（嵌頓性輸尿管上段結石59例、輸尿管上段狹窄并結石15例、輸尿管上段結石梗阻并重癥感染13例、孤立腎輸尿管上段結石并急性腎功能不全3例、輸尿管上段結石并同側腎囊腫5例、輸尿管上段結石并膽囊結石16例）；輸尿管中段大負荷結石11例；輸尿管下段狹窄并結石3例。

選擇2011年11月-2016年1月與腹腔鏡組結石位置相同、形態和負荷相近的行PCNL（標準通道超聲碎石或微通道鈥激光碎石）治療單純腎盂結石22例；行微創經皮腎取石技術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）治療嵌頓性或長徑大于1.0 cm輸尿管上段結石111例；行URSL治療輸尿管中下段結石14例。患者均為擇期手術，無術前發熱，結石大小及位置比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 術前資料比較Table 1 Comperison of preoperative datas

1.2 納入標準

1.2.1 腹腔鏡組 ①PCNL及URSL高危者：孤立腎上尿路結石（孤立腎盂結石，呈腎外型腎盂，非鹿角型、結石單純，結石徑線≥2.0 cm；孤立腎輸尿管結石，結石單純、結石橫線≥ 1.0 cm）；腎盂結石梗阻并重癥感染，呈腎外型腎盂、結石單純、結石徑線≥ 1.0 cm，生命征平穩；輸尿管上段結石并重癥感染，結石單純、結石徑線≥0.6 cm，生命征平穩；大負荷腎盂結石：腎外型腎盂，結石單純、腎盂結石徑線≥4.0 cm；大負荷輸尿管中下段結石（結石單純、結石任意徑線≥1.5 cm）；②嵌頓性輸尿管上段結石；③結石適合切開取出合并泌尿系統其他疾病需要手術處理者：UPJ狹窄，結石單純；輸尿管狹窄并結石；合并單或雙側具有手術指征的腎囊腫；合并單或雙側具有手術指征的腎下垂；合并單或雙側淺表腎良性小腫瘤；④結石適合切開取出，合并具有腹腔、盆腔手術指征的病例：膽石癥；卵巢、子宮良性疾病。

1.2.2 PCNL及URSL組 篩選2016年6月以前與腹腔鏡組結石位置、形態、負荷相近的147例（側）PCNL及URSL病例資料。

1.3 手術方法

1.3.1 腹腔鏡下切開取石 經腹膜后間隙及經腹腔途徑（合并膽囊結石或UPJ狹窄者），采用高清30o腹腔鏡（型號26003BA，德國STORZ公司）下游離顯露腎盂或結石處輸尿管。

UPJ狹窄并腎盂結石者，距腎實質2.0～3.0 cm環形切開腎盂前壁（經腹腔途徑）或后壁（經腹膜后途徑），取出腎盂內結石。腹腔鏡經腎盂盡可能進入腎盞觀察有無繼發的結石，常規置管向腎盂內反復沖水、觀察2或3次。結石處理結束，同法環形切斷余下的腎盂壁，按離斷式腎盂輸尿管成型方法使腎盂輸尿管連接。腎盂結石者，縱向切開腎盂后壁（經腹膜后途徑）適當大小（根據結石大小），取出腎盂結石。腹腔鏡右腎盂切開取石，見圖1，常規同上述方法觀察-沖洗-觀察腎內有無繼發結石，放置雙J管，關閉腎盂切口。腹腔鏡右腎盂取石術前后腹部泌尿系平片（kidney ureter bladder，KUB），見圖 2。

輸尿管上段結石者，腹腔鏡下游離結石處輸尿管，按輸尿管切開取石原則處理。若合并輸尿管狹窄，則適當增加輸尿管的游離程度，必要時完全游離腎臟。按輸尿管狹窄段切除吻合的原則，切除狹窄段輸尿管、吻合輸尿管斷端。若出現結石回入腎臟，則經輸尿管切口（切口接近腎盂時）或游離腎盂后經腎盂切口置入纖維輸尿管鏡或纖維膽道鏡取石。

圖1 腹腔鏡右腎盂切開取石Fig.1 Laparoscopic incison lithotomy of renal pelvis

圖2 腹腔鏡右腎盂取石術前后KUBFig.2 KUB of laparoscopic incison lithotomy

輸尿管中段結石者，行經腹腔途徑，于髂血管（右側髂外、左側髂總）切開腹膜進入腹膜后間隙，尋找并向上游離輸尿管，同處理上段結石方法取石。輸尿管下段結石者，行經腹腔途徑，于髂血管（右側髂外、左側髂總）切開腹膜進入腹膜后間隙，尋找并向下游離輸尿管，注意保護輸尿管血供。無輸尿管狹窄，按輸尿管結石切開取石原則處理；若合并輸尿管狹窄者，取石后行狹窄段切除、端-端吻合或輸尿管膀胱再植，輸尿管膀胱再植按張旭教授介紹的“黏膜下隧道法”[4]進行。左輸尿管下段狹窄并結石行腹腔鏡左輸尿管下段取石、左輸尿管膀胱再植，見圖3。

圖3 左輸尿管下段取石及左輸尿管膀胱再植Fig.3 Lower ureteral lithotomy and ureteral bladder replantation

輸尿管上段結石并膽囊結石者，均為經腹腔途徑。膽囊切除前，根據結石位置縱向切開升或降結腸旁溝，于腹膜后間隙找到輸尿管，按上述方法處理結石。合并腎囊腫者，均為經腹膜后間隙途徑，通常先處理結石，再處理囊腫。

1.3.2 PCNL及URSL 采用設備（8.0/9.8Fr輸尿管鏡，德國Wolf公司；腎盂鏡，德國Wolf公司；PowerSuite 60 W鈥激光發生器，美國科醫人公司；Ⅳ超聲碎石系統，瑞士EMS公司）按標準方法及步驟進行。其中URSL均采用人工緩慢推注液體，在開始或碎石最早時期及時將輸尿管導管置于結石之上，引流液體。

1.4 比較指標

Ⅰ期結石清除率、術中術后輸血例數、術后介入止血例數、術后發熱≥38℃例數、術后重癥感染例數、術后尿路狹窄例數、平均住院時間和平均治療費用。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

腹腔鏡組中，Ⅰ期結石清除率100.00%（147/147）。輸尿管上段結石合并膽囊結石16例、同側腎囊腫5例，在輸尿管結石順利取出的同時，其合并癥均獲得滿意處理，其余輸尿管上段切開取石術中，4例出現結石向上移回腎盂，經纖維輸尿管鏡或纖維膽道鏡（早期）配合鈥激光碎石套石籃取出成功；術前重癥感染13例，在抗感染或抗休克（2例）下急診手術治療成功，術后明顯好轉、治愈；急性腎功不全3例急診手術治療成功；所有患者取石一次成功，無殘余結石；無術中術后輸血及介入止血；術前體溫正常者134例，術后體溫≥38℃者9例，無術后重癥感染并發癥；平均住院時間（10.12±0.29）d；平均治療費用為（12 514.84±181.54）元；術后漏尿≥1周7例，均于2周內消失。術后3～6個月KUB及靜脈尿路造影 （intravenous pyelography，IVP）復查，腎盂結石16例，輸尿管結石97例（98側），共113例（114側），出現術后狹窄共3例（2.63%），其中腎盂取石并UPJ成型，術后吻合口狹窄1例，輸尿管切開取石，術后輸尿管切口狹窄2例。

PCNL及URSL組中，PCNL術中出血較多，Ⅱ期經瘺道清石2例，結石負荷較大，Ⅱ期經瘺道清石8例，Ⅱ期清石共10例，殘余結石2例，拒絕再次清石；URSL中Ⅱ期手術清石2例（均為輸尿管中段大負荷結石，第一次術后石階形成），1周后結石排凈；PCNL術中術后輸血各2例、URSL術后輸血2例，共6例；PCNL及URSL行選擇性腎動脈栓塞止血各2例，共4例；本組病例均為擇期手術，147例術前體溫正常，術后發熱≥38℃ 28例（19.05%），相較腹腔鏡組，差異有統計學意義（χ2=9.32，P=0.002）；術后重癥感染2例；平均住院時間（13.79±0.38）d；平均治療費用（18 124.65±302.32）元。術后3～6個月KUB及IVP復查，腎盂結石患者18例，輸尿管結石患者83例，共101例，術后出現狹窄9例（8.91%），其中殘余腎結石2例，為腎盂結石負荷較大者，UPJ狹窄可疑7例（積水無改善、UPJ未顯影）；輸尿管狹窄2例，均為上段結石者，相較腹腔鏡組，差異有統計學意義（χ2=4.01，P=0.045）。各項手術情況見表2。

表2 兩組患者手術情況比較Table 2 Comparison of operation data between the two groups

3 討論

目前，PCNL及URSL是廣大基層醫院治療上尿路結石的主要方法。隨著手術技術與設備的進步，其療效將不斷的提高，應用更加廣泛。在臨床工作中，是不是所有的PCNL或URSL患者都得到了合理的治療，享受到了科技進步的好處不得而知。《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》強調要選擇對患者來說最適合、損傷最小、并發癥風險最小的治療方法[5]。結合具體的病例，在眾多的術式中，揚長避短，選擇恰當的手術方式，是個體化治療的核心。手術的方式與環節決定著它的優勢與不足。腎實質上建立通道、術中液體灌注是PCNL中不可避免的環節；術中液體灌注也是URSL中不可避免的環節。

PCNL出血的主要原因是腎實質上建立通道及術中操作的損傷，近年文獻報道PCNL腎動脈栓塞發生率為0.80%～2.74%[6-7]、PCNL嚴重出血率為0.68%[8]；PCNL感染的主要原因是術中生理鹽水的灌注及術中一定程度的血管開放，陳亮等[6]回顧2007年-2011年國內外文獻PCNL敗血癥發生率為0.30%～0.50%，2011年－2014年國內多位作者報道PCNL術后重癥感染發生率為0.40%～3.40%[9-12]。

URSL嚴重出血多出見于擴張較重/或感染腎臟的病例，與術中灌注水壓過高或流量過大及鏡體損傷有關，當結石負荷過大、手術時間過長時，更易發生，URSL嚴重出血發生率為0.79%～3.01%[13-14]；URSL發生感染與術中液體灌注有關，結石負荷過大、手術時間過長，也易發生，URSL術后感染發生率為3.00%～3.77%[15-16]，重癥感染發生率為1.93%[17]。

為避免PCNL及URSL的嚴重出血與感染，很多同行做了大量的研究總結，從圍手術期到手術的每個環節都有很好的經驗技巧。經驗豐富、技術嫻熟僅能將出血、感染的風險相對降低。避免實質通道建立與灌注的環節應該是降低出血、感染兩大危險的可靠方式。嚴重出血、嚴重感染是PCNL及URSL不可回避的風險[18]。

腹腔鏡取石始于1983年，很多學者做了實踐與總結，對具有適應證的病例具有安全、可行、微創的特點[1，19-20]。大家認為，在腎結石的處理方面，腹腔鏡取石術對腎盞結石的處理受限，并且不便反復處理殘留結石，涉及腎實質切開的腹腔鏡取石手術存在技術難度大、創傷大、出血多的風險，限制了對腎結石的治療。在輸尿管結石的處理方面，腹腔鏡下取石可出現結石移位、術后漏尿、輸尿管狹窄的問題。蔣武斌等[21]報道腹腔鏡輸尿管切開取石術后輸尿管狹窄發生率為0.73%，明顯低于URSL術后輸尿管狹窄發生率，楊后猛等[13]報道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術后輸尿管狹窄發生率為1.47%，劉為池等[22]報道URSL后輸尿管狹窄發生率為4.09%。腹腔鏡手術取石無腎實質建立通道與灌注液體的環節，全程在術者視覺監視下進行，周圍器官損傷的發生會大大降低，并且與開放手術一樣，可同時進行多部位、器官的手術，是腹腔鏡技術的優勢[23-25]。

在臨床中，有既適合切開取石，又適合PCNL或URSL的病例，當病例為PCNL或URSL之高危人群時，腹腔鏡下取石是否是較為合理的選擇？當結石適合切開取石并且其并發癥或合并癥具有手術指征時，腹腔鏡技術是否是合理的選擇？

本研究中，腹腔鏡取石手術組Ⅰ期結石清除率100.00%，PCNL及URSLⅠ期結石清除率91.84%，可能與結石相對單純有關，但兩組差異有統計學意義（P=0.001），說明了腹腔鏡取石治療該類結石，結石清除效果優于PCNL及URSL。在出血指標上腹腔鏡組明顯少于PCNL及URSL組，差異有統計學意義（P=0.013和P=0.044），顯現了腹腔鏡取石手術相對安全的特點，本組病例中URSL出現術后出血嚴重、輸血治療、介入止血2例均為患側腎臟破裂，具有結石負荷大、腎臟擴張重、手術時間長的特點；腹腔鏡組術后無重癥感染發生，與PCNL及URSL組發生2例比較，差異無統計學意義（P=0.156），可能與樣本數量較小有關，但腹腔鏡組術前體溫正常者術后體溫≥38℃ 9例與PCNL及URSL組術后體溫≥38℃的28例比較，差異有統計學意義（P=0.002），并且術前重癥感染13例通過急診取石處理使感染得到及時有效控制、治愈，表明腹腔鏡取石術感染風險較低、相對安全；腹腔鏡組（術后3～6個月復查113例）術后吻合口、切口狹窄3例與PCNL及URSL組（術后3～6個月復查101例）9例比較，差異有統計學意義（P=0.045），該指標中PCNL及URSL組7例為UPJ狹窄可疑，均為PCNL治療腎盂結石患者，與未做延時造影有關，其結果欠準確，但有該類患者的部分病例本身存在UPJ狹窄的可能，術前診斷也存在漏診的可能，腹腔鏡切開取石術后輸尿管切口或吻合口狹窄率低與腹腔鏡下縫合更為精準有關；腹腔鏡組平均住院時間（10.12±0.29） d，明顯低于PCNL及URSL組的（13.79±0.38）d，差異有統計學意義（P=0.011），與腹腔鏡組并發癥較少有關；腹腔鏡組平均治療費用（12 514.84±181.54）元，明顯低于PCNL及URSL組的（18 124.65±302.32）元，差異有統計學意義（P=0.018），與使用高值耗材及相關手術并發癥的治療有關；腹腔鏡組中7例出現漏尿時間過長，均發生于早期手術病例，與縫合技術粗糙有關，即精細的縫合，一般可以避免過長時間漏尿。

可見結石情況、尿路形態適宜時，腹腔鏡下切開取石具有較好的清石效果；能最大程度降低出血、感染、誤傷的風險；能處理與結石同時存在的尿路異常或其他需要手術處理的合并癥。在PCNL及URSL為主流的上尿路結石微創治療中，腹腔鏡下切開取石手術仍有一席之地，對具有上述特點的病例腹腔鏡具有PCNL或URSL不可比擬的優點。筆者認為，在上尿路結石的外科治療中，腹腔鏡下切開取石手術是PCNL及URSL的重要補充術式。比較適合于具有以下特征的病例：當結石位置、形態、大小及尿路狀況適合切開取石時，①屬PCNL或URSL的高危人群：獨腎腎盂結石；獨腎輸尿管結石；大負荷上尿路結石；抗感染治療后尿培養難于轉陰的上尿路結石；生命征平穩的上尿路結石并重癥感染的急診治療；②合并需要處理的上尿路結構異常或其他疾病：輸尿管腎盂連接部梗阻；輸尿管狹窄或結石部位嚴重息肉；同側或雙側腎囊腫、腎下垂；適合剜出的良性腎腫瘤；腎上腺良性腫瘤；③合并腹腔內、盆腔內需要手術處理的疾病：膽石癥；卵巢和子宮良性疾病等。

本文腹腔鏡取石病例中，輸尿管上段切開取石術中出現4例結石回入腎盂，聯合纖維鏡經輸尿管切口或腎盂切口進入腎盂均得以順利取出。病例較少，但有以下體會：①輸尿管上段結石取石術中，結石移位可能發生，聯合其他內鏡多能有效處理；②移位結石容易被處理的原因可能與當時患者體位呈“健側臥位”有關，當健側臥位時，腎盞位置處于當時身體的上方，結石多位于腎盂內側（健側臥位的低位）；③輸尿管纖維鏡的使用中會因腎盂切口的大量漏水，腎盂充盈不佳，觀察空間局限而影響結石的尋找。若將輸尿管軟鏡鞘置入并適當縫合縮緊腎盂切口與鞘之間的間隙，經鞘內使用輸尿管纖維鏡，會使集合系統充盈較好便于觀察及操作，同時有利于纖維輸尿管鏡的保護。

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Preliminary application of laparoscopic technique in treatment of upper urinary calculi

Li-yu Li, Zhi-xing Tao, Hao-yang He, Tong-fang Cui, Wei-sheng Wang, Bo-tao Xie
(Department of Urology, the Second People’s Hospital, Qujing, Yunnan 655000, China)

ObjectiveTo evaluate the reasonable individual program for upper urinary tract calculi in minimally invasive treatment.MethodsFrom January 2013 to June 2016, 147 patients (sides) with upper urinary calculi who had some characteristics

laparoscopic nehprectomy or corresponding surgical treatment. The number of cases of postoperative stagnation, the average hospitalization time and the average cost of treatment were compared with those of 147 patients (lateral) who underwent PCNL and URSL with the similarity, shape and load of stones before June 2016, respectively.ResultsThe removal rate of stage I was 100.00% (147/147) in laparoscopic group, which was significantly higher than that in PCNL and URSL group (91.84%, 135/147), the difference was statistically significant (P= 0.001); Laparoscopic group postoperative blood transfusion (0/147) and interventional hemostasis (0/147) were significantly lower in 6 cases (6/147) and 4 cases (4/147) in PCNL and URSL groups,the differences were statistically significant (P= 0.013,P= 0.044). There was no postoperative severe infection in laparoscopic group (0/147), which has no significant difference (P= 0.156) in postoperative severe infection between PCNL and URSL group (2/147). There were 9 cases of 134 cases of postoperative (9/134) fever at ≥ 38℃ in laparoscopic group, which was significantly lower than that in PCNL and URSL group (28/147), the difference was statistically significant (P= 0.002); Laparoscopic group of postoperative urinary tract stenosis in 3 cases (3/114),which was significantly lower than that of PCNL and URSL group (9/101), the difference was statistically significant(P= 0.045). The average length of stay in laparoscopic group was (10.12 ± 0.29) d, which was significantly lower(P= 0.011) than that in PCNL and URSL group (13.97 ± 0.38) days. The average cost of treatment in laparoscopic group (12 541.84 ± 181.54) yuan was significantly lower than that in PCNL and URSL group (18 124.65 ± 302.32)yuan, the difference was statistically significant (P= 0.018).ConclusionIn some cases, when the upper urinary tract calcuci are suitable for ‘cut out’, the use of laparoscopic treatment is more secure; when there is a need for surgical treatment of complications, can be treated simultaneously. Laparoscopic technique is one of the important methods of minimally invasive treatment for upper urinary calculi.

laparoscopic technique; treatment; upper urinary tract calculi; application research

R691.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.012

1007-1989（2017）11-0056-07

2017-04-06

（曾文軍 編輯）