腹腔鏡手術治療重癥急性胰腺炎及對TNF-α、IL-6和sIL-2R水平的影響

王軍鋒，李娜，羅卿

（1.核工業四一七醫院 檢驗科，陜西 西安 710600；2.西安交通大學第一附屬醫院 檢驗科，陜西 西安710000；3.核工業四一七醫院 外一科，陜西 西安 710600）

腹腔鏡手術治療重癥急性胰腺炎及對TNF-α、IL-6和sIL-2R水平的影響

王軍鋒1，李娜2，羅卿3

（1.核工業四一七醫院 檢驗科，陜西 西安 710600；2.西安交通大學第一附屬醫院 檢驗科，陜西 西安710000；3.核工業四一七醫院 外一科，陜西 西安 710600）

目的探討重癥急性胰腺炎（SAP）腹腔鏡手術治療的臨床療效及對腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）和可溶性白細胞介素-2受體（sIL-2R）水平的影響。方法收集到西安交通大學第一附屬醫院接受外科手術治療的SAP患者92例作為本次研究對象，將其分為開腹組46例，給予傳統開腹手術治療，腹腔鏡組46例，實施腹腔鏡手術治療，對比兩組相關指標差異及對TNF-α、IL-6、sIL-2R水平的影響。結果腹腔鏡組手術時間（82.21±14.56）min、術中出血量（172.23±23.31）ml、手術總費用（21 512.46±121.35）元及住院天數（16.81±0.58）d均少于開腹組；腹腔鏡組治愈率93.48%（43/46）明顯高于開腹組76.08%（35/46）；其并發癥率10.86%（5/46），死亡率2.17%（1/46）均明顯低于開腹組；術后腹腔鏡組TNF-α（24.70±6.90）ng/L、IL-6（18.31±8.91）ng/L及sIL-2R（98.60±8.91）pmol/L明顯低于開腹組，以上數據組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）。結論采用腹腔鏡手術治療SAP，其療效顯著，可有效降低并發癥率與死亡率，且提高治愈率，值得推廣應用。

重癥急性胰腺炎；腹腔鏡手術；腫瘤壞死因子-α（TNF-α）；白細胞介素-6（IL-6）；可溶性白細胞介素-2受體（sIL-2R）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），臨床上指的是胰腺由于胰蛋白酶的自身消化作用所導致的一種疾病[1]。該疾病會導致胰腺出現充血、水腫、出血甚至壞死等癥狀，病癥表現包括腹脹、腹痛、發熱及惡心嘔吐等。傳統醫學通常會采用開腹手術治療SAP，但開腹手術創傷大，術后并發癥率較高，影響其治療效果，近年來腹腔鏡技術在臨床外科的應用越來越廣泛，尤其是對于SAP的治療[2]。本研究探討腹腔鏡手術在SAP治療中的應用療效及對腫瘤壞死因子 -α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和可溶性白細胞介素-2受體（Soluble interleukin -2 receptor，sIL-2R）水平的影響。現報道如下：

表1 兩組患者基本資料情況比較Table 1 Comparison of basic information between the two groups

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月-2016年9月到西安交通大學第一附屬醫院接受外科手術治療的SAP患者92例作為本次研究對象，根據手術方式差異隨機分為開腹組（給予傳統開腹手術治療）與腹腔鏡組（實施腹腔鏡手術治療）各46例。選入標準：入組患者符合《重癥急性胰腺炎診斷指南》[3]（2007年版）診斷標準者；經CT、B超檢查，結果顯示胰腺腫大、充血及胰腺液化灶者；患者血、尿及腹水經檢查，其淀粉酶明顯高于正常值者；有膽結石既往病史者。排除標準：臨床資料不全者；合并內分泌疾病者；伴發精神性疾病者；術后早期出院者。兩組患者臨床基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究患者均簽署知情同意書，且經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 開腹組 經基礎治療后癥狀并無明顯改善時考慮采用開腹手術治療。術前全麻處理，于胰被膜下行切口，將壞死胰腺組織與滲出液清除，沖洗干凈后，應用雙套管置于小網膜腔引流。若患者合并膽管結石，需先操作膽囊切除，繼而清除壞死胰腺組織，術后觀察膽管情況，無異常置管引流。若患者出現胰外腹膜感染，先將腹膜壞死組織進行清除，灌洗干凈再給予腹膜后腔引流。針對伴發胰腺組織壞死及感染患者，常規胰被膜減壓后，將壞死及感染部位切除。

1.2.2 腹腔鏡組 經基礎治療后癥狀并無明顯改善時實施腹腔鏡手術治療。給予患者全麻護理并氣管插管，采用B超引導確定穿刺點（臍上1.0～1.5 cm部位），建立氣腹后將腹腔鏡置入；在術中應用腹腔鏡引導，在劍突下鉆主操作孔，并將套管、操作器械從該孔置入，先操作盆腔與腹腔積液的吸除，再使用25%生理鹽水對盆腔與腹腔進行沖洗。術中充分暴露胰腺與小網膜腔部位，操作腔內積液的清除，采用超聲刀行胰被膜切開，探查胰腺病灶情況，并將壞死或感染組織、滲出液一并清除。使用25%生理鹽水反復沖洗創面，置入沖洗管與引流管，構建閉式腹腔灌洗系統，應用甲硝唑已定洗劑（生產企業：黑龍江天龍藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20055494）沖洗腹腔5～10 d。若患者合并膽管感染，可在腹腔鏡直視切除膽囊，操作膽總管排石，之后對膽總管進行加壓沖洗，排除小結石。縫合膽總管前置入T形導管以引流，繼而采用超聲刀對壞死組織進行清除，使用25%生理鹽水沖洗腹腔，構建閉式腹腔灌洗系統，采用甲硝唑已定洗劑（生產企業、批準文號同上）對腹腔連續沖洗5～10 d。1.2.3 術后護理 術后所有患者均禁食，給予常規術后護理，如補液抗炎、胃腸減壓、營養支持及電解質、酸堿度的平衡調整等。

1.3 療效評定標準

對比兩組臨床指標：手術時間（min）、術中出血量（ml）、住院天數（d）及手術總費用（元）；比較兩組并發癥率、治愈率、死亡率；治愈標準：血常規及血、尿淀粉酶檢查結果顯示正常，臨床病癥腹脹、腹痛、發熱及惡心嘔吐等消失，患者各項生命體征恢復正常。采用定量酶聯檢測試劑盒對患者術前和術后TNF-α、IL-6、sIL-2R水平進行測定，并比較兩組術前和術后以上細胞因子的水平。

1.4 統計學方法

本次研究采用SPSS 19.0軟件對研究過程中獲取的數據進行統計分析，手術時間（min）、術中出血量（ml）、住院天數（d）及治療總費用（元）等計量資料采用均數±標準差（±s）形式表示，進行t檢驗；并發癥率、治愈率、死亡率等采用例（%）形式表示，進行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床相關指標情況對比

腹腔鏡組手術時間（82.21±14.56）min、術中出血量（172.23±23.31）ml、手術總費用（21 512.46±121.35）元及住院天數（16.81±0.58）d均少于開腹 組 的（118.32±18.72）min、（197.46±28.43）ml、（46 987.95±215.26）元和（34.30±0.67）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.2 比較兩組術前、術后TNF-α、IL-6和sIL-2R水平

兩組間術前細胞因子水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后腹腔鏡組 TNF-α（24.70±6.90）ng/L、IL-6（18.31±8.91）ng/L 及 sIL-2R（98.60±8.91）pmol/L明顯低于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表2 兩組臨床相關指標比較 （±s）Table 2 Comparison of the clinical related indicators between the two groups （±s）

表2 兩組臨床相關指標比較 （±s）Table 2 Comparison of the clinical related indicators between the two groups （±s）

組別 手術時間/min 術中出血量/ml 手術總費用/元 住院天數/d腹腔鏡組（n =46） 82.21±14.56 172.23±23.31 21 512.46±121.35 16.81±0.58開腹組（n =46） 118.32±18.72 197.46±28.43 46 987.95±215.26 34.30±0.67 t值 10.33 4.65 699.21 133.94 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組術前、術后TNF-α、IL-6和sIL-2R水平比較 （±s）Table 3 Comparison of the levels of TNF-α，IL-6 and sIL-2R between the two groups before and after operation （±s）

表3 兩組術前、術后TNF-α、IL-6和sIL-2R水平比較 （±s）Table 3 Comparison of the levels of TNF-α，IL-6 and sIL-2R between the two groups before and after operation （±s）

注：t1和P1為腹腔組患者術前和術后對比；t2和P2為開腹組患者術前和術后對比；t3和P3為腹腔鏡組和開腹組術前對比；t4和P4為腹腔鏡組和開腹組術后對比

組別 TNF-α/（ng/L） IL-6/（ng/L） sIL-2R/（pmol/L）腹腔鏡組（n =46）術前 58.51±14.60 53.71±18.30 138.61±15.61術后 24.70±6.90 18.31±8.91 98.60±8.91開腹組（n =46）術前 58.71±15.01 53.52±17.91 138.91±16.11術后 33.61±6.41 25.41±7.70 105.31±6.41 t1和P1值 14.20，0.000 11.80，0.000 15.11，0.000 t2和P2值 10.43，0.000 9.78，0.000 13.15，0.000 t3和P3值 0.06，0.948 0.05，0.958 0.09，0.928 t4和P4值 6.41，0.000 4.09，0.000 4.15，0.000

2.3 比較兩組并發癥率、治愈率和死亡率

腹腔鏡組治愈率93.48%（43/46）明顯高于開腹組76.08%（35/46）；其并發癥率10.86%（5/46）與死亡率2.17%（1/46）均明顯低于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組并發癥率、治愈率和死亡率比較 例（%）Table 4 Comparison of complications，cure rate and mortality between the two groups n（%）

3 討論

SAP是由于胰液對胰腺及其周圍組織自身消化所導致的急性炎癥，主要臨床表現有胰腺水腫、出血甚至壞死等。由于SAP胰性毒素吸收，所以導致該疾病感染率、并發癥率和死亡率等較高[4]。據相關統計[5]表明，即便SAP外科技術取得了顯著的進展，但目前該疾病的死亡率仍高達18.00%。當保守治療效果不理想時，采取手術治療是較為有效的方法。傳統醫學采用的是開腹手術治療，但該手術方法創傷大，感染率、并發癥率較高，治療效果欠佳[6]。而腹腔鏡手術是一種新型的治療方式，本研究篩選92例SAP患者進行分組研究，對比這兩種手術方式的應用效果，結果顯示：腹腔鏡組手術時間（82.21±14.56）min、術中出血量（172.23±23.31）ml、手術總費用（21 512.46±121.35）元及住院天數（16.81±0.58）d均明顯少于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示腹腔鏡技術作為目前一種新型微創手術技術，與開腹手術方式比較，其手術時間短、術中出血量少，且安全性高，可有效降低手術給患者身體帶來的傷害，術后恢復良好，縮短住院天數。對比兩組預后：腹腔鏡組治愈率93.48%（43/46）明顯高于開腹組76.08%（35/46）；其并發癥率10.86%（5/46）和死亡率2.17%（1/46）均明顯低于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。采用腹腔鏡手術治療SAP，臨床醫生可在腹腔鏡直視下觀察腹腔內病灶，術中準確操作壞死組織的切除與積液吸出，有效清洗腹腔，能夠減輕胰性毒素吸收所導致的炎性反應，降低術后并發癥率，提高患者預后[7]。臨床普遍認為TNF-α水平是發生胰腺炎時致使胰腺及其周邊組織受損的主因，TNF-α水平會在急性胰腺炎發生后異常升高[8]。IL-6可激活內皮細胞與炎性細胞，并產生毒性反應，此外IL-6在急性期蛋白合成過程中發揮著重要作用，加劇炎癥反應的程度，從而對其他組織器官造成嚴重損害[9-10]。sIL-2R屬于復合性黏蛋白，其對機體內分泌效應具有抑制作用，可抑制已活化的免疫細胞-T細胞的克隆化擴增，破壞機體免疫功能[11-12]。本研究結果顯示：兩組術前細胞因子水平無顯著差異（P＞0.05）；術后腹腔鏡組 TNF-α 為（24.70±6.90）ng/L、IL-6（18.31±8.91）ng/L 及 sIL-2R（98.60±8.91）pmol/L明顯低于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示及時采用腹腔鏡手術治療SAP，其療效確切，可促進患者康復，降低TNF-α、IL-6及sIL-2R細胞因子的水平，減輕胰腺及其周邊組織的受損程度，達到最佳的治療效果。

綜上所述，采用腹腔鏡手術治療SAP，其療效顯著，可有效降低并發癥率與死亡率，且提高治愈率，值得推廣應用。

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Impact of laparoscopic surgical intervention for severe acute pancreatitis on TNF alpha, IL-6 and sIL-2R

Jun-feng Wang1, Na Li2, Qing Luo3
(1.Department of Laboratory Medicine, the 417th Hospital of Nuclear Industry, Xi’an, Shaanxi 710600,China; 2.Department of Laboratory Medicine, the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University,Xi’an, Shaanxi 710000, China; 3.Department of General Surgery, the 417th Hospital of Nuclear Industry, Xi’an, Shaanxi 710600, China)

ObjectiveTo study the impact of laparoscopic surgical intervention for severe acute pancreatitis on TNF alpha, IL - 6 and sIL-2R.MethodsTake 92 patients with SAP accepted laparoscopic surgical intervention as the research object, they were divided into laparotomy group (46 cases):

traditional open surgery;laparoscopic group (46 cases): received laparoscopic surgery intervention. Then compare the levels of TNF alpha,IL-6 and sIL-2R between the two groups.ResultsThe time of laparoscopy group was (82.21 ± 14.56) min,intraoperative blood loss was (172.23 ± 23.31) mL, total cost was (21 512.46 ± 121.35) yuan, which was less than laparotomy group; the cure rate of laparoscopic group was 93.48% (43/46). It was obviously higher than that in laparotomy group 86.96% (40/46); The complication rate was 23.91% (11/46), the death rate 6.52% (3/46) of laparoscopic group were significantly lower than that in laparotomy group. After laparoscopic surgery, the level of TNF alpha (24.70 ± 6.90) ng/L, IL-6 (18.32 ± 8.91) ng/L and sIL-2R (98.60 ± 8.91) pmol/L was significantly lower than laparotomy group. All the differences compared between the two groups was statistical significant(P＜ 0.05).ConclusionThe laparoscopic intervention for SAP has distinct curative effect. It can effectively reduce the rate of complications and mortality, and improve the cure rate, is deserving popularization and application.

severe acute pancreatitis; laparoscopic intervention; TNF-α; IL-6; sIL-2R

R576

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.015

1007-1989（2017）11-0074-05

2017-04-18

李娜，E-mail：19141067@qq.com ；Tel：13809188968

（吳靜 編輯）