有齒卵圓鉗鉗夾宮腔減少剖宮產術后出血的臨床觀察

陳利

（湖北省洪湖市婦幼保健院婦產科，湖北 洪湖 433200）

有齒卵圓鉗鉗夾宮腔減少剖宮產術后出血的臨床觀察

陳利

（湖北省洪湖市婦幼保健院婦產科，湖北 洪湖 433200）

目的 在剖宮產術中以有齒卵圓鉗鉗夾宮腔（以下稱鉗夾術），以去除宮腔內可能殘留的胎盤及蛻膜組織，以減少因胎盤及蛻膜組織殘留所導致的剖宮產術后出血，探討其減少剖宮產術后出血的治療價值。方法 收集使用鉗夾術200例患者的臨床資料作為研究組，選取同期剖宮產術中未行鉗夾術的200例患者作為對照組，回顧性分析鉗夾術的方法、術后胎物殘留發(fā)生率、手術時間、術中出血量，術后陰道出血持續(xù)時間、晚期產后出血的發(fā)生率以及術后產褥感染的發(fā)病率等指標。結果 兩組產婦的手術時間、術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義；而兩組產婦術后術胎物殘留發(fā)生率、術后陰道出血持續(xù)時間、晚期產后出血的發(fā)生率及術后產褥感染率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 使用鉗夾術的方法在減少剖宮產術后陰道出血的時間、促進子宮恢復減少相關并發(fā)癥等方面效果確切，且安全、方便、對剖宮產手術的影響很小，建議在剖宮產術的同時行鉗夾術以減少剖宮產術后陰道出血持續(xù)時間，同時減少剖宮產術后晚期產后出血的發(fā)生率及產褥病率。

剖宮產術；有齒卵圓鉗；鉗夾術；宮腔內組織；產后出血

隨著剖宮產率的逐漸升高，剖宮產術后各種并發(fā)癥相應增多，其中以晚期產后出血最為常見。胎盤及蛻膜組織殘留是影響剖宮產術后出血的原因之一。為盡可能減少因胎盤及蛻膜組織殘留所導致的剖宮產術后出血，我們在剖宮產術中使用有齒卵圓鉗鉗夾宮腔（以下稱鉗夾術），以去除剖宮產術中可能殘留于宮腔內的胎盤及蛻膜組織，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月～2012年1月在湖北省洪湖市婦幼保健院住院行子宮下段剖宮產的產婦200例，作為研究組；同時按機械抽樣法隨機選取同期在本院行子宮下段剖宮產的產婦200例作為對照組。研究組：在行剖宮產術中先以有齒卵圓鉗夾宮腔，以去除可能殘留于宮腔內的胎盤及蛻膜組織，感覺宮腔內壁光滑后再常規(guī)以干紗布清理宮腔兩次后縫合子宮。對照組：剖宮產術中不行鉗夾術，常規(guī)以干紗布清理宮腔兩次后縫合子宮。年齡24～39歲，平均年齡為（28±1.02）歲；孕次為1～3次,平均（1.5±1.38）次，初次妊娠50例，有人工流產史35例。兩組在年齡、孕產次、人工流產的分布比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 認真記錄兩組產婦的手術時間、術中出血量。統(tǒng)計晚期產后出血的發(fā)生率、產后陰道出血持續(xù)時間及術后產褥感染的發(fā)病率。手術時間：為切開皮膚到完成切口縫合的總時間；術中出血量為手術過程中所有的出血總量；術后陰道出血持續(xù)時間為剖宮產術后第一天起到患者陰道出血完全干凈的時間。對術后陰道出血持續(xù)時間超過14天的患者進行超聲檢查，以了解宮腔內的胎物殘留情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0建立數(shù)據庫，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦術后宮腔內殘留胎盤或蛻膜組織的發(fā)生率比較 對照組宮腔內胎物組織的殘留的發(fā)生率為5.0%（10/200）；研究組宮腔內胎物組織殘留的發(fā)生率為0.5%（1/200）。兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組產婦手術時間及術中出血量的比較 兩組產婦手術時間及術中出血量的比較差異無統(tǒng)計學意義；剖宮產術后陰道出血持續(xù)時間、晚期產后出血發(fā)生率及術后產褥感染比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、術后出血時間及晚期產后出血的發(fā)生率及產褥感染病度的比較（x±s）

3 討論

3.1 分娩后胎盤娩出時，胎盤附著部蛻膜海綿層隨胎盤娩出。胎盤附著表面粗糙，分娩后2～3天，蛻膜淺層細胞發(fā)生退行性變，壞死脫落，形成惡露的一部分；深層保留的腺體和間質細胞迅速增殖，成為新的子宮內膜[1]。任何干擾這些變化進程的因素都會導致產后陰道出血持續(xù)時間的延長及產褥病率的發(fā)生。在剖宮產的同時以有齒卵圓鉗鉗夾宮腔，可以進一步促進蛻膜海綿層的完全排出，加快蛻膜淺層細胞的退行性變，從而達到促進產后子宮恢復的目的。

3.2 剖產后陰道出血的常見原因有子宮復舊不良、子宮切口裂開、胎盤殘留、蛻膜殘留、子宮內膜炎及重度貧血等[2]。所有這些因素互為因果。減少和預防產后陰道出血量多的主要措施還是需要嚴格剖宮產指征，避免不必要的剖宮產手術，大力推行無痛分娩技術，減少因疼痛恐懼導致手術發(fā)生[3]。在不能有效降低剖宮產率的情況下，如何才能盡可能的減少剖宮產后陰道出血持續(xù)時間、減少剖宮產術后晚期出血的發(fā)生率以及產褥感染病率，促進產后恢復應該是我們產科醫(yī)生需要考慮的問題。雖然子宮復舊不良是引起剖宮產后陰道出血的主要原因，但是，剖宮產術后胎盤殘留、蛻膜組織殘留以及宮內殘留組織導致術后產褥感染病率的發(fā)生都會影響術后陰道出血量及陰道出血持續(xù)時間，理應引起我們的足夠重視。

3.3 通常情況下，我們在進行剖宮產時都常規(guī)進行了宮腔清理。大部分醫(yī)院均在術中以干紗布塊常規(guī)擦拭宮腔兩次，這一操作不一定能完全清除宮腔內所殘留的胎盤組織，特別是有明顯胎盤粘連的產婦。通過比較，我們發(fā)現(xiàn)研究組胎盤組織及蛻膜組織殘留于宮腔的發(fā)生率明顯低于對照組，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。有力的說明了這一點。蛻膜剝離不全或剝離后長時間殘留在宮腔內誘發(fā)子宮內膜炎癥，影響子宮復舊，可引起晚期產后出血[4]。剖宮產術后子宮切口愈合不良并且產生出血通常是在產后2～4周發(fā)生[5]。因此在了解剖宮產術后陰道出血情況的同時，要行彩超檢查，排除子宮切口愈合不良的情況。通過我們術中鉗夾術中可以看到，大多數(shù)產婦宮腔內有大量的蛻膜組織殘留，如果有胎盤粘連的產婦，在進行鉗夾術時，還可以鉗夾出明顯胎盤組織。胎盤組織及蛻膜組織的殘留，一方面，可影響術后子宮的復舊，可導致術后子宮復舊不良而引起術后陰道出血增多；另一方面，胎盤組織及蛻膜組織殘留于宮腔內，導致發(fā)生宮腔內發(fā)生感染的機率增大，容易導致產褥感染。通過比較對照組產褥感染的發(fā)病率明顯高于研究組，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），也以說明剖宮產術中鉗夾宮腔對減少產褥病率有一定的作用。產褥感染會導致術后子宮復舊不良，同樣也會引起術后陰道出血的發(fā)生，殘留于宮腔內的組織不能及時排除，導致術后陰道出血持續(xù)時間延長。通過比較，我們發(fā)現(xiàn)對照組術后陰道出血持續(xù)時間明顯長于研究組，晚期產后出血的發(fā)生率對照組亦明顯高于研究組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明鉗夾術對縮短術后陰道出血持續(xù)時間及減少晚期產后出血的發(fā)生率有積極的作用。在剖宮產的同時行鉗夾術，不會影響剖宮產的手術時間及術中的出血量，兩組手術時間及術中出血量的比較差異無統(tǒng)計學意義，可以說明這一點。因此，在進行剖宮產的同時實施鉗夾術，操作簡單、方便、對手術時間及術中的出血量并無明顯影響易于實施，建議在剖宮產的同時常規(guī)實施，對縮短剖宮產術后陰道出血持續(xù)時間、減少術后晚期出血的發(fā)生率及產褥病率有重要意義。另外，對術后子宮的復舊也有一定的促進作用。

3.4 鉗夾術中注意的問題。我們的經驗在剖宮產的同時實施鉗夾術，對于剖宮產后因胎盤組織及蛻膜組織殘留引起的陰道出血有很好的預防作用，因而術中盡可能的完全鉗夾出宮腔內所殘留的胎盤組織及蛻膜組織而不損傷子宮壁是保證鉗夾術成功的關鍵。術中應注意：①術中需使作有齒卵圓鉗，可以方便有效的鉗夾出宮腔內的殘留組織。②鉗夾時應該以按順時針或逆時針方向，依次鉗夾宮腔四壁，可避免遺漏。③運用時應操作輕柔，以免損傷宮壁，甚至導致子宮穿孔。④鉗夾出的胎盤及蛻膜組織應及時清理干凈，以免其污染子宮及腹壁切口，而導致子宮切口愈合不良或是發(fā)生腹壁切口的子宮內膜異位癥。

3.5 鉗夾術的實施和改進。在行剖宮產的同時以有齒卵圓鉗鉗夾宮腔內組織可以有效的縮短剖宮產術后因胎盤及蛻膜組殘留而引起的剖宮產術后陰道出血的持續(xù)時間、減少晚期產后出血的發(fā)生率及產褥感染病率，并不影響剖宮產的手術過程及術中出血量，且操作簡單易行，無明顯手術并發(fā)癥，值得臨床推廣，但需注意手術操作的過程，以避免次損傷。米索前列醇能很好的促進子宮的復舊，已經廣泛的應用于臨床[6]。在進行鉗夾術的同時可以合理的使用促進子宮復舊的藥物，以進一步減少產后的出血量。因而除本研究僅對剖宮產術后陰道出血的情況進行了探討，至于鉗夾術后宮腔內是否存在其它異常改變，本文并沒有進行系統(tǒng)探討，鉗夾術的實施和改進有賴于更為具體的病理學依據。

[1] 豐有吉,沈鏗.婦產科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:214.

[2] 董丹旭.剖宮產術后晚期出血的原因及處理[J].中國當代醫(yī)藥,2012,19(23):132.

[3] 陳海青,呂歆娣,蔡張英,等.欣母沛預防剖宮產產后出血的臨床研究[J].當代醫(yī)學,2008,14(5):134-144.

[4] 曹澤毅.婦產科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:66.

[5] 楊子惠.剖宮產術后晚期出血的發(fā)病原因及其臨床干預效果分析[J].深圳中西醫(yī)結合雜志,2016,26(23):135.

[6] 尚作美.米索產列醇聯(lián)合催產素對剖宮產產后出血的預防作用[J].安徽醫(yī)藥,2013,17(2):307-308.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.066