健側(cè)上肢訓(xùn)練對(duì)偏癱肢體上肢功能的影響

伯丹花++++++魏麗萍++++++江丹++++++許青翠++++++朱菊清

[摘要]目的 研究健側(cè)上肢訓(xùn)練對(duì)偏癱患者患側(cè)上肢功能的療效。方法 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2013年1月～2017年4月在我院康復(fù)科及內(nèi)科住院的44例腦卒中偏癱的患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各22例。兩組均進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，包括偏癱肢體綜合訓(xùn)練、高壓氧、神經(jīng)肌肉電刺激、電針等治療，在上述康復(fù)治療基礎(chǔ)上，治療組利用健側(cè)上肢進(jìn)行代償性ADL訓(xùn)練，對(duì)照組則只針對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，不允許健側(cè)代償。以上兩組患者每次訓(xùn)練45 min，每日1次，療程為30 d。采用MAS量表中的上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分以及功能獨(dú)立性（FIM）自理能力中的穿衣、梳洗、進(jìn)食等項(xiàng)目進(jìn)行測(cè)評(píng)。結(jié)果 治療組治療后的MAS評(píng)分較治療前及對(duì)照組治療后明顯提高（P<0.05），F(xiàn)IM指數(shù)評(píng)分與治療前及對(duì)照組治療后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 健側(cè)上肢訓(xùn)練能較好地改善腦卒中偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。

[關(guān)鍵詞]健側(cè)上肢訓(xùn)練；腦卒中；偏癱；上肢功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）11（c）-0039-03

Influence of uninjured upper limb training on upper limb function of hemiplegic limbs

BAI Dan-hua WEI Li-ping JIANG Dan XU Qing-cui ZHU Ju-qing

Department of Rehabilitation，Qiaotou Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523290，China

[Abstract]Objective To study the curative effect of uninjured upper limb training on upper limb function in hemiplegic patients.Methods 44 patients with stroke hemiplegia who were hospitalized in our hospital from January 2013 to April 2017 were selected and randomly divided into the treatment group and the control group （n=22）.The patients in the two groups were treated with routine rehabilitation training，including hemiplegic limb comprehensive training，hyperbaric oxygen，neuromuscular stimulation，electroacupuncture and so on.On the basis of the above rehabilitation therapy，the treatment group used compensatory ADL training，the control group was Only given the affected side of the body for rehabilitation training，and did not allow healthy side compensation.The two groups of patients were trained 45 min each time，1 times a day，the course of treatment was 30 d.Using the MAS scale in the upper limb motor function score，functional independence （FIM） self-care ability in dressing，grooming，eating and other items evaluated.Results The score of MAS in the treatment group after treatment was significantly higher than that before treatment and the control group after treatment （P<0.05）.There was no significant difference in the FIM index score between the treatment group after treatment and before treatment and the control group after treatment （P>0.05）.Conclusion Upper limb training can improve the motor function of upper limb in stroke patients with hemiplegia.

[Key words]Uninjured upper limb training；Stroke；Hemiplegia；Upper limb function

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高等臨床特點(diǎn)。隨著神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和高科技的不斷發(fā)展，腦卒中患者的死亡率明顯下降，但致殘率相對(duì)增高。臨床醫(yī)生已逐漸意識(shí)到康復(fù)治療的作用，早期正確、積極的康復(fù)訓(xùn)練，不僅提高了患者的肢體功能，還改善了遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。但在康復(fù)治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者偏癱肢體上肢的康復(fù)速度相對(duì)緩慢，患者往往行走功能已經(jīng)部分得到恢復(fù)，但偏癱側(cè)上肢的功能卻遲遲得不到改善，這可能是因?yàn)樵诖竽X皮層的運(yùn)動(dòng)區(qū)大約有1/3是用來(lái)控制上肢功能的，上肢的投影面積大，說(shuō)明其功能的重要性和復(fù)雜程度，也從另外一個(gè)側(cè)面表明損傷后恢復(fù)的速度要慢。如何最大限度改善腦卒中患者偏癱側(cè)上肢的功能，成為每一個(gè)康復(fù)醫(yī)生面臨的難題。本研究旨在探討健側(cè)上肢的輔助訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者偏癱側(cè)上肢功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2017年4月在我院康復(fù)科及內(nèi)科住院的44例腦卒中患者，按就診先后順序分為治療組和對(duì)照組，每組22例。治療組中，男15例，女7例；年齡29～86歲，平均（57.23±13.03）歲；病程36 d～14個(gè)月，平均（8.24±1.87）個(gè)月；腦梗死13例，腦出血9例；左側(cè)偏癱12例，右側(cè)偏癱10例。對(duì)照組中，男14例，女8例；年齡42～85歲，平均（57.95±12.62）歲；病程38 d～15個(gè)月，平均（8.27±1.85）個(gè)月；腦梗死12例，腦出血10例；左側(cè)偏癱11例，右側(cè)偏癱11例。兩組的年齡、病程、病情輕重方面等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，新發(fā)的腦出血、腦梗死患者，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。

1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①神志清醒，生命體征穩(wěn)定；②起病在3個(gè)月內(nèi)；③年齡29～86歲；④一側(cè)肢體偏癱；⑤偏癱側(cè)上肢近端肌力至少為1+級(jí)；⑥改良的Ashworth上肢肌張力0～1+級(jí)；⑦Fugl-Meyer評(píng)定量表上肢部分得分≤50分（總分66分）。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①未控制的癲癇患者；②既往曾有精神疾病病史的患者；③認(rèn)知功能?chē)?yán)重障礙不能配合康復(fù)治療者；④不能執(zhí)行治療指令的聽(tīng)理解功能障礙者；⑤腦外傷、腦腫瘤患者；⑥心肺功能不全的患者；⑦其他疾病導(dǎo)致的健側(cè)肢體功能障礙者。

1.3方法

兩組患者均進(jìn)行腦卒中二級(jí)預(yù)防，控制血壓、血糖，并同時(shí)進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，包括良肢位擺放、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、高壓氧、神經(jīng)肌肉電刺激、電針等治療，在上述內(nèi)科治療、康復(fù)治療基礎(chǔ)上，治療組通過(guò)對(duì)稱(chēng)性訓(xùn)練改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，也就是說(shuō)健側(cè)的訓(xùn)練項(xiàng)目、強(qiáng)度及頻次同患側(cè)相同；對(duì)照組則只針對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，不允許健側(cè)代償。以上兩組患者每次訓(xùn)練45 min，每日1次，療程為30 d。

1.4觀察指標(biāo)

采用MAS量表中的上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分以及功能獨(dú)立性（FIM）自理能力中的穿衣、梳洗、進(jìn)食等項(xiàng)目進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

治療30 d后，治療組的MAS評(píng)分較治療前及對(duì)照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組治療后的FIM指數(shù)評(píng)分與治療前及對(duì)照組治療后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

3討論

康復(fù)治療的原理是根據(jù)腦的可塑性，即中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重組，通過(guò)功能再訓(xùn)練使傳入的神經(jīng)沖動(dòng)增多，繼而促進(jìn)大腦皮層功能重塑，使喪失的功能再獲得。

偏癱肢體功能的恢復(fù)程度直接決定了患者日后的生活質(zhì)量，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，對(duì)于腦卒中后早期康復(fù)已經(jīng)得到足夠的重視，部分患者在康復(fù)治療6個(gè)月內(nèi)的肢體功能障礙有不同程度改善，但仍有超過(guò)60%的患者在進(jìn)入慢性期后上肢功能障礙持續(xù)存在，尤其是手功能的障礙[2-4]。近年來(lái)，對(duì)于腦卒中偏癱患者上肢功能康復(fù)治療的相關(guān)研究報(bào)道有很多，比如予以患者操作性肌電生物反饋聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練[5-6]、予以患者核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合眼針治療[7]、予以患者諧振治療[8]、予以患者董氏奇穴配合康復(fù)訓(xùn)練治療[9]、予以患者強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合心理療法[10]、予以患者運(yùn)動(dòng)視覺(jué)反饋訓(xùn)練[11]、予以患者強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合電刺激[12]、予以患者上肢智能反饋結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性活動(dòng)訓(xùn)練[13]、予以患者垂直振動(dòng)訓(xùn)練[14]、予以患者鏡像療法[15]，均獲得良好效果。常規(guī)的康復(fù)治療，焦點(diǎn)往往集中在偏癱側(cè)肢體功能的重建，而竇祖林教授[3]則認(rèn)為，腦卒中后損傷同側(cè)的肢體功能也受累及，特別是同側(cè)上肢的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)控制可出現(xiàn)缺損，因此治療時(shí)也應(yīng)當(dāng)包括對(duì)這些缺損的干預(yù)，在不影響對(duì)側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的同時(shí)，重視損傷同側(cè)上肢的功能活動(dòng)有重要意義。近年來(lái)，有學(xué)者對(duì)腦卒中患者雙側(cè)肢體的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行了報(bào)道，如田景繪等[4]對(duì)60例急性腦卒中患者進(jìn)行了雙側(cè)及單側(cè)訓(xùn)練的對(duì)比觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療4周后，對(duì)于患側(cè)肢體功能的恢復(fù)，雙側(cè)訓(xùn)練優(yōu)于單側(cè)訓(xùn)練。鄭雅丹等[5]的研究顯示，對(duì)于上肢功能中度到重度殘損的恢復(fù)期腦卒中患者，采用雙側(cè)上肢訓(xùn)練可以更好地改善其患側(cè)上肢，尤其是上肢近端的運(yùn)動(dòng)功能。

本研究中，治療組患者通過(guò)雙上肢同時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，并與對(duì)照組（采用常規(guī)患側(cè)肢體進(jìn)行功能訓(xùn)練）進(jìn)行對(duì)比，以了解雙上肢康復(fù)訓(xùn)練是否會(huì)提高偏癱側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活自理能力。結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)30 d的訓(xùn)練，治療組治療后的MAS評(píng)分較治療前及對(duì)照組均有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但FIM自理能力評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也就是說(shuō)，因?yàn)槟X卒中后肢體功能障礙需要康復(fù)的時(shí)間較長(zhǎng)，短期的康復(fù)治療對(duì)日常生活自理能力無(wú)明顯改善，隨著康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)，偏癱側(cè)上肢功能逐漸改善，患者日常生活自理能力的改善才能逐漸凸顯出來(lái)。通過(guò)本臨床觀察提示，雙側(cè)上肢訓(xùn)練較常規(guī)上肢訓(xùn)練能更大程度地改善患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能，但日常生活自理能力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究樣本量不足，未進(jìn)行嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照，很多患者因?yàn)樽陨斫?jīng)濟(jì)狀況無(wú)法長(zhǎng)期在院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，因此無(wú)法觀察遠(yuǎn)期康復(fù)療效。隨著社區(qū)康復(fù)的不斷普及，希望在以后的研究中，不斷擴(kuò)大樣本量，對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行追蹤評(píng)估，找出一種既能提高偏癱側(cè)上肢功能又能縮短住院天數(shù)的有效治療方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，12（6）：379.

[2]賈杰.腦卒中后手功能康復(fù)應(yīng)評(píng)價(jià)和治療并重[J].上海醫(yī)藥，2014，35（2）：6.endprint

[3]竇祖林.中風(fēng)后的健側(cè)上肢問(wèn)題[J].現(xiàn)代康復(fù)，2000，4（4）：498.

[4]田景繪，靳淑慧.腦卒中患者早期雙側(cè)肢體康復(fù)訓(xùn)練療效觀察[J].中國(guó)康復(fù)理療與實(shí)踐，2006，12（6）：494-495.

[5]鄭雅丹，胡昔權(quán)，李奎，等.雙側(cè)上肢訓(xùn)練在腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用，2011，26（1）：523-528.

[6]吳運(yùn)景，劉曉霞，韓麗雅，等.操作性肌電生物反饋聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2016，31（1）：86-88.

[7]廖亮華，方瑋，劉木朋，等.核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合眼針治療對(duì)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2015，37（11）：826-829.

[8]梁天佳，龍耀斌，周開(kāi)斌，等.諧振治療對(duì)腦卒中偏癱上肢痙攣和運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（10）：1628-1630.

[9]陳健安，鄭禹，余康潮，等.董氏奇穴配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后上肢痙攣性偏癱的臨床觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（7）：715-717.

[10]楊雷，沈德根，榮積峰，等.強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合心理療法對(duì)腦卒中偏癱并抑郁患者上肢功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2017，32（5）：585-587.

[11]張秋梅，高春華.運(yùn)動(dòng)視覺(jué)反饋訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2014，36（4）：278-280.

[12]楊雷，朱潔，王傳杰，等.強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合電刺激對(duì)偏癱患者上肢功能的作用[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（3）：285-286.

[13]侯紅，王彤，范亞蓓，等.上肢智能反饋結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向性活動(dòng)訓(xùn)練對(duì)偏癱患者上肢功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2017，39（3）：191-193.

[14]陸紹勇.垂直振動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱上肢肌張力和運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2017，26（1）：35-38.

[15]鄭銀花，許卓，李品梅，等.鏡像療法提高中老年女性腦卒中患者上肢功能的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（3）：776-777.

（收稿日期：2017-09-07 本文編輯：祁海文）endprint