城市公立醫院綜合改革前后某綜合性醫院職工醫保住院費用分析

黃秀芹，陳 民，孔旭輝，張 弛

(1.江蘇省泰州市人民醫院醫保辦，江蘇 泰州 225300；2.江蘇省泰州市人民醫院疾病控制處，江蘇 泰州 225300；3.江蘇省泰州市人民醫院院長辦公室，江蘇 泰州 225300)

?衛生經濟?

城市公立醫院綜合改革前后某綜合性醫院職工醫保住院費用分析

黃秀芹1，陳 民2，孔旭輝3，張 弛3

(1.江蘇省泰州市人民醫院醫保辦，江蘇 泰州 225300；2.江蘇省泰州市人民醫院疾病控制處，江蘇 泰州 225300；3.江蘇省泰州市人民醫院院長辦公室，江蘇 泰州 225300)

目的分析城市公立醫院綜合改革前后某地市級三級甲等綜合性醫院職工醫保住院費用變化情況，為深化醫藥衛生體制改革提供參考依據。方法采用整群抽樣的方法對試點醫院2014年和2016年66,746份職工次均住院費用、次均醫保支付費用、個人支付費用的變化進行研究，利用EXCEL表格進行縱向描述分析及相關因素分析。結果職工醫保住院次均費用增加1.21%，患者個人支付費用減少0.31%；次均藥品費減少13.83%，勞務性技術性收入提升25.21%；手術病例個人支付費用增加0.87%，非手術病例個人支付費用下降0.81%；60歲以下病人個人支付費用下降，60歲以上病人個人支付費用增加；男性病人個人支付費用增加，女性病人個人支付費用減少。結論城市公立醫院綜合改革后職工醫保住院次均費用有所增加、個人支付費用略有下降，次均藥品費下降，勞務技術性收入提升；但改革對不同性別、年齡及是否手術病例的費用影響不同。

城市公立醫院；綜合改革；職工醫保；住院費用

醫藥衛生事業關系億萬人民的健康，醫藥衛生體制改革是全面深化改革的重要內容。公立醫院改革是我國醫藥衛生體制改革的重要組成部分。由于我國公立醫院覆蓋面廣、牽扯面大、利益相關者多等特點，改革面臨的難度較大，難點較多[1]。公立醫院改革的方向和最終目標是既能充分體現公立醫院公益性、去除有失公平的逐利行為、提高患者滿意度，又能充分體現醫務人員的勞動價值、激發醫療機構和醫務人員主動性和積極性、提高醫務人員滿意度[2，3]。2015年5月6日，國務院出臺《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發〔2015〕38號)，試點城市公立醫院按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，通過取消藥品加成，降低藥品、醫用耗材費用和大型醫用設備檢查治療價格，提高診療、手術、護理、床位和中醫服務等項目價格，改變公立醫院收入結構，提高公立醫院的運行效益。

江蘇省泰州市于2015年10月30日正式施行城市公立醫院綜合改革，本研究以泰州市某三級甲等綜合性醫院為例，對綜合改革前后職工醫保住院費用情況進行分析。

1 資料來源與方法

1.1 資料

采用整群抽樣的方法對泰州市某三甲醫院不同年份的66,746份職工醫保住院患者費用及相關因素進行回顧性分析。數據來源于2014年(改革前)及2016年(改革后)全部職工醫保出院患者，其中2014年住院人次29,075例，2016年住院人次37,671例。

1.2 方法

利用EXCEL表格對采集的數據進行縱向描述性統計分析，對改革前后住院總費用、次均費用、個人支付費用等進行統計，分析改革前后住院總費用、個人負擔及醫院收入結構變化，并進一步分析不同年齡、性別的患者費用變化情況。

2 結果

2.1 改革后次均費用略有上升，個人負擔略有下降

該院2016年比2014 年職工醫保住院人次增加8596人次、增幅29.65%，次均總費用增加162.63元、增幅1.21%，增幅低于當地居民消費價格指數(2014年CPI 2.1%、2015年CPI 1.7%[4])。醫保支付費用增加173.13元、增幅1.72%，患者個人支付費用減少10.50元、降幅0.31%，患者個人自付比例下降0.38個百分點。詳見表1。

表1 改革前后職工醫保住院費用情況

2.2 改革后勞務技術性收入提升

改革后職工醫保住院次均費用有升有降，其中藥品費減少、勞務技術性費用增加、檢驗檢查費用增加、其他費用增加，詳見表2。

表2 改革前后職工醫保次均住院分類費用情況表

2.3 改革后手術病人及非手術病人次均費用比較

改革后職工醫保手術病例次均總費用增長369.18元，患者個人支付費用增長41.94元；非手術病例次均總費用增長103.18元，個人支付費用減少22.9元，詳見表3。

表3 改革前后職工醫保住院手術病例與非手術病例費用對比

2.4 改革后不同年齡段病人次均住院費用對比

從年齡分段來看，改革后60歲以上職工醫保人員次均住院費用及個人支付費用增加，60歲以下職工醫保人員的次均住院費用及個人支付費用有所減少，詳見表4。

表4 改革前后不同年齡段職工醫保住院費用對比表 元

2.5 改革后不同性別職工醫保住院費用對比

改革前后男性次均費用都明顯高于女性；改革后男性次均費用和個人支付費用均有所增加；女性次均費用和個人支付費用均有所減少，詳見表5。

表5 改革前后男女性職工醫保住院費用對比表

3 討論與建議

3.1 改革成效基本符合城市公立醫院改革的初衷

改革后患者次均總費用略有增加，但增幅低于當地CPI的增幅，醫保支付費用有所增加，患者個人負擔略有下降。因此醫改對醫院、患者、醫保供需付三方都有一定影響，這與馬桂峰和馬安寧[5]的研究結果一致。根據國家政策，提高診療費、手術費等收費標準，是為了體現醫療技術服務合理成本和醫務人員技術勞務價值[6]。本研究顯示，醫院收入結構優化，藥品收入下降，勞務技術性收入增加。由于手術病例醫務人員消耗的勞務技術成本較多，改革后手術病例費用上漲幅度大于非手術病例，符合城市公立醫院改革的初衷。

3.2 醫院應進一步降低成本

有學者認為降低藥品加成有利于鼓勵公立醫院加強成本控制，能夠平抑藥價虛高現象，緩解醫療費用的上漲壓力，有利于規范醫療行為[7]。本研究顯示，改革后該院藥品收入大幅下降，藥占比較改革前下降了7.27個百分點。但2016年藥占比為41.64%，與公立醫院改革的藥占比目標(30%)還有很大的差距。說明取消藥品加成對醫生用藥行為有一定的抑制作用，但要改變醫生的用藥習慣，還要經過較長的時間來調整[8]。

改革后住院職工醫保患者檢驗檢查費用明顯增加，可能是由于財政補助不到位，醫院為了彌補損失，一方面會調整生產效率，增加人均工作量；同時也會調整診療方案，借助增加收益高的服務，如手術、檢驗、檢查等項目，增加業務收入。如果對醫院發展沒有規范管理，醫院會不斷調整醫療服務行為，保證醫院收入平穩和增長，從而導致醫療費用增加。而且，不斷增加人員工作負荷還會導致醫務人員醫療負擔過重，醫療服務質量下降，事故增加，醫患雙方矛盾加劇[9]。

因此政府管理部門要注意改革的系統性，研究制定控制醫療費用不合理增長的政策措施，建立健全科學合理的醫療費用管控體系，加強監督檢查，規范醫生診療行為，防止和減少過度檢查、用藥和過度服務。改革政策也應該保護醫務人員的工作積極性，激發醫務人員參與改革的熱情，得到醫務人員的認同[10]。同時，應加大政府對公立醫院的補貼力度，有效減少醫療服務費用轉移[11]。醫療機構內部應通過信息化和精細化管理，建立現代化的醫院管理制度，做好成本控制。

3.3 不同年齡、性別對住院費用影響不同

隨著年齡的增加，住院費用及醫保基金支出均顯著增加[12]。本研究顯示，改革后60歲以下的病人次均費用及個人支付費用下降，60歲以上的病人次均費用及個人支付費用上升。

從不同性別來看，無論是改革前還是改革后男性患者次均醫療費用都高于女性患者，與已有研究符合[13]。原因可能有醫學因素和社會因素[14]，如不同性別患者的住院疾病譜不同，發病率和疾病的嚴重程度存在差別[15]。而改革后男性患者的醫療費用上漲，更加大了男女費用的差異。

建議政府管理部門對人口學資料、疾病分布人群及患病情況、醫療費用發生及分布情況進行精細化測算及預測，并基于此對醫保制度中醫?；鸹I資、補償比例、保障范圍等進行科學設計[16]?？梢赃m當提高60歲以上病人報銷比例，以減輕其醫療費用負擔；關注男性的身體健康，加大對其健康的研究與跟蹤，采取相應的措施促進健康。

3.4 本研究的局限性

由于研究條件的限制，本研究只對實施城市公立醫院改革的一家三級甲等綜合性醫院采用整群抽樣的方法進行研究，試圖研究改革后的住院醫保費用變化情況，在今后的研究中，可擴大樣本量，補充多家醫院數據來源，進一步探討、跟蹤城市公立醫院改革對住院費用的影響及醫改對不同病種住院費用影響。

4 結論

通過研究發現，城市公立醫院改革后職工醫保住院次均費用有所增加、個人支付費用略有下降，次均藥品費下降，勞務技術性收入提升；改革對不同性別、年齡及是否手術病例的費用影響不同。研究還發現，該院藥占比仍然較高，沒有達到醫改的目標；檢驗檢查費上升，與醫改的初衷不符。改革措施的有效實施，不是醫療機構單方面的努力，而是一個系統的整體改革過程。要想真正實現醫改讓“人民群眾得實惠，醫務人員受鼓舞，政府得民心”的初始目標，本輪醫藥衛生改革的各項措施還需要進一步的調整和落實[10]。

[1]趙 云，農樂根.縣級公立醫院管理體制和運行機制改革的思路[J].中國衛生經濟，2013，22(8)：5-8.

[2]肖 月，趙 琨，李 雪，等.東部某省縣級公立醫院醫藥價格改革評價[J].中國衛生政策研究，2015，8(1)：14-20.

[3]熊季霞，蘇曉燕.基于委托代理理論提升公立醫院綜合績效的法人治理改革設計[J].中國衛生事業管理，2016，33(2)：87-90.

[4]泰州市統計局.泰州統計年鑒(2016年)[M].北京：中國統計出版社，2017.

[5]馬桂峰，馬安寧.縣級公立醫院綜合改革對新型農村合作醫療基金支付的影響研究[J].中國衛生經濟，2014，33(5)：28-31.

[6]中華人民共和國國務院辦公廳.關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知(國辦發〔2012〕33)[EB/OL].(2015-03-10)[2017-09-14].http：//www.gov.cn/zwgk/2012-06/14/content_2161153.htm.

[7]胡 曉，周 典，吳 丹，等.公立醫院取消藥品加成利弊分析[J].中國衛生事業管理，2011，(1)：32-35.

[8]馬桂峰，馬安寧，尹愛田，等.縣級公立醫院綜合改革對醫院運行的影響研究[J].中國衛生經濟，2014，33(1)：17-20.

[9]俞 衛，許 巖.改革的系統性決定成?。核幤芳映烧邔⑨t院的影響[J].財政研究，2015，(4)：40-44.

[10]馬桂峰.縣級公立醫院綜合改革對醫院收支的影響研究[J].中國衛生經濟，2014，33(6)：20-23.

[11]郝 模.醫藥衛生改革相關政策問題研究[M].北京：科學出版社，2009.

[12]許建強，鄭 娟，李佳佳，等.縣級公立醫院改革對住院費用及醫保基金支出影響分析[J].中華醫院管理雜志，2016，32(4)：259-262.

[13]楊建南.綜合醫院4338例老年男性與女性住院者醫療費用特征的描述[J].中國病案，2008，9(10)：18-22.

[14]楊建南，李世云，嚴蘭蘭.綜合醫院男性與女性住院病人醫療費用比較分析[J].中國衛生信息管理雜志，2011，(1)：161-163.

[15]李 娟，于保榮.疾病經濟負擔研究綜述[J].中國衛生經濟，2007，26(11)：72-74.

[16]肖 佳，廖惠英.某大型綜合委屬委管醫院公立醫院改革現狀分析[J].中國衛生經濟，2016，35(11)：14-16.

Analysisonemployeesmedicalinsurancehospitalizationexpenseinageneralhospitalbeforeandafterurbanpublichospitalscomprehensivereform

HUANG Xiu-qin1，CHEN Min2，KONG Xu-hui3，ZHANG Chi3

(1.MedicalInsuranceOfficeofTaizhouPeople’sHospitalofJiangsuProvince，TaizhouJiangsu225300，China；2.DiseaseControlandPreventionDivisionofTaizhouPeople’sHospital，TaizhouJiangsu225300，China；3.Dean’sOfficeofTaizhouPeople’sHospitalofJiangsuProvince，TaizhouJiangsu225300，China)

ObjectiveTo analyze change situation of employees medical insurance hospitalization expense in a third grade general hospital before and after urban public hospitals comprehensive reform so as to provide basis for deepening medical health care system reform.MethodsIt studied the change of average hospitalization expense，average medical insurance cost and individual expense of 66746 staffs in pilot hospitals in 2014 and 2016 by cluster sampling method.The EXCEL table was used for longitudinal description analysis and correlation factors analysis.ResultsAverage cost of medical insurance hospitalization was increased by 1.21%，individual expense of patients was reduced by 0.31%，average cost of drugs decreased by 13.83%，labor and technical income increased by 25.21%，individual expense of surgical increased by 0.87%，individual expense of non-surgical decreased by 0.81%.The individual expenses of patients under 60 years old were reduced，and the individual expenses of patients over 60 years old were increased.The individual expenses of male patients were increased，and the individual expenses of female patients were reduced.ConclusionsAfter reform of urban public hospital，average cost of medical insurance hospitalization increases，the individual cost decreases slightly，average drug cost decreases，and technical of labor service income increases.But it has different influence in the cost of different sex，age and whether surgical case by the reform.

urban public hospital reform，comprehensive reform，employee medical insurance，hospitalization expenses

2017- 09- 14

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.12.001

黃秀芹(1975-)，女，江蘇姜堰人，本科，副研究員，主要從事醫療保險方面的研究。

孔旭輝(1966-)，男，江蘇泰州人，碩士，主任醫師，主要從事醫院管理方面的研究。

R197.32

A

1003-2800(2017)12-0028-04

(本文編輯：謝碧鈺)