γ-谷氨酰轉移酶對膽總管結石的預判價值

寧小晶 朱杰高 汪 棟 周曉娜 郭 偉* 張忠濤

(1.北京市隆福醫院普外科，北京 100010；2.首都醫科大學附屬北京友誼醫院普外科,北京 100050)

·消化外科專題·

γ-谷氨酰轉移酶對膽總管結石的預判價值

寧小晶1,2朱杰高2汪 棟2周曉娜2郭 偉2*張忠濤2

(1.北京市隆福醫院普外科，北京 100010；2.首都醫科大學附屬北京友誼醫院普外科,北京 100050)

目的探討γ-谷氨酰轉肽酶(γ-glutamyltransferase,GGT)異常對膽總管結石的診斷價值。方法回顧分析2016年1月至2016年12月行腹腔鏡聯合膽道鏡行膽總管探查術的248例患者的臨床資料，以膽道鏡發現膽總管結石為金標準，評價患者術前GGT對膽總管結石診斷的靈敏度和特異度，構建受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線。結果術前檢測GGT對膽總管結石的診斷情況如下：ROC曲線下面積為0.729，最佳診斷點的臨界值為93.5 U/L，對應的靈敏度和特異度分別為78.47%和56.73%，陽性預測值和陰性預測值為21.34%～24.25%和93.72～95.95%，準確率為69.35%；去除泥沙樣結石后：ROC曲線下面積為0.779，計算所對應最佳診斷點的臨界值為93.5 U/L，對應的靈敏度和特異度分別為74.36%和74.04%，陽性預測值和陰性預測值為24.14%～33.58%和94.24%～96.29%，準確率為74.2%。結論GGT為膽總管結石診斷的靈敏度指標，但對于泥沙樣結石的特異度不高。當GGT>93.5 U/L時，應高度懷疑膽總管結石，應進一步行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)或內鏡逆行性胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)檢查，并可作為膽總管探查的指征之一。

膽總管結石；泥沙樣結石；診斷；γ-谷氨酰轉移酶；膽總管探查

膽囊結石是一種常見疾病，美國人群發病率為10%，我國約為6.6%[1]。腹腔鏡下膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)是目前治療該病的主要方法，而在行膽囊切除術的患者中，10%～15%存在膽總管結石(common bile duct stone，CBDS)[2]。如能在LC術前提高CBDS的檢出率，制定適宜的手術方案，可避免LC術后CBDS殘留引起的一系列合并癥，從而減少患者的痛苦和經濟負擔。筆者在臨床工作中發現，許多術中確診CBDS的患者，術前γ-谷氨酰轉肽酶(γ-glutamyltransferase,GGT)檢查有不同程度的升高，回顧分析2016年1月至2016年12月期間248例于首都醫科大學附屬北京友誼醫院行腹腔鏡下膽總管探查術患者的臨床資料，探討GGT對于診斷CBDS的價值，具體報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧分析2016年1月至2016年12月248例于首都醫科大學附屬北京友誼醫院行腹腔鏡聯合膽道鏡(兩鏡)行膽總管探查術的膽囊結石或CBDS患者的臨床資料。其中男性110例，女性138例，男女比例為1∶1.25；年齡23～84歲，平均年齡(56.92±11.88)歲；根據術中膽道鏡觀察結果確診CBDS 144例(58.06%)。統計所有完成兩鏡手術患者的術前GGT指標。

1.2 納入及排除標準

納入標準：均為本院完成腹腔鏡下膽總管探查的膽囊結石或膽管結石患者。排除標準：①排除膽管、胰頭部、壺腹部占位性病變者；②排除有肝功能異常的肝臟占位性病變(肝癌、肝膿腫、肝結核等)者；③排除有肝硬化、活動性肝炎等有明顯肝功能損害的患者；④排除其他系統疾病可能引起GGT升高者。

1.3 觀察指標

統計術前患者的GGT指標，分析其與CBDS之間的關系，構建受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線。ROC曲線下面積作為診斷試驗真實性評價的固有準確度指標已被普遍認可，一般認為對于一個診斷試驗，ROC曲線下面積在0.5～0.7之間時診斷價值較低，在0.7～0.9之間時診斷價值中等，在0.9以上時診斷價值較高[3]。根據ROC曲線計算出最佳診斷點的臨界值及所對應的靈敏度和特異度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0進行數據處理。使用ROC方法評價GGT指標用于預測CBDS的能力，計算ROC曲線下面積和臨界值及所對應的靈敏度和特異度，并計算相應的陽性預測值、陰性預測值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

GGT對CBDS的ROC曲線分析：ROC曲線下面積為0.729，計算所對應最佳診斷點的臨界值為93.5 U/L，對應的靈敏度和特異度分別為78.47%和56.73%(表1，圖1)，陽性預測值和陰性預測值為21.34%～24.25%和93.72～95.95%，準確率為69.35%(表2)。去除泥沙樣結石后：ROC曲線下面積為0.779，計算所對應最佳診斷點的臨界值為93.5 U/L，對應的靈敏度和特異度分別為74.36%和74.04%(表1，圖2)，陽性預測值和陰性預測值為24.14%～33.58%和94.24%～96.29%，準確率為74.2%(表3)。

圖1 GGT的ROC曲線Fig.1 ROC curve of GGT

GGT：γ-glutamyltransferase；ROC：receiver operating characteristic.

表1 GGT對CBDS的ROC分析結果Tab.1 ROC analysis of GGT on diagnosis of CBDS

GGT：γ-glutamyltransferase;CBDS:common bile duct stone；ROC：receiver operating characteristic.

圖2 去除泥沙樣結石后GGT的ROC曲線Fig.2 ROC curve of GGT (muddy stone excluded)

GGT：γ-glutamyltransferase；ROC：receiver operating characteristic.

表2 GGT對CBDS的診斷Tab.2 Diagnosis value of GGT on common bile duct stones

GGT：γ-glutamyltransferase;CBDS:common bile duct stone.

表3 去除泥沙樣結石后GGT對CBDS的診斷Tab.3 Diagnosis value of GGT on common bile duct stones (muddy stone excluded)

GGT：γ-glutamyltransferase;CBDS:common bile duct stone.

3 討論

膽囊結石是一種常見病、多發病，而且隨著人民生活水平的提高，膽囊結石的發病率在進一步提高[4]。LC是目前治療膽囊結石、膽囊炎的主要術式，而部分患者術前合并有CBDS，如果這些患者僅行LC，術后就可能出現梗阻性黃疸、急性膽管炎及膽源性胰腺炎的風險，不僅給患者帶來了痛苦，也增加了患者的經濟負擔[5]。因此術前對CBDS的排查尤顯重要。如能在術前明確診斷CBDS，則可以制定方案爭取一次手術解決，減少二次甚至多次手術對患者造成的痛苦，也可減輕患者的經濟負擔[6]。

內鏡逆行性胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是目前公認的診斷CBDS的金標準，但屬有創治療，合并癥發生率達0.8%～1.0%[7]。磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)有很高的靈敏度和特異度[8]，但費用較高，且并非所有醫院均能開展。B超價格便宜，檢查簡便，無射線危害，常作為膽系結石的首選檢查方案，但其對CBDS的靈敏度不高，其診斷準確率受多種因素影響,包括儀器、檢查者技術水平、結石大小及部位、被檢查者身體情況等[9]。血清學檢查操作簡單，價格低廉，為術前的常規檢查，肝功能如GGT、堿性磷酸酶(alkaline Phosphatase，ALP)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)等指標增高對膽管結石均有提示作用，其中，GGT值是最敏感的參考指標[10]。筆者在臨床工作中也發現相當一部分膽囊結石合并CBDS的患者術前GGT值增高，但存在一定的假陽性率和假陰性率。因此，用腹腔鏡聯合膽道鏡行膽道探查術來評價術前GGT值在診斷CBDS中的價值。

本組病例選擇順利完成兩鏡探查者，以膽道鏡檢查發現CBDS為陽性診斷標準。構建GGT的ROC曲線，據此計算最佳診斷點的臨界值為93.5 U/L，總體靈敏度和特異度分別為78.47%和5.73%；若去除膽總管泥沙樣結石病例后，特異度提升至74.04%。因此筆者認為GGT值對膽總管泥沙樣結石診斷價值不大。研究中筆者發現，部分合并CBDS的患者，肝功能指標僅表現為GGT升高，而丙氨酸氨基轉移酶、ALP、DBIL在正常范圍，這可能是GGT在膽管上皮層的濃度較高，當膽汁淤積時升高的逆流的流體靜壓對膽小管和膽管上皮的急性損害，以及膽汁酸對肝細胞膜結合酶的增溶作用，干擾緊密連接并誘導酶的合成，使血清GGT升高。這也就是早期CBDS在血清膽紅素升高之前膽管內壓力升高引起GGT升高的原因[11]。同時筆者還發現部分GGT值增高的患者中，探查膽總管并未發現結石，但可見膽總管黏膜呈炎性改變，部分膽總管內可見絮狀物，考慮應有過CBDS，術前結石可能經十二指腸乳頭已排入腸道。而這一部分患者，將會降低該組病例GGT值的特異度和準確率。此外，在本組病例中，有7例術前GGT值>880 U/L，術中探查結果全部為CBDS，而其中2例在術前的MRCP檢查中也未發現明確膽管結石。因此建議當GGT值>900 U/L時，無論術前MRCP提示是否有明確結石，均應考慮術中行膽總管探查，或于術前行ERCP確診。

綜上所述，GGT是CBDS的敏感指標，但對泥沙樣結石靈敏度不高。當LC術前GGT值升高超過93.5 U/L時則有重要意義，應進一步行MRCP或ERCP檢查以確診，避免CBDS的漏診。當GGT值>900 U/L時，無論術前MRCP提示是否有明確結石，都應該于術中行膽總管探查，或于術前行ERCP確診。

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Diagnosticvalueofγ-glutamyltransferaseforcommonbileductstones

Ning Xiaojing1,2,Zhu Jiegao2,Wang Dong2,Zhou Xiaona2,Guo Wei2*,Zhang Zhongtao2

(1.DepartmentofGeneralSurgery,BeijingLongfuHospital,Beijing100010,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of γ-glutamyltransferase (GGT) for common bile duct stones．MethodsThe retrospective study was conducted.The clinical data of 248 patients who were treated by laparoscopic transcysitc common bile duct exploration (LTCBDE) from January 2016 to December 2016 were collected.To evaluate the sensitivity and specificity of preoperative GGT in the diagnosis of common bile duct stones,the golden standard was the common bile duct stones were found by choledochoscopy.The receiver operating characteristic (ROC) curve was done for indicators.ResultsThe result of preoperative detection of GGT in the diagnosis of common bile duct stones was as follows: the area under the ROC curve was 0.729,the correspondent cut-off value of diagnostic accuracy,sensitivity,specificity,positive predictive rate,negative predictive rate and the accuracy were 93.5 U/L,78.47%,56.73%,21.34%-24.25%,93.72-95.95% and 69.35%,respectively;After removal of silt stones: the area under the ROC curve was 0.779,the correspondent cut-off value of diagnostic accuracy,sensitivity,specificity,positive predictive rate,negative predictive rate and the accuracy were 93.5 U/L,74.36%,74.04%,24.14%-33.58%,94.24%-96.29% and 74.2% respectively.ConclusionGGT is a sensitive indicators for the diagnosis of common bile duct stones,but it is low specific.It should be highly suspected common bile duct stones when GGT>93.5U/L,magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) or endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) should be further examined.And it can be used as one of the indications of common bile duct exploration.

common bile duct stone;silt stones；diagnosis;γ-glutamyltransferase;laparoscopic common bile duct exploration

首都臨床特色應用研究(Z161100000516082)，北京市屬醫院科研培育計劃項目(PX2016001)，首都衛生發展科研專項重點攻關項目(2016-1-1111)。This study was supported by Application Project for Capital Clinic Characteristics (Z161100000516082),Training Project for Beijing Municipal Hospitals (PX2016001)，Major Project of Capital Health Development Fund Program (2016-1-1111)

*Corresponding author，E-mail：guoweibfh@163.com

時間：2017-12-13 21∶25

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2125.052.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.004]

R65

2017-10-16)

編輯 孫超淵