10例胰腺炎相關(guān)出血性胰周假性動(dòng)脈瘤的診治

張 超 李 昂 方 育 李 嘉 劉殿剛 曹 鋒 高 翔 高崇崇 陳 宏 楊 磊 劉大川 賈建國 李 非

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科，北京 100053)

·消化外科專題·

10例胰腺炎相關(guān)出血性胰周假性動(dòng)脈瘤的診治

張 超 李 昂 方 育 李 嘉 劉殿剛 曹 鋒 高 翔 高崇崇 陳 宏 楊 磊 劉大川 賈建國 李 非

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科，北京 100053)

胰周假性動(dòng)脈瘤(peripancreatic pseudoaneurysms，PPA)[1]指起源于腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈及其分支、位于胰腺周圍的假性動(dòng)脈瘤，其主要病因?yàn)橐认傺装l(fā)病時(shí)含有多種胰酶的胰腺滲出液及胰腺炎性反應(yīng)浸潤可直接侵蝕胰周血管，導(dǎo)致胰周動(dòng)脈壁腐蝕破壞導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤形成甚至引起大出血。文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道，胰腺假性囊腫中血管合并癥發(fā)生率可達(dá)到7%～10%，急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)的血管合并癥發(fā)生率約為1%～6%。臨床相對(duì)少見，病情復(fù)雜，病死率高，假性動(dòng)脈瘤瘤體破裂出血是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。但隨著介入放射治療學(xué)的進(jìn)展，腔內(nèi)治療技術(shù)及器械的長足進(jìn)步，血管栓塞治療可快速達(dá)到有效止血的目的。對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2011～2016年收治的 10例AP、慢性胰腺炎相關(guān)血管合并癥患者臨床資料并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析，旨在提供PPA相關(guān)診斷治療的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

10例患者中，男性8例，女性2例，年齡39～76歲，中位年齡51.8歲。其中AP患者4例，CP患者(包括CP急性發(fā)作)患者6例，病因：膽石性胰腺炎6例，高脂血癥3例，不明原因1例。由胰腺炎間接引起的非動(dòng)脈性血管出血，如消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、假性囊腫穿刺/手術(shù)后皮下肌間出血及脾靜脈血栓形成所致門靜脈高壓和靜脈曲張等引起的出血予以剔除。臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血(腹腔內(nèi)、囊腫內(nèi)、引流管出血)8例、消化道出血(嘔血、鼻-胃腸管出血)2例，上腹部隱痛3例，腹腔內(nèi)出血合并上消化道出血1例，出血伴休克者4例。所有患者均伴有感染性胰腺壞死、胰腺膿腫或胰腺假性囊腫，其中9例患者因胰腺感染既往1～3個(gè)月行電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)引導(dǎo)下胰腺穿刺引流或腹腔鏡視頻輔助胰腺清創(chuàng)手術(shù)。

1.2 治療方案及轉(zhuǎn)歸

10例患者中，8例患者行增強(qiáng)或平掃CT檢查(圖1)，10例患者均行選擇性腹腔動(dòng)脈造影明確診斷(圖2)，受累血管及出血部位如表1所示。9例行動(dòng)脈栓塞止血：6例采用不銹鋼彈簧圈栓塞，3例采用氰基丙烯酸異丁酯(N-butyl-2-cyanoacrylate,NBCA)栓塞膠栓塞；1例經(jīng)手術(shù)治療。

10例中，技術(shù)成功9例，1例栓塞后出血復(fù)發(fā)再次栓塞失敗于二次栓塞后2天死亡；臨床成功7例：1例患者因肝動(dòng)脈栓塞肝衰竭、1例手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)胃瘺及凝血功能異常導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)出血，均最終出現(xiàn)多臟器功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)死亡，未出現(xiàn)脾梗死及暴發(fā)性感染病例，總計(jì)死亡3例，病死率30%。

10例中，1例患者出現(xiàn)反復(fù)多次出血，經(jīng)2次栓塞止血成功，1例患者栓塞失敗。另2例再出血患者，于動(dòng)脈瘤出血血管的近端和遠(yuǎn)端同時(shí)栓塞，即“兩點(diǎn)法”血管栓塞。

2 討論

近年來，隨著對(duì)胰腺炎病理生理的了解及危重癥監(jiān)護(hù)水平的提高，急性胰腺炎早期生理紊亂引起的病死率已明顯下降，但后期各種合并癥所致的病死率仍較高，有效防治各種合并癥已成為目前研究的熱點(diǎn)之一。PPA及相關(guān)動(dòng)脈出血為臨床上較為棘手的合并癥，急性出血往往迅速導(dǎo)致失血性休克，其病死率可達(dá)30%～50%[4-5]。PPA幾乎都是在胰腺壞死繼發(fā)感染的基礎(chǔ)上發(fā)生的，胰腺及胰周壞死組織的繼發(fā)感染是導(dǎo)致PPA形成、破裂大出血的主要原因，也有文獻(xiàn)報(bào)道醫(yī)源性操作是在胰腺炎基礎(chǔ)上PPA出血的重要誘因，如胰腺假性囊腫穿刺引流、胰腺壞死組織清除等。胰腺炎相關(guān)大動(dòng)脈的假性動(dòng)脈瘤者少見，常見于中型動(dòng)脈，如腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈及其分支等，脾動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈弓較為常見；靜脈出血少見，本組未見靜脈出血者。臨床上可表現(xiàn)為胃腸道、腹膜后及腹腔(包括囊腫內(nèi))的出血[6]。

圖1 胰周假性動(dòng)脈瘤(出血)增強(qiáng)CT掃描表現(xiàn)Fig.1 Enhanced computed tomography scan of the bleeding peripancreatic pseudoaneurysms

A: splenic artery bleeding;B: gastroduodenal artery bleeding;C: pancreatic duodenal artery arch bleeding;Arrows：bleeding site；CT：computed tomography.

A: gastroduodenal artery;B: pancreatic duodenal artery arch;C: splenic artery;D: colon left artery and branch;E: gastroduodenal artery;Arrows：bleeding site.

表1 10例患者受累血管、出血部位及治療比較Tab.1 Comparison of the involved vessels,bleeding sites and treatment in 10 patients

MODS: multiple organ dysfunction syndrome;DIC: disseminated intravascular coagulation.

PPA出血多為胰腺病變直接侵及胃腸道供血?jiǎng)用}所致，但也可由胰腺內(nèi)血管破裂后血液經(jīng)胰膽管流至胃腸道引起。出血部位和胰腺假性囊腫部位及胰腺感染、壞死部位有關(guān)[7]。胰頭的病變常侵及胰十二指腸動(dòng)脈和胃十二指腸動(dòng)脈，引起胃、十二指腸或腹腔出血；胰體尾部病變常累及脾動(dòng)脈，引起腹腔出血；胰體部病變有時(shí)可直接破壞胃壁或橫結(jié)腸血管，假性動(dòng)脈瘤形成，破裂后引起胃及橫結(jié)腸出血。本組資料顯示PPA出血均發(fā)生在出現(xiàn)胰腺炎后期，手術(shù)清創(chuàng)次數(shù)多者更易發(fā)生，且多表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血。由于炎性浸潤及黏連的原因，出血后血液多流向阻力小的腹腔，腹膜后大出血不多見。選擇性血管造影仍是目前判斷有無活動(dòng)性出血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感度可達(dá)80%～90%以上，常作為診斷活動(dòng)性出血的首選方法，既能明確出血部位，同時(shí)可以栓塞止血治療[8]。腹部增強(qiáng)CT檢查有助于鑒別假性動(dòng)脈瘤和胰腺假性囊腫的診斷，但CT對(duì)小血管PPA的診斷水平較低，易漏診[9]。

目前對(duì)行血管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)的假性動(dòng)脈瘤及破裂出血，原則上均應(yīng)先行介入下栓塞治療，其成功率可達(dá)到80%以上，而PPA復(fù)發(fā)出血率可達(dá)18%～37%[10-11]。栓塞材料方面，本研究9例栓塞患者中6例應(yīng)用彈簧圈栓塞，3例行NBCA膠栓塞，均達(dá)到止血效果。由于胰腺血管豐富，具有廣泛的交通，因此彈簧圈需栓塞需阻斷出血點(diǎn)的近端和遠(yuǎn)端，即“兩點(diǎn)法”栓塞。僅栓塞出血點(diǎn)近側(cè)的血管，止血效果是不完全的，出血點(diǎn)以遠(yuǎn)反流仍可再出血事件發(fā)生；而NBCA膠濃度需根據(jù)栓塞血管管徑和流速選擇，本研究均使用濃度為20%～30%的NBCA膠，能達(dá)到完全閉塞血管出血點(diǎn)，同時(shí)栓塞瘤腔隙。此外，有研究[8,12]顯示應(yīng)用覆膜支架及顆粒栓塞出血，也可達(dá)到栓塞止血目的，但覆膜支架需放置于炎性或感染部位病變血管內(nèi)，存在移植物感染風(fēng)險(xiǎn)，目前應(yīng)用尚有爭議，但近年來有支架應(yīng)用于感染性腹主動(dòng)脈瘤報(bào)道，并未出現(xiàn)支架感染等[13]災(zāi)難性合并癥。如栓塞不成功、或多次栓塞后出血，應(yīng)及時(shí)手術(shù)止血[14]，而手術(shù)并發(fā)消化道瘺的發(fā)生率極高，術(shù)中探查出血點(diǎn)相對(duì)困難。可根據(jù)具體情況，采取出血血管縫扎(特別是胰頭、胰體、胃、腸壁的出血)及胰體尾切除術(shù)等方法止血[15]。為提高救治效率，有研究者[13-15]建議PPA患者尤其是出血患者的治療應(yīng)在配備有放射設(shè)備的手術(shù)室進(jìn)行，一旦介入治療失敗，立即手術(shù)治療，本組患者中1例患者因考慮結(jié)腸中動(dòng)脈出血，栓塞后可能存在腸管壞死風(fēng)險(xiǎn)，行手術(shù)治療，術(shù)中探查予以縫扎止血，但患者最終出現(xiàn)胃瘺及凝血功能異常。

綜上，對(duì)于PPA患者可通過介入下動(dòng)脈栓塞手術(shù)治療，往往可獲得滿意結(jié)果，但其復(fù)發(fā)率高仍為臨床中亟待改善的問題。手術(shù)治療可作為補(bǔ)救方案治療栓塞失敗的患者，此外，栓塞和外科手術(shù)干預(yù)最佳時(shí)機(jī)有待于更多數(shù)據(jù)支持。

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北京市科技重大專項(xiàng)-首都臨床特色應(yīng)用研究與成果推廣(Z171100001017077)，北京市醫(yī)管局揚(yáng)帆計(jì)劃-臨床技術(shù)創(chuàng)新項(xiàng)目(XMLX201404)。This study was supported by Beijing Science and Technology Major Special Program for Capital Clinical Characteristic Application Research and Promotion (Z171100001017077)，Beijing Municipal Administration of Hospitals Clinical Medicine Development of Special Funding (XMLX201404).

*Corresponding author，E-mail：feili35@126.com

時(shí)間：2017-12-13 21∶09

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2109.022.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.010]

2017-10-16)

編輯 慕 萌