全膝關節置換術中后交叉韌帶保留與切除與否的對比研究

王 林 宋 磊 韓偉峰

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院骨科,北京 100050)

·臨床研究·

全膝關節置換術中后交叉韌帶保留與切除與否的對比研究

王 林 宋 磊*韓偉峰

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院骨科,北京 100050)

目的比較全膝關節置換術中，對后交叉韌帶采取保留與切除兩種處理方式的臨床療效。方法回顧性分析2007至2014年度，首都醫科大學附屬北京天壇醫院膝關節骨性關節病患者56 例，其中男性21 例，女性35 例；左側 20 例，右側 36 例；年齡52～78 歲，平均年齡(66.56±10.33)歲，病程 6～15 年。術中保留后交叉韌帶者34 人；術中行后交叉韌帶切除者22人。比較二者的手術時間、術中出血、膝關節評分及關節活動度等指標。結果56例患者經12～36個月隨訪，平均(25.6±7.3)個月。后交叉韌帶保留組和后交叉韌帶切除組，手術時間分別為(103±21)min、(98±23)min(P>0.05)；術中出血分別為(361±120)mL、(355±98)mL(P>0.05)；膝關節評分分別為90.2與88.6分(P>0.05)；關節活動度分別為伸：-1.0與-2.5(P<0.05)，屈：111與112(P>0.05)。兩組手術時間、術中出血、膝關節評分及關節總活動度等差異無統計學意義，但伸展位活動度差異有統計學意義。結論全膝關節置換術中后交叉韌帶的保留與否對手術效果影響不大，應依據術中膝關節具體情況以及術者習慣，選擇最合適的手術方式。

全膝關節置換；后交叉韌帶；膝關節骨性關節病

膝關節骨性關節病發病率呈逐年增高趨勢，全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA) 作為治療膝關節退行性病變的有效措施，能有效矯正畸形、減輕疼痛、提高膝關節功能[1]。而在各種退行性骨關節病中又以膝關節骨關節病最為常見、影響最大。目前全膝關節置換有保留后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL) 和非保留PCL 2大類型，對于術中后交叉韌帶的保留與否尚存爭議[2]。

首都醫科大學附屬北京天壇醫院自2007年6月至2014年6月，對保守治療無效的56例膝關節骨性關節炎患者施行了人工全膝關節置換手術，均為單側膝關節置換，其中 34 例術中保留了后交叉韌帶，22例予以切除。現將2種手術方式和結果分析比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共入選 56 例膝關節骨性關節病患者，其中男性21 例，女性35 例；左側 20 例，右側 36 例；年齡52～78 歲，平均(66.56±10.33)歲，病程 6～15 年。其中組1(畸形較輕,G1)保留后交叉韌帶，共34 人；組2(嚴重畸形,G2)予以后交叉韌帶切除，共22人。2組患者性別、年齡、體質量指數(body mass index,BMI)和術前膝關節(hospital special surgery knee score,HSS)評分差異無統計學意義(表1)。

1.2 測量指標

主要指標為術后至少6個月以上膝關節評分、關節活動度(range of motion,ROM)、手術時間、出血量。

1.3 評分標準

根據HSS評分標準[1]：滿分為100分，其中疼痛30分，功能22分，活動范圍18分，肌力10分，屈曲畸形10分，不穩定10分。總分在85分以上者為優，70～84分者為良，60～69分者為尚可，60分以下者為差。

1.4 手術方法

麻醉后患肢上止血帶，取膝關節前正中切口，向外側掀起髕骨進入關節，切除滑膜、脂肪墊、髕上囊、前交叉韌帶及雙側半月板，22例切除后交叉韌帶，34例保留后交叉韌帶。松解軟組織，逐步行脛骨平臺、股骨遠端及股骨髁前后方截骨，測量并選擇假體，以試模測試合適后安裝假體，清除骨贅，檢查活動范圍，徹底止血，留置引流管，彈力繃帶加壓包扎。術后彈力繃帶加壓包扎，常規應用抗生素3 d預防感染，低分子肝素預防下肢靜脈血栓。術后48 h或引流量小于50 mL/d時拔除引流管，術后第二天開始連續被動活動(continuous passive montion,CPM)功能鍛煉。

1.5 統計學方法

2 結果

本組56例患者經12～36個月隨訪，平均(25.6±7.3)個月。膝關節疼痛及畸形明顯減輕，伸膝活動度明顯改善。詳見圖1和圖2。

后交叉韌帶保留組和切除組，手術時間分別為(103±21)min、(98±23)min(P>0.05)；術中出血量分別為(361±120)mL、(355±98)mL(P>0.05)；膝關節評分分別為90.2與88.6分(P>0.05)；關節活動度分別為伸：-1.0與-2.5(P<0.05)，屈：111與112(P>0.05)。兩組手術時間、術中出血量、膝關節評分及關節總活動度等差異均無統計學意義，但伸展位活動度差異有統計學意義。詳見表1和表2。

圖1 TKA術前Fig.1 Pre-operation of TKA

TKA：total knee arthroplasty.

3 討論

膝關節置換術中是否保留后交叉韌帶尚有爭議。支持保留后交叉韌帶的研究者[3]認為：有效地股骨后滾運動可使屈曲活動范圍更大，對比不保留后交叉韌帶假體具有絕對優勢，而且保留后交叉韌帶可以使髕股關節面的應力下降約30%，改善髕股關節功能，股骨髁的后滾運動可延長股四頭肌力臂，提升力量。保留后交叉韌帶還可以保留膝關節的本體感覺。支持切除后交叉韌帶學者[1]認為保留后交叉韌帶容易引起張力過高，部分患者本身存在后交叉韌帶痙攣，屈膝時脛骨與股骨后部發生撞擊，影響關節屈曲，甚至發生后交叉韌帶斷裂，出現關節不穩。下面讓筆者是通過兩種假體的設計特點來分析二者的利弊。

3.1 后交叉韌帶保留型假體的特點

交叉韌帶保留型假體：通過后交叉韌帶發揮膝關節的后滾機制[4]，平坦的脛骨平臺表面減少對膝關節的限制，繼而改善膝關節的活動度。

后交叉韌帶保留型假體的問題：該假體是希望由后交叉韌帶的本體感受器受到機械應力刺激，誘發神經反射從而引起相關肌肉韌帶緊張，形成膝關節的后滾運動，使膝關節能夠有較好的屈曲功能。但由于需要接受膝關節置換患者交叉韌帶大多已經失去正常功能，很難形成神經反射[5]，因而也就沒有了后滾機制。對于攣縮的后交叉韌帶進行松解平衡非常困難，需要較長學習曲線，難以取得理想效果。

ItemGroup1(n=34)Group2(n=22)t/χ2PAge/a65．0±5．9066．0±2．9-0．8620．393Gender(male/female)13/218/140．790BMI/(kg·m-2)27．2±1．7225．8±3．341．9910．052HSS48．2±6．6747．5±6．270．4010．690Rangeofmotionofknee Extension7．5±2．228．6±1．30-1．9710．054 Flexion115．0±2．16112．0±7．331．8900．070 BMI：bodymassindex；group1：preservationofthePCL；group2：resectionofthePCL；HSS：hospitalspecialsurgerykneescore；PCL：posteriorcruciateligament；mRI：magneticresonanceimaging．

表2 測量指標Tab.2 Measurement index

3.2 不保留后交叉韌帶假體特點

后交叉韌帶替代型假體不保留后交叉韌帶，通過立柱及盒式結構發揮后滾機制以改善膝關節的屈曲功能[6]。屈膝時立柱與其后側的盒式結構相互作用，使股骨髁與脛骨平臺接觸點后移，變相形成后滾作用。相關運動學研究[7]也證實了后穩定型假體后滾運動的趨勢。碟型結構的脛骨平臺內襯提高了與股骨髁的吻合程度減少了磨損的機會。操作相對簡單，容易掌握。

不保留后交叉韌帶假體存在的問題：①該類型的假體通過立柱與盒式結構的相互作用形成后滾，應力會通過股骨髁或者脛骨平臺向上下傳導，增加了骨與骨水泥之間的界面應力，增加假體松動概率[8]。②立柱—槽式結構前側撞擊征：膝關節過伸及屈曲旋轉時立柱前方與股骨髁組件髕骨面碰撞、摩擦可導致前側的磨損。因此應用后穩定型假體在假體安置時，應避免脛骨平臺假體的屈曲放置及股骨假體的過伸放置[9]。

在本研究中，盡管結果表明后交叉韌帶保留和切除組在伸展位活動度存在差異，但二者在術中出血、膝關節評分及關節總活動度等方面未證實差異有統計學意義。所以在手術操作過程中手術者并不需要過多考慮后交叉韌帶的切除或保留與否，依據術中膝關節具體情況(后交叉韌帶是否存在正常功能等)以及術者習慣，選擇最合適的手術方式有利于取得更好的治療效果[10]。

當然本研究所納入病例數和患者隨訪時間有限，進一步的證據尚需更大規模及更長隨訪時間的臨床研究作為參考。

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Comparingposteriorcruciate-retainingandposteriorcruciate-excisingtotalkneearthroplasty

Wang Lin,Song Lei*,Han Weifeng

(DepartmentofOrthopedics,BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China)

ObjectiveThis study was performed to compare the clinical outcomes between patients with posterior cruciate-retaining (CR) and posterior cruciate-excising (CE) total knee arthroplasty (TKA).MethodsFrom 2007 to 2014,56 patients (21 males and 35 females;20 left,36 right) with an average age of (66.56±10.33)years (from 52 to 78 years) were enrolled in this study.Patients were randomly divided into two groups,including group 1 of 34 patients subjected to CR TKA,and group 2 of 22 patients subjected to CE TKA.The evaluation parameters included operative time,blood loss,knee score and range of motion of knee.ResultsFifty-six patients after an average follow-up of (25.6±7.3)months (from 12 to 36 months).Operative time was (103±21)min,(98±23)min (P>0.05).Blood loss was (361±120)mL,(355±98)mL (P>0.05).Knee score was 90.2 and 88.6 points (P>0.05).Range of motion of knee was,extension:-1.0 and-2.5 (P<0.05),flexion: 111 and 112 (P>0.05).Although there was no significant difference between operative time,blood loss,knee score and the total range of motion of knee,the difference of extension range of motion of knee between the two groups was statistically significant.ConclusionCruciate-retaining and cruciate-excising TKA function equally well postoperatively.It should be decided on the specific circumstances and the surgeons’ habit.

total knee arthroplasty;posterior cruciate;knee osteoarthritis

*Corresponding author，E-mail：tiantansongl@163.com

時間：2017-12-13 21∶09

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2109.032.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.026]

R68

2017-01-24)

編輯 孫超淵