吸痰深度對重型顱腦損傷患者血流動力學影響

丁子文++++++湯蓓

[摘要] 目的 研究不同吸痰深度對重型顱腦損傷患者血流動力學及血氧代謝改善變化情況。 方法 選取2014年1月～2016年1月在本院確診并接受氣管切開治療的重型顱腦損傷患者共130例，監測咳嗽能力不同的患者在不同吸痰深度下吸痰前后HR、MAP、SPO2、和RSO2四個指標的實時數據，并且在體位轉換過程中監測主要包括血流動力學參數、腦組織氧分壓、腦組織血氧飽和度等等比較兩組的結果。 結果 深部吸痰組：HR和MAP水平在T2、T3、T4均高于T1 水平，差異有統計學意義（P<0.05）；SPO2水平在T2時低于T1，T4、T5、T6時高于T1，差異有統計學意義（P<0.05）；RSO2水平在T2、T3、T4、T5、T6時均高于T1。淺部吸痰組：HR和MAP水平在T2、T3均較T1高，差異有統計學意義（P<0.05）；SPO2水平在T2時低于T1，T5、T6高于T1，差異有統計學意義（P<0.05）；RSO2水平在T2、T3、T4、T5、T6時均高于T1，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 多護理模式監護下不同吸痰深度對SBI患者的血流動力學有顯著的影響，對于咳嗽能力好的患者，建議選擇淺部吸痰；對于咳嗽能力差的患者，深部吸痰在RSO2和SPO2的改善情況更好，因此建議選擇深部吸痰。

[關鍵詞] 重型顱腦損傷；吸痰深度；血流動力學；血氧代謝

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）31-0132-05

[Abstract] Objective To study the effect of different sputum aspiration depth on the changes of hemodynamics and blood oxygen metabolism in patients with severe craniocerebral injury. Methods A total of 130 patients with severe craniocerebral injury diagnosed and treated with tracheotomy in our hospital from January 2014 to January 2016 were enrolled in this study. The real-time data of HR MAP， SPO2 and RSO2 were monitored before and after sputum aspiration with different sputum aspiration depth in patients with different cough abilities. The hemodynamic parameters， oxygen partial pressure of brain tissue， oxygen saturation of brain tissue in the body position conversion process were observed， and the results between the two groups were compared. Results In deep suction group， the levels of HR and MAP in T2， T3 and T4 were higher than those in T1， and the difference was significant（P<0.05）. The level of SPO2 in T2 was lower than that in T1， and the level of SPO2 in T4， T5 and T6 was higher than that in T1， and the difference was significant（P<0.05）. The level of RSO2 was higher in T2， T3， T4， T5 and T6 than that in T1. In shallow suction group， the levels of HR and MAP were higher in T2 and T3 than those in T1， and the difference was significant（P<0.05）. The level of RSO2 in T2 was lower than that in T1， and the level of RSO2 in T5，T6 was higher than that in T1， and the difference was significant（P<0.05）.The level of RSO2 in T2，T3， T4， T5 and T6 was significantly higher than that in T1， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Different depth of sputum aspiration has a significant effect on hemodynamics in patients with SBI under the supervision of multiple nursing modes. For patients with good cough ability， the shallow suction is recommended. And for poor cough patients， deep suction breaths improves RSO2 and SPO2 better， so deep suction is recommended.endprint

[Key words] Severe craniocerebral injury； Sputum aspiration； Hemodynamics； Blood oxygen metabolism

隨著我國經濟水平的快速發展，人們生活水平的不斷提高，交通事故、礦傷和建筑損傷帶來的致傷隱患越來越多，導致顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）的發生率逐年增高。據統計，顱腦損傷已經成為中少年死亡的最重要原因之一。重型顱腦損傷（severetraumatic brain injury，SBI）傷殘率為100%，死亡率約為19%～30%，對患者的預后生活造成了極其惡劣的影響，對患者及其家人帶來了沉重的負擔[1-2]。由此SBI的治療也成為神經外科臨床治療的重點和難點。SBI患者常常會由于間接或直接的中樞神經損傷、吞咽反射、咳嗽減弱等原因導致口腔分泌物不易排出去。吸痰是SBI患者氣管切開之后最安全和最佳的清理氣道的方式之一，但吸痰深度過大和過小都不利于患者的吸痰，深度過大可能會導致一系列并發癥，深度過低又不能有效地清理呼吸道，因此選擇合適的吸痰深度尤為重要，因為吸痰深度往往影響患者的血流動力學及血氧代謝情況。然而目前國內外尚未形成統一的護理指南來作為吸痰深度選擇的參考標準，目前在臨床治療中，吸痰深度的選擇往往依靠護理人員的經驗進行判斷，對于經驗不足的護理人員來說，較易出現誤判，從而造成嚴重后果[3-4]。本次研究通過對不同吸痰深度對SBI患者血流動力及血氧代謝的影響進行分析，為以后此類護理工作中吸痰深度的選擇提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年1月在本院神經外科診治行氣管切開治療的SBI患者130例。其中男72例，女58例，年齡11～69歲，平均（40.63±2.04）歲。根據隨機數字表法將所有患者隨機分為深部吸痰組和淺部吸痰組各65例。其中深部吸痰組平均年齡（39.57±1.27）歲，男38例，女27例；淺部吸痰組平均年齡（41.57±1.13）歲，男34例，女31例。兩組患者年齡與性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。患者受傷原因分型：交通事故致傷（97例），墜落致傷（15例），重物打擊傷（11例），其他原因損傷（7例）。在患者入院后對患者進行頭顱CT檢查，可得到患者的傷病狀況主要有以下類型：顱內廣泛腦挫裂傷、腦干損傷、復合傷、腦挫裂傷、顱內血腫。

1.2 納入與排除標準

納入標準：所選患者均為傷后24 h內住院；年齡為18～50歲；經頭顱CT或MRI檢查確診的各種顱腦損傷；經本院詢問后同意進行該研究的患者。

排除標準：需要其他科室進行急診手術的患者；有腦血管病等影響大腦功能的疾病；由于種種原因經TCD不能準確探測血流信號的患者；血流動力學不穩定者；傷后2～3 d死亡的患者或死于療程結束前的患者。

1.3 研究方法

兩組患者均在氣管切開后，由本院同一組經驗豐富的護士進行2 d，每天2次的監測吸痰（即吸痰前后需手機患者相關研究指標），非監測吸痰可不收集研究指標。依據AARC2010臨床實踐指南中關于吸痰指征的判斷標準，出現吸痰適應證時及時由護士進行吸痰操作，吸痰深度根據入組標準執行，采用密閉式吸痰法。監測吸痰的監測指標包括患者吸痰前1 min（T1）、吸痰后立刻（T2）、1 min（T3）、3 min（T4）、5 min（T5）及10 min（T6） 6個時間點的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SPO2）和腦組織血樣飽和度（regional oxygen saturation，RSO2）四個指標的實時數據。分別對深部吸痰組和淺部吸痰組各時間點的HR、MAP、SPO2和RSO2進行組間比較分析，得到兩種深度吸痰對HR、MAP、SPO2、和RSO2四個指標的不同影響規律。通過對四項指標數據的分析得到不同吸痰深度對不同咳嗽能力患者的影響差異。

1.4 評估方法及標準

HR、MAP、SPO2的監測：選用HPM-1205A心電監護儀持續監測動態患者HR、MAP、SPO2。

RSO2監測：采用MNIR-P100無創腦氧監測儀進行床旁無創連續監測患者RSO2。格拉斯哥昏迷分級評分﹝GCS﹞[5]。觀察并記錄治療前、治療后兩組患者GCS評分，并進行比較分析。見表1。

1.5 統計學方法

采用SPSS17.0軟件包，首先詳細地收集患者的個人資料，將其進行處理后，錄入數據庫，并做相應的統計學分析，計量資料行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，不同指標在6個時間點的比較采用方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組HR、MAP、SPO2和RSO2指標各時間段比較

2.1.1 深部吸痰組對HR、MAP、SPO2和RSO2影響 平均HR在T2、T3、T4較T1高（P<0.05），T5、T6與T1比較差異無統計學意義（P>0.05）；平均MAP在T2、T3、T4較T1高（P<0.05），T5恢復至T1水平（P>0.05），T6時低于T1（P<0.05）；平均SPO2在T2時低于T1（P<0.05），T3時恢復到T1水平（P>0.05），T4、T5、T6高于T1（P<0.05）；平均RSO2在T2、T3、T4、T5、T6時均高于T1（P<0.05），其中T4時達到峰值。

2.1.2 淺部吸痰組對HR、MAP、SPO2和RSO2影響 平均HR在T2、T3較T1高（P<0.05），T4、T5與T1比較差異無統計學意義（P>0.05），T6時低于T1（P<0.05）；平均MAP在T2、T3時高于T1時（P<0.05），T4時達到T1水平（P>0.05），T5、T6時較T1時低（P<0.05）；平均SPO2在T2時低于T1（P<0.05），T3、T4時達到T1水平（P>0.05），T5、T6高于T1（P<0.05）；平均RSO2在T2、T3、T4、T5、T6時均高于T1（P<0.05），其中T4時達到峰值。endprint

2.2 深部吸痰與淺部吸痰比較

深部吸痰比較淺部吸痰在吸痰前平均HR比較組間比較有統計學意義（P<0.05），吸痰后10 min內各時間點比較，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。深部吸痰比較淺部吸痰吸痰前平均MAP比較差異有統計學意義（P<0.05）。吸痰后10 min內各時間點比較，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。深部吸痰比較淺部吸痰組吸痰前平均SPO2比較差異有統計學意義（P<0.05）。吸痰后10 min內各時間點比較，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。深部吸痰比較淺部吸痰在吸痰前平均RSO2比較差異有統計學意義（P<0.05）。吸痰后10 min內各時間點比較，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 咳嗽能力評估及監測吸痰情況比較

根據本院所采取的標準，對咳嗽能力進行評判。據統計：在本次研究中患者共咳嗽288次，其中146次咳嗽效果較好，142次咳嗽效果較差；本研究吸痰288次，其中深部吸痰144次，淺部吸痰144次，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4不同吸痰深度對于不同咳嗽能力患者的四項指標影響比較

2.4.1 咳嗽能力好研究對象 深部吸痰組比較淺部吸痰組HR、 MAP、SPO2及RSO2，組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4.2 咳嗽能力差的患者不同吸痰深度各項指標比較深部吸痰組與淺部吸痰組平均SPO2比較無統計學差異（P>0.05），T2、T3、T4這三個時間點比較無統計學差異（P>0.05），T5、T6時深部吸痰組較淺部吸痰組高，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組平均RSO2在吸痰前分別為（76.2±4.2）%和（75.6±1.6）%，差異無統計學意義（P>0.05），T2、T3、T6比較無統計學差異，T4比較T5時間點，深部吸痰組較淺部吸痰組高（P<0.05）。見表5。

3 討論

國內目前對于SBI患者的吸痰深度方面的研究主要集中在療效觀察和分析上，多是臨床經驗治療和積累，目前尚沒有形成統一的標準治療指南，因此對SBI患者的研究有待進一步深入。對于SBI患者，大部分大腦功能受到嚴重影響，無法自主地進行各種生命活動所以需要人工進行干預，比如應該定時對患者進行吸痰操作，否則將對患者造成氣管堵塞，甚至會危及生命[6-9]。本院進行本研究的目的是通過對SBI患者吸痰深度的研究，通過總結不同吸痰深度對患者HR、MAP、SPO2、和RSO2四個指標的實時數據，從而得到其影響規律，并通過規律總結科學的理論基礎：發現不同深度吸痰對患者血流動力學，血氧代謝改善及其他指標的影響，進而為不同SBI患者吸痰深度的選擇提供參考[10-12]。

SBI患者大都有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐。記憶認知思維等方面的癥狀，這與神經組織損傷，血流動力學異常有關。對患者進行多普勒檢查，腦外傷后腦血管的變化程度與繼發性損害的程度相一致，通過治療，腦震蕩癥狀明顯減輕，TCD檢測結果大都恢復正常[13-15]。本研究總結了吸痰前后HR、MAP、SPO2、和RSO2的變化規律，說明深部吸痰和淺部吸痰在一定程度上都可以造成血流動力學異常，腦血流動力學變化與血氧代謝改善，病情越重腦血流動力學越明顯，血氧改善程度越好。對于咳嗽能力好的患者，深部吸痰和淺部吸痰對在吸痰前后對HR等四個指標指標的影響無統計學差異，因此對于咳嗽能力好的患者，吸痰深度對于患者的影響無顯著差異；對于咳嗽能力差的患者，深部吸痰和淺部吸痰在HR和MAP方面無顯著差異，在RSO2和SPO2方面兩組在吸痰前無顯著差異，吸痰后深部吸痰組均高于淺部吸痰組，所以深部吸痰對于血氧飽和情況的改善較淺部吸痰好，而且淺部吸痰無法吸凈患者氣管深處的痰，但深部吸痰對于患者的氣管損傷更為嚴重，不利于患者的預后，不同吸痰深度對于患者的吸痰能力不同，因而其誘發氣管和肺部感染和并發癥的機率也有所不同。所以在面對為患者選擇吸痰深度的情況時，應該考慮患者的清痰量、氣道吸出物性質、器官損傷程度等。對于咳嗽能力好的患者，兩種吸痰深度的影響無顯著差異，但淺部吸痰所需時間少，建議該種患者選擇淺部吸痰；對于咳嗽能力差的患者，深部吸痰在RSO2和SPO2的改善情況更好，因此建議選擇深部吸痰。氣管導管通暢程度等SBI患者的病理生理學改變主要是損傷后的腦血管缺血，引起腦組織細胞缺氧性血氧，誘發腦損傷，從而引起顱內高壓，造成嚴重腦損傷和昏迷[16-19]。SBI患者腦組織、血管損傷嚴重，大腦功能恢復較慢，部分患者長時間存在血流動力學異常，血氧代謝差的情況[20-22]。深部吸痰和淺部吸痰均使患者HR和MAP在一段時間內明顯增大，當達到峰值后開始下降，由此可知吸痰對于SBI患者有著緩解呼吸不暢的作用[23]，但在吸痰操作時對患者喉部造成較大的傷害，且深部吸痰由于吸痰深度較大所需時間更長，造成的傷害較重；深部吸痰和淺部吸痰患者的SPO2呈現先降低后上升的變化趨勢，因此可以得到結論：在多護理模式監護下，確保患者大腦功能正常，生命特征明顯的情況下，吸痰對SBI患者的血流動力學有影響；深部吸痰和淺部吸痰后兩組患者的RSO2先增高，當達到峰值后開始下降，即吸痰有助于緩解患者的呼吸壓力，改善血氧代謝情況。

綜上所述，多護理模式監護下不同吸痰深度對SBI患者的血流動力學有顯著的影響，對于咳嗽能力好的患者，兩種吸痰深度的影響無顯著差異，但淺部吸痰所需時間少，建議該種患者選擇淺部吸痰；對于咳嗽能力差的患者，深部吸痰在RSO2和SPO2的改善情況更好，因此建議選擇深部吸痰。

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（收稿日期：2017-07-14）endprint