北京市公立醫院運行病歷質量評價指標體系研究

杜爽+孟開

[摘要] 目的 建立一套適合北京市實際情況的公立醫院運行病歷質量評價指針體系。 方法 應用文獻資料法、個人深入訪談法收集北京市公立醫院運行病歷質量評價指針體系的初條目池；采用德爾菲法構建運行病歷評價指標體系并確定指標的權重。 結果 構建出適用于北京市公立醫院運行病歷質量評價的指針體系，該體系包括一級指標5個，二級指標23個，三級指標87個。 結論 參與本次研究的專家權威程度高，協調性較好，構建的北京市公立醫院運行病歷評價指標體系具有較好的信度和效度。

[關鍵詞] 運行病歷；評價指標體系；德爾菲法；病歷品質

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（a）-0152-05

Study on quality evaluation index system of running medical records for public hospitals in Beijing

DU Shuang1，2 MENG Kai1▲

1.Department of Social Medicine and Health Administration， School of Health Administration and Education， Capital Medical University， Beijing 100069， China；2.Medical Record Room， China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China

[Abstract] Objective To establish a quality evaluation index system of running medical records for public hospitals in Beijing. Methods Items of running medical records quality evaluation index were collected using literature analysis and in-depth interview. Quality evaluation index system of running medical records was established and weight of indicators were determined using Delphi method. Results Quality evaluation index system of running medical records for public hospitals in Beijing was established， including 5 grade Ⅰindicators， 23 grade Ⅱ indicators， and 87 grade Ⅲ indicators. Conclusion Experts participating in this study have high authority and good coordination， which makes quality evaluation index system of running medical records for public hospitals in Beijing has high reliability and validity.

[Key words] Running medical record； Evaluation index system； Delphi method； Medical record quality

運行病歷即由醫護人員書寫患者在診療期間，但尚未完成歸檔的法律文書[1]。運行病歷質量不僅是患者健康檔案、醫保的主要依據，也是處理醫療糾紛的重要證據，還能反映醫院的學術水平、管理水平[2-3]。如今許多醫院都開展運行病歷檢查活動，但由于采用和終末檢查一樣的方法，也使用終末病歷檢查標準，并沒有針對運行病歷檢查特點制定檢查方法和評價標準，所以檢查效果并不理想[4]。為此，本研究根據原國家衛生部2010年頒布的《病歷書寫基本規范》，結合北京市公立醫院當前醫療環境和醫療水平，制訂適用北京市公立醫院的運行病歷質量評價指針體系。

1 材料與方法

1.1 通過文獻檢索與專題訪談構建條目池

查閱國內外有關運行病歷質量評價方面的文獻以及相關衛生管理檔，尤其是《病歷書寫規范》的標準和要求，結合北京市公立醫院運行病歷質量現狀，選擇北京市某公立醫院臨床醫生（包括外科、內科、中醫）和從事病案管理工作的專家共15人，進行北京市公立醫院運行病歷評價標準為主題的結構式訪談。根據訪談結果，構建北京市公立醫院運行病歷評價標準條目池，條目池共包括一級指標5個、二級指標23個、三級指標88個。

1.2 選擇咨詢的專家

根據研究目的和德爾菲法的特點，選擇北京市衛計委相關領導、北京市病案管理委員會成員、4家北京市公立醫院的臨床醫生及病案管理者和相關醫學高等院校的老師共36名專家參與問卷咨詢。見表1。

1.3 開展兩輪專家問卷調查

第一輪專家調查問卷分三部分內容：問卷說明、專家對各級指標評分表以及專家對評價指標體系的修改意見、專家基本情況和專家對研究的熟悉程度、專家選擇指標重要性的依據。

第一輪專家問卷回收后，根據專家意見，以《病歷書寫規范》為依據，對北京市公立醫院運行病歷評價標準條目池進行修訂，刪除4個三級指標，新加3個三級指標，修改19個三級指標，指標個數由88個減少到87個。endprint

第二輪專家調查主要是請專家對修訂后的北京市公立醫院運行病歷評價標準中各指標重要程度做出判斷，請專家用優圖法對各級指標的重要性做出比較。

1.4 觀察指標

專家咨詢可靠性程度用專家積極系數、意見集中程度、專家權威程度、意見協調程度來確定[5]，用優圖法來確定各個指標的權重值。

專家積極系數：用問卷回收率、有效率和專家提出建議百分率來表示，積極系數越高說明專家對該研究越關心[6]。

專家權威程度：專家權威程度（Cr）由專家對問題做出判斷的依據（Ca）和專家對該問題的熟悉程度（Cs）來表示。Ca包括理論知識、工作經驗、國內外相關數據、直覺4個方面，每個方面影響程度均分為大、中、小三個層次，分別賦值為理論知識及分析0.3、0.2、0.1，工作經驗0.5、0.4、0.3，國內外相關資料0.1、0.1、0.05，直觀感覺0.1、0.1、0.05。Cs分為5個層次，分別為非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、很不熟悉，賦值1、0.8、0.6、0.4、0.2。Cr=（Ca+Cs）/2。

專家意見集中程度：用均數（Mj）和滿分頻率（Kj）表示。

專家意見協調程度：用協調系數（W）、變異系數（Vj）表示，用χ2檢驗完成協調系數顯著性檢驗。

簡單的優序圖是一個棋盤格樣的圖示（表2），圖的左側為比較者（A），上方為被比較者（B）。若A比B重要填“1”，若沒有B重要填“0”，若同樣重要填“0.5”，把各行所得數字分別相加后再分別除以總數T[T=n（n-1）/2]，即得到各個指標的權重。本研究用到多輸入加權優序圖，總數Tm=T=n（n-1）m/2，其中，m為優序圖個數。

表2 優序圖法確定權重示意圖

2 結果

2.1 專家積極系數

從問卷回收和提出意見情況看，本研究專家積極性較高，第二輪調查專家提出意見少于第一輪，說明專家意見趨于一致。見表3。

2.2 專家權威程度

專家對該問題判斷依據（Ca）為0.79，專家對該問題的熟悉程度（Cs）為0.88，專家權威程度（Cr）為0.84>0.7，可以看出專家權威性較高[7]。

2.3 專家意見集中程度、意見協調程度

經過兩輪專家咨詢，專家意見集中程度、協調度均較高，各指標重要性均值均>3.5，變異系數均<25%，專家協調系數第一輪為0.53，第二輪為0.79，P值均<0.05。說明專家對指標的認同度高，結果可靠。

2.4 確定各級指標權重值

根據專家對各指標重要性做出的判斷，確定各指標的權重值，制訂北京市公立醫院運行病歷質量評價體系。見表4。

3 討論

3.1 研究的可靠性及科學性

德爾菲法用以預測某個項目或某項專題未來的發展，通過問卷形式，用通信或其他匿名方式廣泛征求專家意見，將專家的知識、經驗等無法量化的信息進行量化，使專家意見逐步一致的一種方法[8]。專家的選擇是德爾菲法成敗的關鍵，本研究在選擇專家時，充分考慮專家學歷、研究領域、工作經驗等因素[9-10]，邀請的36名專家不僅涉及到病案質量的管理者，還涉及到病案書寫者和病案管理人才培養者，這些專家在病案質量管理方面均具有豐富的理論知識與實踐經驗。本研究中專家權威程度為0.84，結果可信。經過兩輪專家調查后，專家協調系數為0.79，說明專家認同度高，協調性好，P值<0.05，說明該結論偶然得來概率小于0.05，結果可信。

3.2 開展運行病歷監控的必要性

終末質控是許多醫院對病歷質量管理的重點[11]，然而人們發現這種管理模式存在一定的時滯性和局限性，如醫療文書不按時完成，簽名不及時[12]等。這些問題不僅影響病歷質量和使用價值，在醫療糾紛中也使醫務人員處于不利的境地[12]。隨著社會發展和醫療改革的深入，國內醫療環境發生巨大變化，患者維權意識不斷增強，有的患者對醫療行為有疑義在住院期間即要求復印或封存病歷[13-14]，有些患者在辦理出院手續時即要求復印病歷。由于醫生臨床經驗不足、法律意識薄弱等原因導致病歷記錄不及時、書寫不規范[15]，這樣就給病歷管理工作帶來了嚴峻挑戰。因此，要把病歷質量監控重心轉移到病歷形成過程中，加強對運行病歷質量檢查，也就是加強病歷質量實時監控，把病例缺陷消滅在其形成過程中[16]。醫院對運行病歷實行質量監管，可及時發現質量問題，保證病歷質量，確保醫療安全[17]。

3.3 運行病歷監控與終末病歷監控的差異

終末病歷質控主要檢查病歷的完整性，而運行病歷質控側重于檢查病案書寫和各項簽名的及時性[18]，因此在進行病歷質量檢查時，檢查重點不一樣，各項指標權重分配也不一樣。2010年原衛生部頒布《病歷書寫基本規范》在病案書寫的各個方面做了嚴格且詳細的規定，尤其是病歷書寫及時性，首次病程記錄應當在患者入院8 h內完成、主治醫師首次查房記錄應當在患者入院48 h內完成、搶救結束后6 h內完成搶救記錄等[19]，這些要求在患者出院后病歷完成歸檔之后是體現不出來的[20]。因此，針對不同質檢形式，整體設計質檢方案，使之互相補充，前后銜接，才能達到提高病歷質量和醫療質量的目的[4]。

綜上所述，醫院進行運行病歷質量監控可以達到加強醫院管理、提高病歷書寫水平、減少醫療糾紛的目的。本研究應用德爾菲法結合北京市公立醫院的實際情況，制訂適用于北京市公立醫院的運行病歷質量評價指針體系，可為北京市運行病歷指標提供參考。

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（收稿日期：2017-08-01 本文編輯：程 銘）endprint