羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外分娩鎮痛效果及安全性分析

姜國玉 ，何開華

（1．重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科，重慶 400016； 2．重慶市人民醫院（三院院區）麻醉科，重慶 400016）

羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外分娩鎮痛效果及安全性分析

姜國玉1，2，何開華1

（1．重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科，重慶 400016； 2．重慶市人民醫院（三院院區）麻醉科，重慶 400016）

目的探討0．1%羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外分娩鎮痛的效果及安全性。方法選擇2016年6月至2017年6月在重慶市人民醫院行陰道分娩的初產婦122例，按分娩鎮痛方法的不同分為自然分娩組（對照組）和分娩鎮痛組（研究組）。結果兩組產婦產程時間，新生兒Apgar評分和改良Bromage評分無顯著差異（P＞0．05）；研究組會陰側切率和轉剖宮產率分別為16．13%和9．68%，顯著低于對照組的 26．67% 和 30．00% （P＜0．05）；研究組各時點疼痛視覺模擬評分（VAS）[鎮痛 30min 為（3．1 ±0．6）分，活躍期為（2．9 ± 0．3）分，第二產程為（1．6 ±0．7）分，第三產程為（1．8 ±0．7）分]明顯低于對照組相應時點評分[（8．1 ± 0．8）分，（9．2 ±0．6）分，（7．8 ± 0．6）分，（7．4±0．7）分]（P＜0．05）。結論0．1%羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外分娩鎮痛對產痛抑制效果顯著，不延長產程，不增加器械助產率，同時可降低會陰側切率和轉剖宮產率，有利于分娩母嬰安全。

羅哌卡因；陰道分娩；硬膜外分娩鎮痛；臨床療效；母嬰安全

分娩鎮痛是通過硬膜外腔阻斷支配子宮的感覺神經從而起到區域性的麻醉效果，可有效減少產婦在分娩過程中的疼痛，避免子宮收縮失調，改善胎兒氧氣供應，從而提高順產概率，讓越來越多的孕婦在無痛且安全的情況下完成分娩，也能保障新生兒的安全。椎管內分娩鎮痛是通過給予局部麻醉藥物和鎮痛藥物減輕產婦痛苦的分娩方式，當前臨床采用此方法時主要使用長效局部麻醉藥羅哌卡因和阿片類藥物芬太尼或舒芬太尼，2種藥物不同劑量的配伍不僅要保證鎮痛效果，還應避免對產婦和胎兒的影響，確保孕婦順利完成分娩過程[1－2]。本研究中旨在觀察低濃度羅哌卡因聯合舒芬太尼硬膜外分娩鎮痛的效果和安全性。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標準：年齡22～35歲；初產婦；文化程度和職業不限；足月妊娠，單胎，頭位；無高危妊娠因素，可行陰道分娩，且無椎管內麻醉禁忌。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過，患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：無法留置硬膜外導管；意外穿破硬膜；對局部麻醉藥及阿片類藥物過敏。

病例選擇與分組：選擇2016年6月至2017年6月在重慶市人民醫院足月陰道分娩的初產婦122例。根據患者意愿分為對照組和研究組。研究組產婦62例，年齡22～33 歲，平均（27．23±3．85）歲；孕周 37～41 周，平均（38．92±1．72）周。對照組產婦 60 例，年齡 23～35歲 ，平 均 （28．12±3．27）歲 ；孕 周 37～41 周 ，平 均（39．07 ± 1．31）周。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

對照組產婦采用傳統鎮痛方法，僅采用心理疏導、呼吸減痛，并鼓勵產婦采用自由體位分娩。研究組產婦在對照組基礎上采用硬膜外分娩鎮痛，胎心監護無異常且產婦宮口開大3 cm時，建立外周靜脈通路，靜脈輸注乳酸林格氏液，麻醉醫師于腰椎（L2～3）間隙進行硬膜外穿刺置管，給予試驗劑量1．5%利多卡因5m L，待5～10min后檢測麻醉平面，確定麻醉平面恒定、鎮痛效果確切后，連接患者自控硬膜外鎮痛泵（patient controlled eipidural analgesia，PCEA），藥物配方為鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB公司，進口藥品注冊證號H20140764，規格為每支 10mL ∶75mg）10mL ＋枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20054171，規格為每支 1 mL ∶50μg）25μg＋0．9%氯化鈉注射液至100 mL，以8m L／h的速率維持，鎖定時間 20 min。觀察產婦注藥后30 min內生命體征（血壓、心率、血氧飽和度）的變化。30min后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）法對產婦進行鎮痛分級，若鎮痛效果滿意則送回病房待產，繼續右臀墊高輕度左傾，指導產婦根據待產過程疼痛情況追加鎮痛泵劑量，宮口開至8 cm時暫停PCEA，在胎兒娩出后再次開啟鎮痛泵直至胎盤娩出，生產結束后拔除鎮痛泵。

1．3 觀察指標

采用疼痛視覺模擬評分（VAS）法分別評定鎮痛前、鎮痛后30 min、活躍期、第二產程、第三產程的疼痛程度，評分范圍為0～10分。患者以主觀感覺自行評分，以判斷疼痛程度。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分重度疼痛。運動影響程度采用改良Bromage評分，分為0～3級，依次為無運動神經阻滯，不能抬腿，不能彎曲膝部，不能彎曲踝關節。記錄新生兒出生時及出生后 1，5 min Apgar評分（滿分為10分，7分以下有輕度室息，4分以下有重度室息）。記錄兩組產婦會陰側切、器械助產和轉剖宮產的發生情況。

1．4 統計學處理

2 結果

結果見表1至表5。

3 討論

分娩疼痛為應激刺激，可升高腎上腺素水平，抑制子宮收縮，大多數產婦分娩過程中感到恐懼，焦慮與疼痛引發的各種應激反應易導致產程延長、胎兒宮內窘迫等不良反應[3]，對母嬰均有不同程度的影響，甚至導致產婦對自然分娩喪失信心，造成非醫療指征剖宮產率逐漸上升，因此，臨床醫師不斷在尋求安全、有效的方法，以減輕分娩的疼痛。臨床分娩鎮痛方法相對較多，其中硬膜外鎮痛效果良好，不僅可預防胎盤與子宮血流量減少，確保胎兒氧供，還可緩解子宮收縮失調[4]。但過度鎮痛和外周神經被阻滯又會引起生產力量缺失，導致產程延長和肌肉乏力，繼而影響分娩[5]。

表1 兩組產婦分娩過程中各時段VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組產婦分娩過程中各時段VAS評分比較（±s，分）

組別研究組（n＝62）對照組（n＝60）P值鎮痛前8．6 ± 0．88．5 ± 1．30．450鎮痛后30min 3．1 ± 0．68．1 ± 0．80．047活躍期2．9 ± 0．39．2 ± 0．60．042第二產程1．6 ± 0．77．8 ± 0．60．020第三產程1．8 ± 0．77．4 ± 0．70．023

表2 兩組產婦各產程時長比較（±s，min）

表2 兩組產婦各產程時長比較（±s，min）

組別研究組（n＝62）對照組（n＝60）P值活躍期（min）269．6 ± 43．9275．0 ± 36．60．060第二產程（min）54．6 ± 12．059．3 ± 10．30．530第三產程（min）7．2 ± 2．47．9 ± 2．20．451

表3 兩組新生兒Apgar評分比較（±s，分）

表3 兩組新生兒Apgar評分比較（±s，分）

出生5min 9．6 ± 0．29．8 ± 0．10．527組別研究組（n＝62）對照組（n＝60）P值出生即刻9．2 ± 0．99．6 ± 0．50．423出生1min 9．3 ± 0．39．6 ± 0．20．364

表4 兩組產婦各產程改良Bromage評分比較(例)

羅哌卡因是有麻醉和鎮痛雙重效應的長效酰胺類局部麻醉藥物，即兼有感覺和運動分離阻滯，小劑量用藥會產生感覺阻滯，主要作用機制是抑制神經細胞中的鈉離子通道，從而阻斷神經沖動的興奮與傳導，因其雖可通過胎盤，但對子宮胎盤血流無影響，對新生兒呼吸肌及中樞神經也無明顯抑制作用，故臨床常用[6]。舒芬太尼為阿片受體激動藥，低濃度舒芬太尼對產婦及新生兒無明顯影響[7]。故本研究中選用0．1%羅哌卡因復合小劑量舒芬太尼硬膜外鎮痛，以增強鎮痛效果，且對運動和呼吸無影響，有利于分娩。

表5 兩組產婦會陰側切器械助產及轉剖宮產情況比較[例（%）]

產婦在第一產程出現規律性宮縮開始直至宮口開全，疼痛來自子宮收縮，子宮下段和宮頸擴展、縮短、變薄和擴大，屬于典型內臟疼痛[8]。第二產程疼痛主要來自先露部位對盆腔組織壓迫和骨盆出口，以及下產道擴張、牽拉和撕裂，屬于軀體痛[9]。第三產程則是由胎兒分娩出直至胎盤娩出，疼痛逐漸減輕。Marucci等[10]認為，分娩鎮痛于早期介入，不會對產程及胎兒有影響，且產婦能得到滿意的鎮痛效果。本研究中，研究組產婦宮口開至3 cm時進行分娩鎮痛，活躍期持續時間較對照組短，但無明顯差異，第二、三產程時長也與對照組無明顯差異；研究組各產程VAS評分均明顯低于對照組（P＜0．05）；宮口的擴張在宮口開至8 cm時已超過胎兒頭顱的最大徑線，此時關閉鎮痛泵[11]，研究組VAS評分仍低于3分。新生兒各時點Apgar評分均無顯著性差異（P＜0．05），兩組產婦各產程改良Bromage評分差異不明顯（P＞0．05）。提示0．1%羅哌卡因聯合舒芬太尼對產婦的運動及新生兒無明顯影響。

傳統研究認為，會陰側切可防止分娩過程中會陰嚴重撕裂和產后盆底肌肉的松弛，縮短第二產程時間，但并未經過嚴格的臨床研究認證，因此，許多學者在探討分娩過程中應用會陰側切的必要性和合理性[12]。有研究認為，會陰側切會對產婦身體造成影響，導致會陰血腫、切口局部疼痛、感染及陰道口過度狹窄、陰道脫垂等，還可引起產婦后期性交疼痛和性生活不適等，降低生活質量[13]。本研究中，研究組會陰側切率明顯低于自然分娩組（P＜0．05），明顯減輕了對產婦身體的傷害。

分娩過程中劇烈疼痛、焦慮、恐懼等使機體兒茶酚胺分泌增加，導致子宮收縮不協調，產婦過度換氣易引起呼吸性堿中毒，屏氣導致母嬰低氧血癥，增加胎兒宮內窘迫，均可能引起剖宮產率增高[14]。本研究中，研究組剖宮產率顯著低于對照組，而器械助產率并未增加，表明0．1%羅哌卡因復合小劑量舒芬太尼硬膜外分娩鎮痛可降低剖宮產率，與Grant等[15]的研究結果一致。

綜上所述，0．1%羅哌卡因復合小劑量舒芬太尼連續硬膜外自控鎮痛不僅可滿足產婦鎮痛需要，而且不會延長產程，還可降低會陰側切率，減少因分娩痛導致的社會因素為主的剖宮產的發生率，對母嬰安全無影響。本研究仍有一定局限，如樣本僅選擇了初產婦，是否對經產婦有同樣的效果有待繼續研究；既往有剖宮產史的產婦是否可以經陰道分娩，產科因素等因有爭議未納入。

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Efficacy and Safety of Epidural Labor Analgesia with Ropivacaine Combined with Sufentanil

Jiang Guoyu1，2， He Kaihua1
（1．Department of Anesthesiology，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing，China 400016；2．Department of Anesthesiology， Chongqing People′s Hospital， Chongqing， China 400016）

Objective To investigate the efficacy and safety of epidural labor analgesia with 0．1% ropivacaine combined with sufentanil．Methods Totally 122 primiparas with vaginal delivery vaginal delivery from June 2016 to June 2017 in Chongqing People′s Hospital were selected and divided into natural delivery group （the control group） and labor analgesia group （the study group） according to the different methods of labor analgesia．Results There were no significant difference in the duration of labor，Apgar score，modified Bromage score between the two groups（P＞0．05）．The rates of lateral episiotomy and cesarean section in the study group were 16．13% and 9．68% ，respectively，which were significantly lower than 26．67% and 30．00% in the control group（P＜0．05）．The VAS scores of the study group were （3．1 ± 0．6） points for 30 min of analgesia，（2．9 ± 0．3） points for the active period，（1．6 ± 0．7）points for the second production course，and （1．8 ± 0．7） points for the third production process，which were significantly lower than（8．1 ± 0．8） points，（9．2 ± 0．6） points，（7．8 ± 0．6） points，（7．4 ± 0．7） points of the control group（P＜0．05）．Conclusion Epidural labor analgesia with 0．1% ropivacaine combined with sufentanil has significant inhibitory effect on labor pain，does not extend the labor process or increase the rate of instrument delivery，at the same time，it can reduce the rate of lateral episiotomy，which is beneficial to the safety of mother and infant．

ropivacaine；vaginal delivery；epidural labor analgesia，clinical effect，safety of mother and infant

R969．4；R971＋．2

A

1006－4931(2017)24－0033－03

10．3969 ／j．issn．1006－4931．2017．24．011

姜國玉（1989－），女，碩士研究生，醫師，研究方向為臨床麻醉，（電子信箱）jiangguoyu＿2006＠ 163．com。

何開華（1965－），男，大學本科，主任醫師，研究方向為圍術期早期功能保護，（電子信箱）13908396469＠163．com。

2017－08－29；

2017－09－25)