醫院2016年門診處方附子應用情況分析

慶，王 嵩，曹 禺，李國文

（上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院，上海 200082）

藥事

醫院2016年門診處方附子應用情況分析

慶，王 嵩，曹 禺，李國文

（上海中醫藥大學附屬上海市中西醫結合醫院，上海 200082）

目的了解醫院門診附子的使用情況，指導臨床安全用藥。方法收集醫院2016年1月至12月門診含有附子的中藥飲片處方，對附子的使用頻率、劑量、科室等進行分析。結果附子多集中使用于針灸科、脈管病科和傳統醫學科；50歲以上患者使用附子比例較高；醫院醫師對附子的使用基本遵循《中國藥典》規定的劑量，處方以1貼、7貼和14貼的用量為主；單張處方中與附子合并使用的藥味數多集中在10味左右；三伏天及冬至前后使用較頻繁；有一定數量的“十八反”處方。結論臨床附子的使用頻率較高，藥師要確實擔負起審方職責，規范用藥，協助醫師保障患者臨床安全用藥。

附子；門診處方；用藥安全

附子是毛茛科植物烏頭（Aconitum carmichaeliDebx．）子根的加工品，根據加工方法的不同分為鹽附子、黑順片等[1]，我院使用的為鹽附子與豆腐加工而成的熟附片。附子味辛，性大熱，歸心、腎、脾經，具有回陽救逆、補火助陽、逐風寒濕邪的功效，用于亡陽虛脫、肢冷脈微等癥，是回陽救逆第一要藥。清代汪昂《本草備要》記載：“附子，大燥，回陽，補腎命火，逐風寒濕。辛甘有毒，大熱純陽。”《炮制規范》規定附子的臨床使用劑量為3～15 g。附子不宜與川貝母、浙貝母、半夏、白及、天花粉、瓜蔞等同用。本研究中對醫院門診附子的使用情況進行分析，為臨床合理用藥提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

通過我院醫院信息管理系統（FGHIS），調取2016年全年門診含有附子的處方共11815張。用Excel表格對調取的數據進行整理匯總，提取處方中的相關信息，包括科室、患者年齡及用量等。

2 結果與分析

使用科室分布：2016年，我院開具含有附子的處方科室相對集中，主要是針灸科、脈管病科和傳統醫學科，總占比超過74%，其中針灸科所占比例最高（近50%）。詳見表1。

表1 附子使用科室分布情況(前10位)

患者年齡分布：使用附子的患者比例從50歲后迅速上升，超過20%，61～70歲占比最高，此后隨著年齡的增大比例逐漸降低。詳見表2。

單貼劑量：我院附子臨床用量符合《中國藥典》規定（3 ～15 g）的處方共 11589 張，占 98．08% 。詳見表 3。

單張處方貼：單張處方貼數主要為14貼、1貼、7貼、3貼，單張處方最大貼數為60貼。詳見表4。

合并使用藥味數：含附子的單張處方中，配伍藥味固醇等指標，作用明顯，與口服西藥作用相似，且不良反應顯著減少[2]。灸法、敷貼等驅寒助陽、活血化瘀、疏經通絡；附子味辛，性烈，走而不守，兩者合用能增強疏經通絡、解毒散結的療效。這些傳統療法操作方便簡單，正日益受到臨床重視。附子上助心陽以通脈，中溫脾陽以健運，下補腎陽以益火，是補陽的要藥。奚九一教授在脈管病治療上積累了近50年的經驗，以“因虛致邪”的觀點結合“火神派”的陽虛致邪，以“扶陽與祛邪并進，溫清并用”的方法，對肢體動脈硬化閉塞癥、血栓性脈管炎等療效顯著。此外，附子對于重癥脫疽、重癥壞疽、慢性腹瀉等疑難雜癥的治療，只要屬于陽虛有寒，使用得當，皆能取得確切療效。方能合證，不僅療效顯著，還能減輕毒副作用[3]。數大多不超過30味，中位數為12味，近半數處方少于10味。詳見表5。

表2 使用附子患者年齡分布情況(n＝11815)

表3 附子單貼劑量使用情況(n＝11815)

表4 含有附子處方貼數分布情況(n＝11815)

表5 附子合并使用藥味數情況(n＝11815)

月使用量：我院臨床使用附子呈較明顯的時間差異性，夏季（6月至8月）和冬季（11月至12月）使用頻率明顯較高。詳見表6。

表6 含有附子的處方月使用情況(n＝11815)

配伍禁忌：處方中與附子配伍使用出現“十八反”的藥物詳見表7，但未出現《中國藥典》中提及的白薇。

3 討論

使用科室：由表1可知，針灸科使用附子的頻率最高。針灸科長期采用含有附子的自制藥餅隔藥灸干預胰島素抵抗，能明顯改善血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白膽

表7 附子配伍禁忌用藥情況(n＝11815)

患者年齡：使用附子的患者年齡分布跨度較大（2～97歲），51～70歲中老年患者的處方數之和超過了此次統計總處方數的一半。中老年患者機能衰退，陽氣虛損，隨著年齡的增長，尤其是過了壯年時期，各方面的機能都在衰退，陽氣也隨之逐漸虛損。可通過辨證論治，合理運用補陽的藥物，調節并恢復體內的陰陽平衡。但70歲以上患者應慎用，因其隨著年齡的增長，體質虛弱，多病久疾，代謝功能減弱，毒性更易積聚。

劑量：由表3可知，在規定劑量范圍內的處方占98．08%，但仍存在超劑量使用，最大劑量用到每貼60 g。臨床實際用量與相關標準無法統一是臨床用藥的主要矛盾，給處方的開具、調配、審核及點評造成了一定困難，對于以附子為代表的有毒中藥飲片的使用尤為突出。一些有毒中藥臨床療效明確，難以替代。正確辨證，合理配伍，以藥之毒治療疾之毒是保證藥效、避免毒性的主要原則。附子的療效與毒效共存，其安全有效地使用相當重要。如惲鐵樵所云：“附子為最有用亦最難用的藥物，要能洞徹病理，辨證真確，才能取其療效而祛其弊害。”[4]張云鵬教授在其50年的臨床經驗中，對于附子的辨證應用形成了自己的獨特見解，他所用劑量最大為90 g，關鍵是以臨床辨證為準則，劑量由小到大，逐步遞增，加強臨床觀察。

處方貼數：由表4可知，1貼、3貼、7貼及14貼的處方數占絕大多數。自我院開展穴位敷貼等項目以來，患者絡繹不絕，因此1貼和3貼的處方所占比例較高。這些治療項目可發揮藥物和經絡腧穴的雙重作用，且應用廣泛、療效確切、不良反應小。“春夏養陽，秋冬養陰”，在人體的穴位上進行藥物敷貼，以提升正氣，增加抗病能力。尤其到了三伏天，人們的氣血通暢，藥物容易深達臟腑，是治療、調整部分疾病的最佳時機。臨床研究也證實，穴位敷貼對于兒童哮喘等呼吸系統疾病效果良好。《處方管理辦法》規定，處方一般不得超過7 d用量，對于某些慢性疾病、老年病或特殊情況處方量可適當延長。我院使用附子的患者中以50歲以上的中老年患者為主，該年齡段患者多有慢性疾病，需長期服藥。中藥方藥的使用需辨證論治，根據患者病情的發生、發展，結合方藥的療效進行適當調整，因此7貼和14貼是目前臨床常見劑量，既符合中醫辨證論治和疾病發展的需要，也考慮到患者實際的就醫情況，并考慮到附子的毒性，根據“中病即止”的用藥原則，長期使用應謹慎。

配伍用藥：由表5可知，我院單張處方中附子配伍應用的藥味數基本在30味以內，中位數為12味，平均14．6味。處方的藥味數在一定程度上反映了醫師辨證用藥的能力。相對于古方中的藥味數，現代用藥味數明顯增加，尤其是對于毒性藥物的使用。藥味數偏多，也是用藥超劑量的一種表現形式。由此引起的中藥不良反應也逐漸增多，相當比例是因為超劑量用藥導致。因此，醫師應在正確辨證的基礎上，合理、精準組方配伍，而不是一味地堆積用藥。提升醫師辨證論治和遣方用藥的能力，保持中醫傳統優勢，在中藥飲片藥味數的選擇上更為細致，提高醫療質量[5]。

月使用量：由表6可知，6月至8月及11月至12月附子的使用頻率是一年中最高的。機體素來陽氣不足，冬季外界氣候陰盛陽衰，正氣不能抵邪于體外，易導致哮喘、咳嗽等慢性疾病。我院近年來開展了“冬病夏治”的特色療法，在夏季“三伏”期間，即自然界和機體陽氣最盛之時，通過中藥穴位敷貼等方法，溫補陽氣，驅邪散寒，達到祛除陰寒之邪，增強機體抗病能力。夏季體表毛孔張開，穴位氣血最旺盛，敷貼藥物使得人體血管局部擴張，促進血液循環，不傷及脾胃就能將藥物深入穴位經絡，通過氣血經絡達到病處，調節氣血、調理臟腑。到了秋冬季節尤其是“三九”天，氣候由涼轉寒，陽氣內斂，氣血不暢，適當增加藥物劑量起到補火助陽、扶正祛邪的效果。

配伍禁忌：由表7可知，有一定比例的處方屬“十八反”配伍禁忌用藥。“十八反”的名稱最早見于《蜀本草》，宋金李東垣撰歌，流傳至今[6]。“十八反”是中藥配伍禁忌的重要依據，但臨床是否可用，歷代醫家眾說紛紜。雖然《中國藥典》中已明確規定不宜同用，但實際上不少古方、經方記載的配伍屬“十八反”范疇。如用以治療瘰疬之證的海藻玉壺湯將海藻和甘草同用，起到消癭散結、軟堅化痰的功效；張仲景設赤丸選用半夏配烏頭，以治寒氣厥逆[7]。可見，“十八反”的配伍并非絕對，受臨床及藥物組合等多重因素影響。臨床對于“十八反”配伍需要精準辨證，謹慎使用，才可達到預期效果。我院含附子處方中出現十八反頻率最高的配伍是附子－（制）半夏。在《普濟方》和《全國中藥成藥處方集》中含“十八反”組對的共411方，以半夏配附子方數最多，達163方，其配伍應用相當普遍[8]。《金匱要略》中附子粳米湯是對附子配伍半夏的早期運用[9]。附子、半夏均治寒證，現代科學研究發現，生物堿是其主要成分，特別是雙酯型生物堿，是其藥理活性的有效成分和毒性成分。二味藥本身都有毒性，如辨證不準確，不合理使用，必然會加大中毒的風險，但若根據臨床表現，正確辨證，合理配伍，二者辛開燥降，相輔相成，散臟腑經絡，肌表上下的痰飲停滯，使陰寒得散，脾胃得濕，水濕得化，痰飲得清，則陽虛痰濁痞嘔，諸癥自除[10]。方藥互為其用，以奏其效，不僅不會產生不良反應，反而會取得預期療效。

4 結語

附子雖為毒性中藥，但臨床應用非常廣泛，其回陽救逆、散寒止痛的療效確切。對于陽虛等癥及用于藥物敷貼治療呼吸系統等疾病有良好效果。但臨床應用附子最重要的是安全，其次才是療效。醫師應正確辨證、合理配伍、恰當用量，特殊的炮制及煎煮方式，以藥毒攻邪毒，降低或避免藥物的毒性，提高療效。對于藥學人員，雖仍應以相關法律規范為依據，但不宜局限于此。根據患者的實際情況，做好審方、調配工作，并囑患者嚴格遵從醫囑，發揮好附子的功效。

[1]國家藥典委員會．中華人民共和國藥典（一部）[M]．北京：中國醫藥科技出版社，2015：191－193．

[2]胡智海，王 毅，王碩碩，等．隔藥灸干預胰島素抵抗的量效關系研究[J]．上海針灸雜志，2016，35（2）：146－148．

[3]趙 誠．奚九一臨床應用附子經驗采擷[J]．中醫雜志，2011，52（S1）：50－52．

[4]余恒先，陳理書．張云鵬辨證應用附子經驗探析[J]．遼寧中醫雜志，2008，35（5）：661－663．

[5]石 云，賈 楊，程 勇，等．上海2008年至2010年門診中藥飲片處方藥味數和劑量的調查分析[J]．中醫藥管理雜志，2012，20（3）：234－236．

[6]劉文漢 ．中藥相反禁忌之我見[J]．山西中醫，1991，7（3）：41－42．

[7]王 付，王幫眾．經方運用半夏配烏頭（附子）的探索與實踐[J]．中國實驗方劑學雜志，2011，17（9）：284－286．

[8]江曉燕，溫 瓊，陳敏華．十八反中附子伍半夏的臨床應用[J]．中國現代醫生，2012，50（6）：72－74．

[9]黃 超，張學順，朱日然．附子、半夏現代藥學研究進展及配伍變化[J]．中國藥業，2012，21（4）：19－21．

[10]朱林平，李志強，李 俠．附子、半夏配伍研究[J]．中成藥，2007，29（12）：1817－1818．

Application of Radix Aconitum Carmichaeli in Outpatient Prescriptions

Xi Qing，Wang Song，Cao Yu，Li Guowen
（Shanghai TCM－Integrated Hospital，Shanghai University of TCM，Shanghai，China 200082）

Objective To understand the use of Radix Aconitum Carmichaeli in outpatient in our hospital，and to guide the clinical safety of drug use．Methods The outpatient prescriptions of Chinese herbal prescriptions which contained Radix Aconitum Carmichaeli in our hospital from January to December in 2016 were collected，and the use frequency，dose and department were analyzed．Results Radix Aconitum Carmichaeli was mainly used in the Department of Acupuncture，Department of Vascular and Department of traditional medicine．The herb was more used in the patients with age more than 50 years old，and the physicians prescribe the herb generally adhere to Chinese Pharmacopoeia，the prescriptions were mainly 1，7，14 pastes．In each prescription， Radix Aconitum Carmichaeli was generally co－administered with 10 herb medicines．The herb was frequently used in dog days and these days around the W inter Solstice．Prescription containing 18 incompatible medicaments also existed．Conclusion Radix Aconitum Carmichaeli is used with high frequency in clinic．Pharmacists should take more responsibility for prescription review，and work together with physicians to ensure the safety of medication．

Radix Aconitum Carmichaeli；outpatient prescriptions；safety of drug use

R288；R282．71

A

1006－4931(2017)24－0061－03

10．3969 ／j．issn．1006－4931．2017．24．021

上海市進一步加快中醫藥事業發展三年行動計劃項目[ZY3－RCPY－3－1038]。

慶，女，主管藥師，研究方向為醫院藥學，（電話）021－65415910（電子信箱）13916317186＠163．com。

李國文，男，副主任藥師，研究方向為醫院藥學，（電子信箱）lgwshutcm＠163．com。

2017－08－16)