醫院2013年至2016年臨床分離菌耐藥性分析

何雁鴻，沈麗莉

（上海市嘉定區安亭醫院檢驗科，上海 201805）

醫院2013年至2016年臨床分離菌耐藥性分析

何雁鴻，沈麗莉

（上海市嘉定區安亭醫院檢驗科，上海 201805）

目的了解醫院2013年至2016年住院患者中病原菌分布及耐藥性變遷趨勢，為臨床抗感染治療提供依據。方法對醫院2013年至2016年住院患者的所有送檢標本進行病原菌培養，采用WalkAway－40 Plus型全自動細菌分析儀進行鑒定和藥物敏感性試驗，按2015年美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）標準對檢出病原菌進行回顧性分析。結果4年共分離出病原菌3171株，包括革蘭陰性桿菌1358株，占42．83%，其中數量居前3位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌；革蘭陽性球菌1145株，占36．11%，其中數量居前3位是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌；真菌668株，占21．06%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中，超廣譜－內酰胺酶（ESBLs）的平均檢出率分別為38．87%和18．23%；腸桿菌科細菌對氨芐西林的耐藥率較高，對阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南的耐藥率較低。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的平均檢出率分別為44．74%和60．37%，未發現萬古霉素耐藥的葡萄球菌。結論醫院住院患者感染以革蘭陰性桿菌為主，細菌耐藥情況比較顯著，需引起高度重視。

抗菌藥物；病原菌；耐藥性分析；合理用藥

臨床常見菌種的分布及耐藥性特征，是臨床醫師經驗用藥的重要依據，而細菌的耐藥性也存在地域差異性、人群差異性等；同時，近年來廣譜抗菌藥物的廣泛使用，導致臨床分離病原菌的種類復雜多樣，多重耐藥、泛耐藥和全耐藥的細菌越來越多，再加上新抗菌藥物研發困難，感染性疾病治療面臨巨大挑戰[1－2]。已有文獻報道多為大型綜合性三級醫院臨床分離菌的特點及耐藥性，即使全國或區域性細菌耐藥監測網的數據也大多來自三級醫院，對地區級醫院臨床分離菌的耐藥情況鮮有報道。為此，筆者回顧性分析了我院2013年至2016年住院患者臨床分離菌的分布構成及主要分離菌對常用抗菌藥物的耐藥情況，現報道如下。

1 材料與方法

1．1 菌株來源

收集我院2013年1月至2016年12月由住院患者各類標本中分離出的病原菌3171株。標本種類為血液、痰液、糞便、分泌物、腦脊液、胸腹腔積液、穿刺液、引流液及其他。同一患者連續多次分離的相同菌株，取首次分離菌株，去除重復菌株，非無菌部位標本只收集致病菌。

1．2 菌株鑒定及藥物敏感性試驗方法

試驗操作嚴格按照第3版《全國臨床檢驗操作規程》[3]進行，菌株鑒定和藥物敏感性試驗(簡稱藥敏試驗)采用WalkAway－40 Plus型微生物自動鑒定儀（德國西門子公司）及相應復合藥敏板卡。結果參照臨床實驗室標準化協會（CLSI）標準[4]，必要時用手工生化復核鑒定結果，紙片打散法（K－B）復核藥敏試驗結果。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，金黃色葡萄球菌ATCC29213和銅綠假單胞菌ATCC27853，均購自上海市臨床檢驗中心。

1．3 統計學處理

采用WHONET 5．5軟件對數據進行處理。

2 結果

2．1 病原菌分布

3171株病原菌中，菌株分布為呼吸道分泌物含咽拭子 2101 株（66．26% ），尿液標本 530 株（16．71% ），血液及各種無菌體液標本258株（8．14%），傷口分泌物102 株（3．22% ），膿液 68 株（2．14% ），其他標本 112 株（3．53% ）。

共檢出革蘭陰性桿菌1358株（42．83%），其中數量居前5位的分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬和鮑曼不動桿菌；革蘭陽性球菌1145株（36．11%），其中數量居前3位的依次為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌；真菌668株（21．06%），主要為白色念珠菌。詳見表 1。

表1 2013年至2016年臨床分離菌株的菌種分布情況和構成比[例（% ）]

2．2 構成比居前5位細菌的耐藥情況

分離出的細菌中，構成比排前5位的是凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌。其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌同屬腸桿菌科，耐藥性既有一致性，也各有特點，它們均易產生超廣譜 β－內酰胺酶（ESBLs），2013年至 2016年共分離大腸埃希菌515株，肺炎克雷伯菌369株，ESBLs的檢出率分別為38．87%和18．23%，大腸埃希菌的檢出率明顯高于肺炎克雷伯菌。2種細菌依然對碳青霉烯類抗生素保持高敏感性，僅在2015年檢出1例耐亞胺培南的大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率不足5%，且耐藥率有下降趨勢。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉維酸及阿莫西林克拉維酸的耐藥率均不足15%，大腸埃希菌對環丙沙星和左氧氟沙星的平均耐藥率為 53．00%和 49．64%，明顯高于肺炎克雷伯菌的22．39%和19．63%，此外，大腸埃希菌對阿米卡星、環丙沙星及左氧氟沙星的耐藥率呈下降趨勢。2013年至2016年共分離非發酵菌銅綠假單胞菌224株，其對亞胺培南、氨曲南、阿米卡星、頭孢他啶、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦的耐藥率不足40%。詳見表2。

葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）平均檢出率分別為44．74%和60．37%，后者明顯高于前者。均未檢出耐萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的菌株，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌均對β－內酰胺類、紅霉素呈高度耐藥，但金黃色葡萄球菌對紅霉素的耐藥率由70．00%降至 48．60%；2種細菌均對利福平呈低度耐藥，尤其是凝固酶陰性葡萄球菌對利福平的耐藥率不足5．00%，復方新諾明對金黃色葡萄球菌的耐藥率不足6．00%，而對凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥率介于30．00% ～ 47．00% 。詳見表 3。

3 討論

本研究結果顯示，我院2013年至2016年住院患者送檢各類標本中分離出的3171株病原菌中，革蘭陰性桿菌占 42．83%，革蘭陽性球菌占 36．11%，真菌占21．06%，與邱衛強[5]的報道一致。細菌構成比居前5位的細菌是凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌，與侯芳等[6－7]的報道不一樣，這可能與本院住院患者以中老年為主及標本選擇有關。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌屬中，ESBLs的總檢出率分別為 38．87% 和 18．23% ，低于胡付品等[8－11]的報道，與寧長秀等[12]的報道一致，可能是因為本院β－內酰胺類／β－內酰胺酶抑制劑類藥物用量不高，該類藥物的使用與產生ESBLs細菌的分離率呈正相關。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青酶希類的耐藥率仍較低，其次是對阿米卡星的耐藥率不足5．00%，對酶抑制劑復方制劑的耐藥率也基本在10．00%以下，臨床治療此類藥物可作為經驗用藥；對氨芐西林、哌拉西林的耐藥率超過50．00%，不建議經驗用藥；大腸埃希菌對左氧氟沙星的耐藥率由62．00%降至42．00%，環丙沙星的耐藥率由65．00%降至47．00%，環丙沙星耐藥率呈下降趨勢與胡付品等的報道一致。銅綠假單胞菌對阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦4年平均耐藥率低于10．00%，對左氧氟沙星的4年平均耐藥率為24．30%，亞胺培南、美羅培南的耐藥率維持在20．00% ～25．00%，與陳越[7]等的報道一致。

MRSA的平均檢出率為44．74% ，與郭燕等[13]和胡付品等[8]的報道一致；MRCNS的檢出率為60．37%，低于上述兩報道的結果。金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對氨芐西林、克林霉素、青霉素和紅霉素的耐藥率較高，環丙沙星、左氧氟沙星和復方新諾明對凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥高于金黃色葡萄球菌。未檢出萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，但由于異質性萬古霉素中介金黃色葡萄球菌（hVISA）的存在，臨床一旦遇到 MRSA，應遵循《IDSA指南》[14]和專家共識[15]進行治療。

表2 2013年至2016年主要革蘭陰性桿菌的耐藥率（%）

4年的監測數據發現，我院臨床分離的5種主要細菌對大部分監測藥物的耐藥率未繼續提升，而是維持在一個穩定的水平，且有個別藥物的耐藥率有下降趨勢，如左氧氟沙星對大腸桿菌，氨芐西林舒巴坦、環丙沙星對凝固酶陰性葡萄球菌。這可能與政府2013年以來加強抗菌藥物分級管理和處方管理等一系列強制措施的實行有關。因此，實驗室要加強耐藥監測，尤其是對多重耐藥的監測，為臨床合理選擇抗菌藥物提供依據。4年來，送檢標本來源一直以痰為主，占66．26%，與侯芳等[6]的報道一致。故應加強培訓，增加無菌部位標本的送檢率。

表3 2013年至2016年主要革蘭陽性球菌耐藥率（%）

[1]Nambiar S，Laessig K，Toerner J，etal．Antibacterial drug development：challenges，recent developments，and future considerations[J]．Clin Pharmacol Ther，2014，96（2）：147－149．

[2]Stafford KA，Boutin M，Evans SR，et al．Difficulties in demonstrating superiority of an antibiotic formultidrug－resistant bacteria in nonrandomized studies[J]．Clin Infect Dis，2014，59（8）：1142－1147．

[3]葉應嫵，王毓三，申子瑜．全國臨床檢驗操作規程[M]．第3版．南京：東南大學出版社，2006：896－905．

[4]Clinical and Laboratory Standards Institute．Performance standards for antimicrobial susceptibility Testing[Z]．Twenty－Fifth Informational Susceptibility，2015：M100－S25．

[5]邱衛強．我院2011－2013年細菌的菌群分布特點與耐藥性分析[J]．實用檢驗醫師雜志，2014，6（1）：21－26．

[6]侯 芳，鄭 波，呂 媛．2012年度全國細菌耐藥監測報告：三級醫院非重癥監護病房住院患者細菌耐藥監測[J]．中國臨床藥理學雜志，2015，31（11）：964－969．

[7]陳 越，倪語星，孫景勇．2005－2014年上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院細菌耐藥性監測[J]．中國感染與化療雜志，2016，16（6）：695－704

[8]胡付品，朱德妹，汪 復，等．2015年CHINET細菌耐藥性監測[J]．中國感染與化療雜志，2016，16（6）：685－694．

[9]胡付品，朱德妹，汪 復，等．2014年CHINET細菌耐藥性監測[J]．中國感染與化療雜志，2015，15（5）：401－410．

[10]胡付品，朱德妹，汪 復，等．2013年CHINET細菌耐藥性監測[J]．中國感染與化療雜志，2014，14（5）：365－374．

[11]胡付品，譯．2005—2014年CHINET中國細菌耐藥性監測網5種重要臨床分離菌的耐藥性變遷[J]．中國感染與化療雜志， 2017，17（1）：93－99．

[12]寧長秀，邱錫榮，胡利民．本院2014年臨床分離菌耐藥性分析[J]．中國臨床藥理學雜志，2015，31（11）：1044－1048．

[13]郭 燕，楊 洋，朱德妹，等．2015年上海市細菌耐藥性監測[J]．中國感染與化療雜志，2017，17（1）：1－13．

[14]Liu C，Bayer A，Cosgrove SE，et al．Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America for the treatment of methicillin－resistant staphylococcus auroes infections in adults and children[J]．Clin InfectDis，2011，52(3)：e18－e55．

[15]耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家委員會．耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專家共識2011年更新版[J]．中華實驗和臨床感染病雜志，2015，5(3)：372－282．

Resistance Analysis of Clinical Isolated Bacteria from 2013 to 2016 in a Hospital

He Yanhong，Shen Lili
（ Department of Clinical Laboratory， Anting Hospital of Jiading District， Shanghai， China 201805）

Objective To understand the distribution of pathogenic bacteria and the trend of drug resistance changes in hospitalized patients in our hospital from 2013 to 2016，so as to provide the basis for clinical anti－infection treatment．Methods All the specimens of hospitalized patients in hospital from 2013 to 2016 were routinely cultivated for pathogenic bacteria，and the WalkAway－40 Plus automatic bacterial analyzer was used for identification and drug sensitivity test．The pathogenic bacteria were retrospectively analyzed according to the standard of Clinical and Laboratory Standards Institute（CLSI） in 2015．Results A total of 3171 pathogenic bacteria were isolated in 4 years，of which 1358 strains of gram－negative bacteria（42．83% ），and the top three were Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa．Totally 1145 strains gram－positive coccus were isolated（36．11% ），and the top three were Coagulase negative staphylococcus， Staphylococcus aureus and Enterococcus．Totally 668 strains were fungus（21．06% ）．The average detection rates of ESBLs in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae were 38．87% and 18．23% ，respectively．The resistance rate of Enterobacteriaceae to ampicillin was higher，and it was lower to amikacin，piperacillin tazobactam and imipenem．The average detection rate of MRSA in Staphylococcus aureus was 44．74% ，and the average detection rate of MRCNS in Coagulase negative staphylococcus was 60．37% ，respectively．No Staphylococcus was found to be resistant to vancomycin．Conclusion The infection of hospital inpatients is mainly gram－negative bacilli，and the drug resistance of the bacteria is very significant．It should be paid more attention to．

antibacterials；pathogenic bacteria；resistance analysis；rational drug use

R969．3；R446．5

A

1006－4931(2017)24－0064－04

10．3969 ／j．issn．1006－4931．2017．24．022

上海市嘉定區衛生和計劃生育委員會基金資助項目[2016－KY－9]。

何雁鴻（1975－），男，大學本科，副主任技師，主要從事微生物檢驗工作，（電話）021－59577609（電子信箱）ywwhyh 2503＠ sina．com。

2017－09－05)