快速康復外科理念在經皮椎間孔鏡腰椎髓核摘除術患者護理中的應用

周健美 徐 娟

快速康復外科理念在經皮椎間孔鏡腰椎髓核摘除術患者護理中的應用

周健美 徐 娟

目的：探討快速康復外科理念在腰椎間盤突出癥經皮椎間孔鏡腰椎髓摘除術患者護理中的應用效果。方法：選擇2015年6月～2016年4月收治的腰椎間盤突出癥經皮椎間孔鏡髓核摘除術患者82例作為研究對象，采用隨機數字表法等分為觀察組和對照組，對照組給予常規護理干預；觀察組給予快速康復外科理念指導下的護理干預。比較兩組患者手術效果、并發癥及滿意度。結果：觀察組住院時間明顯短于對照組，住院費用、醫藥費用明顯少于對照組，腰痛癥狀改善指數明顯高于對照組(P<0.05)；并發癥發生情況少于對照組(P<0.05)；滿意率高于對照組(P<0.05)。結論：快速康復外科理念指導下的護理干預有助于促進腰椎間盤突出癥經皮椎間孔鏡椎髓摘除術患者快速康復，減少術后并發癥，提高患者滿意度。

腰椎間盤突出癥；經皮椎間孔鏡腰椎髓核摘除術；快速康復外科；護理干預

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.063

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是常見脊椎退行性疾病，腰部疼痛、下肢麻木與疼痛是其主要臨床癥狀，嚴重影響患者生活質量。經皮椎間孔鏡腰椎間髓核摘除術具有微創、恢復快、并發癥少的特點，可迅速解除神經根受壓、緩解疼痛癥狀、改善腰椎功能[1-2]。快速康復外科(fast track surgery,FTS)是一種遵循循證醫學證據的預見性醫療服務模式，在不同手術治療上的應用效果已得到肯定[3-4]。本文采取隨機對照研究的方法，分析快速康復外科理念指導下的護理干預在LDH經皮椎間孔鏡腰椎髓核摘除患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年6月～2016年4月收治的LDH經皮椎間孔鏡髓核摘除術患者82例作為研究對象，經醫院倫理委員會批準，告知研究事項后，所有患者均簽署知情同意書，采用隨機數字表法等分為觀察組和對照組，對照組中男28例，女13例；平均年齡(45.20±4.42)歲；平均受教育年限(12.11±1.41)年；平均病程(8.38±1.24)年；病灶部位：L3/46例，L4/524例，L5/S111例。觀察組中男25例，女16例；平均年齡(45.12±4.65)歲；平均受教育年限(12.01±1.32)年；平均病程(8.42±1.12)年；病灶部位：L3/44例，L4/525例，L5/S112例。兩組患者性別、年齡、病程等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：均符合LDH診斷標準；有明顯的手術指征；有一定程度的椎管狹窄；具有正常的溝通交流能力。排除標準：嚴重心、肝、腎等臟器疾病患者；精神障礙或溝通交流障礙者；雙下肢肌力異常者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予LDH經皮椎間孔鏡腰椎髓核摘除術常規護理干預，包括完善術前檢查及準備、俯臥位體位訓練、健康教育、心理護理、飲食干預、康復鍛煉、并發癥預防等。術前禁食4 h、禁飲2 h，預防術中改變麻醉及手術方式。術后4 h如無不適可進食流質飲食，術后24 h或以上可佩戴腰圍短時間離床活動。術后第2天可開始床上直腿抬高訓練，術后第4天開始腰背肌功能鍛煉。

1.3.2 觀察組 給予快速康復外科理念指導下的康復護理：(1)術前護理。①心理護理。入院1～2 d，向患者介紹手術目的、手術方式、注意事項等，特別講解快速康復外科理念的意義、方法并鼓勵患者配合。②飲食護理。術前不需要禁飲食，術前2 h可進食碳水化合物，以補充熱量，提高患者對手術的耐受性。(2)術后護理。①體位護理。術后臥床休息24 h(前6 h平臥休息以壓迫止血)，每2 h軸線翻身1次，觀察患者呼吸、血壓、脈搏等生命體征變化，以及下肢感覺、運動、肌力情況；3 d內以臥床休息為主；術后24 h內持續給藥止痛。②飲食干預。術后即可飲溫開水進溫熱食物，飲食宜易消化富含纖維素，以促進排便。術后2～3 d減少或停止靜脈輸液。③離床活動。術后2～4 h即可佩戴腰圍短時間離床活動。離床方法：戴腰圍→側臥→移動下肢→下肢與床邊垂直→雙上肢撐于床上→軀干坐起→穩定5 min→下床站立→床邊行走；上床方法：站立床邊→雙腿屈膝→雙手撐床→上身緩慢俯臥床上→雙腿上床。④功能鍛煉。術后2～3 h后可指導患者進行直腿抬高訓練，左右腿每次10下，每天3～5次；術后2 d進行腰背肌功能鍛煉，1周內采用五點支撐法(頭、雙肘、雙足為支點)向上懸空背部、腰臀部，1～2周采用三點支撐法(頭、雙足)行全身弓形撐起，每次抬臀10～20次，每天2～3次；2周后采用飛燕式鍛煉法(取俯臥位，胸部與床接觸，頭、手、肩、足后仰)，每天3～4次，每次20～40 min，活動量循序漸進。⑤并發癥預防。術后3～4 d預防手術吸收熱后低熱現象；術后1 d拔除導尿管預防泌尿系統感染；術后囑患者禁食豆類、甜食等食物，順時針方向按摩腹部，以預防腹脹；術后1 d行下肢氣壓治療，每天2次，每次30 min，以預防下肢深靜脈血栓形成。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術相關指標 包括住院時間、住院費用、醫藥費用、腰痛癥狀改善指數。術后3個月時，采用日本骨科協會[5]腰痛疾患療效評定標準，計算癥狀改善指數。

1.4.2 并發癥 統計分析兩組患者圍手術期尿路感染、腦脊液漏、下肢深靜脈血栓、術后復發等并發癥發生情況。

1.4.3 滿意度 采用自制“LDH經皮椎孔鏡腰椎髓核摘除術患者滿意度調查表”，包括護理行為、護理態度、護理質量等，分為滿意、基本滿意、不滿意3個等級，滿意和基本滿意均為滿意。

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關指標比較(表1)

表1 兩組經皮椎間孔鏡腰核髓核摘除術患者手術相關指標比較

注：1)為u值，2)為t值

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較(表2)

表2 兩組經皮椎間孔鏡腰核髓摘除術患者并發癥比較 例(%)

注：觀察組尿路感染、腦脊液漏、下肢深靜脈血栓形成各1例；對照組發生并發癥11例，其中尿路感染3例，腦脊液漏4例，下肢深靜脈血栓形成2例，術后復發2例

2.3 兩組患者滿意情況比較(表3)

表3 兩組患者滿意情況比較 例(%)

3 討 論

LDH發病原因尚未完全明了，可能與遺傳、創傷、腰骶結構異常、椎間盤組織發生退行性改變等因素有關，手術治療不僅要保證療效，而且要盡量保護脊柱的完整性和穩定性[6]。經皮椎間孔鏡腰椎間髓核摘除術是微創理念與技術發展的產物，可根據患者實際情況選擇穿刺部位、保證腰椎解剖結構的完整性，而且可直視下進行，能夠減少神經根損傷[7-8]。但手術創傷、麻醉藥物刺激、術前術后禁食均不可避免地會導致應激反應、免疫功能的變化，因此圍手術期的護理干預就顯得尤為重要[9]。

護理干預應用于經皮椎間孔鏡腰椎髓核摘除術的文獻報道很多，如臨床護理路徑、早期營養支持、術后功能鍛煉等，均取得了一定的效果[10]。快速康復外科是指以循證醫學為基礎、為減少手術應激和并發癥、縮短住院時間、促進患者康復而采取的一系列綜合優化措施和方法。既往研究認為，為防止術中反流誤吸現象，應遵循術前禁食12 h、禁水6 h的原則[11]，相關研究表明，人體進食固體6 h、液體2 h后胃就可以排空，因此縮短術前禁食、禁水時間是安全可行的，一則可以減輕患者饑餓感，二則能夠緩解術后內分泌應激[12]。也有學者研究認為[13]，術前給予飲用高能量水，可以預防麻醉、饑餓所致胰島素抵抗，防止術后惡心、嘔吐等并發癥的發生。本文研究中，觀察組術前6 h禁食、2 h禁水，術后3～4 h飲溫水或半流質食物。這也可能是觀察組手術效果優于對照組、并發癥少于對照組的主要原因。喬穎等[14]也有類似的文獻報道。

快速康復外科其核心觀點在于“以患者為中心”，通過麻醉、微創手術操作、圍手術期護理3個環節予以實現，主張“短時住院”與“快速康復”[15],這就要求在準確評估患者手術情況下開展早期功能鍛煉。本文研究中，觀察組手術當天就指導患者進行直腿抬高訓練，術后4 d就開始腰背肌功能訓練，而且于不同時間點分別給予五點支撐法、三點支撐法、飛燕式等不同腰背肌功能鍛煉模式，這樣保證了訓練的針對性與時效性。同時快速康復外科以循證醫學為基礎，設置了不同時段康復訓練頻率，避免了人為因素可能造成的偏差，有利于控制訓練效果[16]。

綜上所述，快速康復外科理念護理干預有助于促進患者快速康復，降低手術并發癥，提高患者滿意度。本文研究局限性：一是快速康復外科理念護理標準尚未完全量化，二是未對不同個體特征患者住院時間、住院費用等指標進行比較，這均是需要加以改進與探索的地方。

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214000 無錫市 中國人民解放軍第101醫院骨科

周健美:女,本科,護師

2017-08-08)

(本文編輯 陳景景)