綜合性護理在預防骨科大手術后患者DVT形成中的應用

王 巧 常 青 李麗穎

綜合性護理在預防骨科大手術后患者DVT形成中的應用

王 巧 常 青 李麗穎

目的:探討綜合性護理在預防骨科大手術后下肢深靜脈血栓(DVT)形成中的應用效果。方法:將2015年2月～2016年2月我科收治下肢骨折患者80例，隨機等分為觀察組和對照組。對照組患者術后給予常規護理，觀察組采用綜合性護理措施,包括術前宣講,術后指導患者進行功能鍛煉及術后24 h注射低分子肝素。比較兩組患者DVT發生情況,術前,術后3 d,術后10 d血紅蛋白、凝血酶原時間、凝血酶原活動度差異。結果:觀察組患者DVT發生情況低于對照組(P<0.05)；兩組患者術前，術后3 d,術后10 d血紅蛋白、凝血酶原時間及凝血酶原活動度比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結論:綜合性護理措施能夠降低骨科術后DVT發生率。

綜合性護理;骨科;下肢深靜脈血栓;肝素

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.021

骨科大手術后易并發下肢深靜脈血栓，引起下肢血栓形成甚至造成肺栓塞，嚴重影響患者的康復和預后[1]。如何減少和預防骨科大手術后發生下肢深靜脈血栓，是骨科臨床上亟待解決的問題。因此針對下肢深靜脈血栓(DVT)的形成原因開展綜合性護理干預對預防骨科大手術圍手術期DVT的形成具有重要意義[2]。筆者對我科收治40例骨科手術患者采用綜合性護理措施，預防骨科大手術后下肢深靜脈血栓形成，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年2月～2016年2月我科收治的下肢骨折患者80例為研究對象，隨機將患者等分為觀察組和對照組，觀察組中男14例，女26例；年齡(65.7±6.4)歲。根據骨折部位分類:脛腓骨骨折6例,股骨干骨折19例,股骨頭壞死5例,粗隆間骨折6例,陳舊性股骨頸骨折4例；對照組中男16例，女24例；年齡(66.3±6.7)歲。根據骨折部位分類：脛腓骨骨折8例，股骨干骨折18例，股骨頭壞死6例，粗隆間骨折5例，陳舊性股骨頸骨折3例。兩組患者術前均經彩超檢查雙下肢DVT陰性，3個月內未使用過其他抗凝藥物，無心肺功能嚴重疾病或血液系統疾病。均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、骨折類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規護理，如術前給患者介紹手術內容及術前術后注意事項[3]。術后觀察患者有無下肢腫脹、色澤改變、淺靜脈充盈怒張或肌肉深壓痛。懷疑可能有深靜脈血栓形成時報告醫師。經彩超確診為深靜脈血栓時，采用低分子肝素進行治療[4]。觀察組采用綜合性護理措施，包括圍手術期護理措施及藥物護理措施兩個部分[5]，具體如下：

1.2.1 圍手術期護理措施 (1)術前1 d。對明日行擇期手術患者進行術前探視，態度誠懇的與患者進行交談。運用醫學理論，從疾病的發生發展開始，到疾病的轉歸，結合流行病學和危險因素，增加患者對所患疾病的了解，對術后可能出現的并發癥有心理準備，減輕或消除患者及家屬對圍手術期各種情況的畏懼擔憂心理，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，增強患者的健康意識，從而積極配合醫務人員的醫療活動。詳細做好深靜脈血栓的宣教工作，具體為下肢深靜脈血栓形成的病理生理、癥狀體征、相關實驗室檢查，各種可能導致下肢深靜脈血栓形成的危險因素[6]。圍手術期禁煙禁酒，術前鍛煉呼吸功能，囑低鹽、低脂、清淡易消化飲食，保持二便通暢，注意補充電解質，尤其是鈣離子的攝入利于骨折愈合[7]。(2)術后指導患者進行正確活動,按照術前鍛煉的方式呼吸，正確咳嗽咳痰，注意間隔一定時間翻身拍背利于痰液排出，未要求制動肢體的患者適量活動，促進血液循環。術后抬高患肢20°～30°，避免將軟枕墊在患者腘窩下或小腿處阻礙深靜脈回流。術后補足液體，并建議患者多飲水，避免血液黏度增加引起DVT。指導患者進行功能鍛煉,每天應活動股四頭肌、踝關節及下肢端。具體方法：一手固定于腳踝部，另一手握住足底做踝關節各個方向的運(轉)動，兩足交替進行。遵照醫囑鼓勵患者盡早下床適量活動，避免長期臥床[7]。

1.2.2 藥物護理措施 (1)查看患者住院病歷記錄中的既往史和過敏史，仔細檢查詢問患者凝血功能相關癥狀體征，包括皮膚黏膜是否有瘀點瘀斑、是否磕碰之后容易青紫、漱口時牙齦是否容易出血等。給與血常規及凝血六項檢查，遵醫囑預防性使用低分子肝素鈣抗凝治療，注意低分子肝素鈣的使用途徑、劑量、適應證與禁忌證,嚴密觀察患者有無藥物不良反應及出血傾向，同時向患者交代低分子肝素鈣的藥物作用和可能出現的不良反應及注意事項，取得患者理解和配合[8]。(2)患者于骨科手術后24 h預防性腹部皮下注射低分子肝素鈣,連續注射14 d。注射部位常選擇以臍部為中心,臍周上下5 cm、左右10 cm(臍周1 cm除外)范圍內做“十”字，將腹部分成四個象限，有規律地輪換注射部位，使每個象限注射時間間隔48 h，注射點間距應>2 cm。排氣方法采用1 ml注射器抽吸完低分子肝素鈣后再抽入0.05 ml空氣，將空氣彈至活塞端。注射低分子肝素鈣時應輕輕捏起并按摩腹部皮膚，注射前與患者交談,分散患者注意力。75%酒精消毒皮膚兩次后，左手示指、拇指以5～6 cm距離，捏起患者注射部位皮膚及皮下組織呈一皮褶(若較胖患者難以提起臍周上下兩側皮膚，可以提起臍周左右兩側皮膚)，皮褶高度>1.2 cm，右手以持筆式持針，在皮褶頂部垂直進針，進針深度為0.8～1.2 cm，為1 ml注射器針頭長度的1/2～2/3，以右手中指和無名指固定注射器，拇指和示指回抽針栓，無回血后用拇指推動針栓，將藥液緩慢注入。囑患者注藥后30 min內避免劇烈活動,以免引起出血；用藥期間不要熱敷腹部,切忌揉按注藥處,以免引起腹壁毛細血管破裂出血[6]。

1.3 觀察指標

1.3.1 DVT形成 每天檢查患者是否有DVT的癥狀和體征，主要表現為：下肢疼痛；測量兩下肢相同平面周徑，兩周徑值相差>0.5 cm；疑似血栓形成的部位有壓痛、下肢淺靜脈曲張、下肢靜脈壓升高；患肢血管彩超檢查有陽性結果。對疑似DVT形成患者應及時報告醫師。進行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲確診檢測。對有一過性下肢癥狀而彩色超聲探查為DVT陰性的患者,應進一步行下肢深靜脈造影[8]。

1.3.2 血液學監測指標 于術前及術后3 d，術后10 d 3個時間點分別采血檢測兩組患者血紅蛋白、凝血酶原時間及凝血酶原活動度3個指標。

1.4 統計學處理 采用SPSS 15.0統計學軟件，計量資料比較采用重復測量設計的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者DVT發生情況比較(表1)

表1表1 兩組患者DVT發生情況比較 例(%)

經彩超證實,觀察組患者中有2例形成下肢深靜脈血栓，均為遠端靜脈血栓且無明顯癥狀；對照組中發生下肢深靜脈血栓10例，其中7例發生在患側，3例在健側。兩組發生的DVT均及時進行處理，復查血栓溶解,無血栓脫落或肺栓塞等并發癥發生。

2.2 兩組患者手術前后血紅蛋白及凝血功能比較(表2)

表2 兩組患者手術前后血紅蛋白及凝血功能比較

注：兩組患者手術前后血紅蛋白及凝血功能比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均無統計學意義，P>0.05

2.3 不良反應 采用低分子肝素鈣注射患者均未出現明顯肝腎功能變化,無皮膚、黏膜及臟器出血。

3 討 論

隨著關節置換及脊柱手術的廣泛開展，以及嚴重創傷多發性骨折的增加，DVT形成在骨科大手術患者中逐漸增多，嚴重影響了患者的預后和生活質量，重者可以發生肺栓塞而致死，故有效的護理對減輕患者的痛苦和促進康復非常重要。一般認為DVT的發生與血液高凝、血流滯緩和血管壁損傷三大因素密切相關[9]。骨折及手術均可對血管壁造成損傷；手術創傷出血促進組織因子釋放,激活外源性凝血系統,使血液處于高凝狀態[9]；而骨折患者術后常因疼痛及長期制動臥床導致活動量減少,血流滯緩。以上因素均增加骨科手術患者術后DVT發生風險。因此要降低骨科患者DVT發生率,須在以上環節進行針對性干預[10]。

高危人群在缺少預防措施情況下,小腿DVT發生率約為40%,下肢近側DVT發生率為10%～20%[6]。因此術前護理重點應為對患者尤其是高危人群進行宣教，有利于提高其對DVT認識。改變可能增加DVT風險生活習慣(吸煙,高膽固醇飲食等)，及時發現早期DVT，提高患者對護理工作配合度。

術后預防護理工作重點為促進靜脈血液回流,嚴密監測DVT癥狀。術后預防工作應注意如下要點：(1)嚴密監測DVT和深靜脈血栓的相關癥狀體征，包括疑似臨床表現，包括雙下肢膚色、溫度、周徑、是否腫脹。若發現異常及時請主管醫師查看診治，做到三早。(2)若確診DVT，要求患者必須絕對臥床休息制動，抬高患肢，禁按摩理療熱敷壓迫，以免誘發血栓脫落造成嚴重后果，避免突然改變體位。(3)鼓勵術后患者盡早下床活動，早期可由家屬協助患者被動活動肢體，促進血液循環。(4)術后應多飲水，緩解血液黏稠狀態，給予患者低鹽、低脂清淡易消化飲食。(5)發現疑似深靜脈血栓癥狀體征時，可行雙下肢血管彩超以明確診斷。

低分子肝素鈣為普通肝素經解聚后生成的平均分子量4000～6500道爾頓的肝素分子片段，半衰期較肝素長2～4倍。生物利用度高，且對凝血酶作用較小[10]。在抑制體內外血栓形成的同時，對血小板聚集不產生影響,避免使用肝素抗凝可能增加出血風險。本研究采用低分子肝素鈣治療的患者均未出現皮膚、黏膜及臟器內出血。兩組患者在血紅蛋白、凝血酶原時間及凝血酶原活動度3個指標上比較差異均無統計學意義(P>0.05)。使用低分子量肝素鈣患者均未出現皮膚黏膜、臟器內出血。證明低分子肝素鈣使用較為安全。注射低分子肝素鈣不良反應主要為疼痛、皮下出血、硬結。注射時注意：(1)注射前倒轉針頭,輕彈針管,使管內氣泡彈至液面上方,可有效避免注射后皮下青紫。(2)注射時先捏起并按摩注射部位皮膚，消除患者緊張情緒，同時轉移患者注意力，迅速進針，注射后停留5 s左右，可減輕患者疼痛。(3)拔針后按壓注射部位10 min，可有效防止皮下出血。

綜上所述，綜合性護理具有輔助低分子肝素鈣起到降低骨科術后DVT發生率的作用，值得進一步研究和臨床應用推廣。

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ApplicationofcomprehensivenursinginpreventionofDVTformationaftermajoroperationindepartmentoforthopedics

WANGQiao，CHANGQing，LILi-ying

( Luoyang Bone-setting Hospital, Luoyang 471000)

Objective：To explore the applying effect of comprehensive nursing in the prevention of deep venous thrombosis (DVT) formation after major operation in department of orthopedics. Methods: A total of 80 patients with lower limb fracture admitted to our hospital from February 2015 to February 2016 were randomly and equally divided into observation group and control group. The control group

postoperative conventional nursing, and the observation group was treated with comprehensive nursing measures, including preoperative publicity and education, postoperative functional exercise instruction and low molecular weight heparin injection 24 h after operation. The difference in incidence of DVT, hemoglobin, prothrombin time and prothrombin activity preoperative, 3 d and 10 d postoperative between the two groups were compared. Results: The incidence of DVT in the observation group was lower than that in the control group(P<0.05); the difference in incidence of DVT, hemoglobin, prothrombin time and prothrombin activity preoperative, 3 d and 10 d postoperative between the two groups were not statistically significant (P>0.05). Conclusion: Comprehensive nursing measures can reduce the incidence of postoperative DVT in department of orthopedics.

Comprehensive nursing;Department of orthopedics;Deep venous thrombosis;Heparin

471000 洛陽市 河南洛陽正骨醫院足踝外一科

王巧：女，本科，主管護師

2017-08-19)

(本文編輯 崔蘭英)

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