相關性上氣道手術治療兒童上氣道咳嗽綜合征的臨床分析

敬尚林，林楠，唐向榮，莫煉，溫慧，楊艷，胡江鋒，鄭蓓，韋冰

--論著--

相關性上氣道手術治療兒童上氣道咳嗽綜合征的臨床分析

敬尚林，林楠，唐向榮，莫煉，溫慧，楊艷，胡江鋒，鄭蓓，韋冰

（柳州市婦幼保健院耳鼻咽喉科，廣西 柳州 545001）

目的 探討上氣道相關性手術治療兒童上氣道咳嗽綜合征的療效和意義。方法 對上氣道咳嗽綜合征的126例患兒行鼻咽喉內鏡檢查，并對其中41例上氣道存在明顯局部病變且有手術指征者實施相應手術治療（腺樣體摘除24例、扁桃體摘除7例、腺樣體+扁桃體摘除5例，咽、舌根淋巴濾泡消融2例，下鼻甲消融手術1例，鼻息肉摘除1例，鼻內鏡功能性手術1例），分析手術治療的效果。結果 術后隨訪6～18個月，痊愈29例，顯效10例，好轉2例，總有效率（包括痊愈和顯效）為95.12%。結論 對明顯存在鼻咽喉局部病變且有手術指征的上氣道咳嗽綜合征患兒給予相關性手術治療，十分必要和有效。

上氣道咳嗽綜合征；兒童；耳鼻咽喉；手術；治療

慢性上氣道咳嗽綜合征（uppen airway cough syndrome，UACS）是兒童臨床常見病，它和哮喘、胃食管返流性疾病是導致兒童慢性咳嗽的三大主要因素，占慢性咳嗽的85%～98%，其發病率高達22.0%～57.6%[1]，在我國多中心研究中發現，UACS在兒童慢性咳嗽常見病因中排第二位[2]，如果不及時、系統、規范治療，少數患兒會進展成支氣管擴張、慢性支氣管炎等[3]，給患兒和家庭造成較大痛苦和損失。在實際臨床工作中常會遇見一些UACS兒童經規范內科藥物等保守治療后，效果仍然欠佳且遷延不愈或容易復發，經臨床認真檢查發現部分患兒存在腺樣體肥大、慢性扁桃體炎（肥大）、鼻息肉、咽舌根淋巴濾泡增生等明顯局部病變因素，經腺樣體/或扁桃體切除，鼻息肉摘除，咽、舌根淋巴濾泡消融以及功能性鼻內窺鏡手術等治療后很快治愈或好轉，顯示有顯著效果，現將本科室近年來開展上氣道相關性手術治療兒童UACS的病例分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對2014年1月～2016年12月在本院兒科及耳鼻咽喉科就診并確診為UACS的126例患兒行鼻咽喉內鏡檢查及鼻咽喉局部病變分析，其中男75例、女51例，年齡2～14歲，平均年齡（6.45±1.26）歲，病程3～20個月，平均病程（5.16±2.27）個月。所有患兒均符合UACS的診斷標準[4-5]：①有反復發作或者持續性咳嗽1個月或以上，以清晨或體位改變時明顯，常伴有鼻塞、流涕、咽癢、異物感、反復清咽等，少數患兒會有頭暈、頭痛及低熱。②有些患兒可有副鼻竇區壓痛，鼻腔、中鼻道有黃白色分泌物或息肉樣新生物，有的可見咽、舌根淋巴濾泡增生，咽后壁呈鵝卵石樣或附著黏液樣物。③經鼻糖皮質激素、抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑等治療有效。④有些鼻竇CT可表現黏膜增厚＞4 mm，竇腔存在氣液平面或模糊不透明。⑤排除哮喘、肺炎等其他病因引起的咳嗽。其中41例，包含男26例、女15例，年齡3～13歲，平均年齡（7.45±2.84）歲，病程2～18個月，平均病程（3.16±1.27）個月，存在腺樣體肥大、慢性扁桃體炎（肥大）、鼻息肉、咽舌根淋巴濾泡增生等明顯局部病變因素且有手術適應證的患兒上給予上氣道相關性手術治療，所有患兒均按照耳鼻咽喉疾病診療規范和操作常規進行診療。

1.2 方法

1.2.1 內鏡檢查 術前用2%利多卡因對鼻腔、咽喉通過噴霧或霧化吸入方法進行表面麻醉，根據患兒不同年齡選擇不同型號的鼻內鏡或纖維（電子）鼻咽喉鏡，＜5歲者一般用Olympus BF-3C40（外徑3.6 mm，內徑1.2 mm），＞5歲者一般用BF-MP60（外徑4.4 mm，內徑2.2 mm）型號內鏡進行鼻咽喉檢查。仔細檢查鼻甲大小、色澤，鼻腔、中鼻道是否有粘膿性分泌物，鼻腔是否有新生物；腺樣體是否增生、增生程度，咽囊是否腫脹、溢膿（液）；咽淋巴濾泡有無增生，是否有分泌物附著；扁桃體是否充血、肥大，有無瘢痕或粘連；舌根淋巴濾泡是否增生，有無新生物；會厭是否充血、腫脹，吸氣時有無卷曲塌陷，活動是否正常；聲、室帶黏膜有無充血、腫脹，有無異常分泌物附著及新生物，活動情況如何等。根據檢查結果需要分泌物微生物培養、鉗檢者，分泌物送微生物培養及藥敏試驗，鉗檢組織標本送病理組織學檢查。

1.2.2 手術治療 對UACS患兒經內鏡檢查，發現明顯存在鼻咽喉上氣道局部病變且結合病史、體征和其他有相關檢查明確有手術指證的在氣管內插管加靜脈復合麻醉下，實施相應的腺樣體/或扁桃體切除、咽、舌根淋巴濾泡消融，鼻息肉摘除，鼻內鏡功能性手術等手術治療，手術前后常規給予規范藥物治療。

1.2.3 療效評價標準 痊愈：咳嗽等癥狀完全消失，鼻咽喉檢查無明顯陽性體征，CT檢查各鼻竇正常或邊緣僅有輕微軟組織影（＜4 mm）；顯效：咳嗽等癥狀明顯好轉，鼻咽喉檢查僅有輕度陽性體征，CT復查鼻竇竇腔大部分恢復正常或個別竇腔有黏膜輕度增厚或少量積液；好轉：咳嗽等癥狀改善，鼻咽喉檢查仍有較明顯陽性體征，CT復查鼻竇積液減少或增厚黏膜變薄；無效：臨床癥狀和陽性體征無明顯改善，CT復查鼻竇無變化。

2 結果

2.1 鼻咽喉內鏡檢查結果 126例UACS患兒經鼻咽喉內鏡檢查發現鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大、慢性扁桃體炎（肥大）、慢性咽炎、咽舌根淋巴濾泡增生是兒童UACS常見局部病變因素，同時還發現有咽囊炎、慢性喉炎、聲帶息肉（小結）及鼻息肉等少見致病因素，見表1。

2.2 手術治療結果 對41例存在明顯局部病變且有手術指征的UACS患兒實施鼻咽喉上氣道相關性手術治療，術后隨訪6～18個月，痊愈29例，顯效10例，好轉2例，總有效率（包括痊愈和顯效）為95.12%，見表2。

表1 126例UACS患兒上氣道局部病變情況Table 1 Local lesion of upper airway in 126 children with UACS

表2 41例UACS患兒相關性上氣道手術情況Table 2 Upper airway related surgery in 41 children with UACS

3 討論

2008年中國新版兒童慢性咳嗽診斷與治療指南采納了2006年美國修訂的第2版咳嗽診治指南建議，用上氣道咳嗽綜合征（UACS）替代鼻后滴流綜合征（PNDS），認為UACS是和各種鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大、慢性咽炎、慢性扁桃體炎等鼻咽喉上氣道疾病相關的慢性咳嗽綜合癥[4]。UACS由于病變范圍牽涉鼻腔、鼻竇、鼻咽和咽喉等多個器官和部位，病癥、病理與兒科、耳鼻喉科、呼吸科及免疫科等多個學科密切相關，患兒常常到呼吸內科、兒科或中醫科等科室就診，臨床容易出現誤診，其誤診率可達54%[6]，診療中常被誤診為呼吸道感染、支氣管炎等疾病，并常給予抗生素和支氣管擴張劑等治療，但往往因療效不好多次到多個相關科室或到多家醫院就診，反復行多種不必要的檢查及治療，給患兒及家長造成不必要的痛苦[7]。

根據國外相關研究顯示引起UACS的病因主要在鼻部，其發生率依次為[8-9]：鼻竇炎39%、長期非變應性鼻炎37%、變應性鼻炎23%、感染后鼻炎6%、血管舒縮性鼻炎2%、藥物性鼻炎2%、環境非變應性刺激物2%等。我國在兒童UACS病因方面也進行了一定的研究，董兆華等[10]對374例UASC患兒進行病因分類，結果發現變應性鼻炎155例（41.44%），鼻-鼻竇炎113例（30.21%），腺樣體肥大40例（10.70%），慢性扁桃體炎38例（10.16%），慢性咽/喉炎28例（7.49%），認為變應性鼻炎、鼻-鼻竇炎、腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、慢性咽/喉炎是導致兒童UACS的五大病因；鄧文學等[11]報道，在120例UASC患兒中慢性鼻炎33例，占27.50%，鼻竇炎27例，占22.50%，過敏性鼻炎25例，占20.83%，慢性咽炎20例，占16.67%，扁桃體肥大15例，占12.50%，可見慢性鼻炎、鼻竇炎及過敏性鼻炎是兒童UACS最常見的病因。由于鼻咽喉空間狹小，解剖復雜，病變位置深邃隱匿的特點及小兒配合不佳等原因，傳統常規的檢查方法有時較難精準了解兒童UASC鼻咽喉局部的病變情況，通過鼻咽喉內鏡檢查可以及時準確發現兒童UASC鼻咽喉局部的病變情況，為準確診斷提供較大幫助。本研究126例患兒中，經鼻咽喉內鏡檢查發現有鼻竇炎37例（29.37%），腺樣體肥大例31例（24.60%），慢性鼻炎（含過敏性鼻炎）26例（20.63%），慢性咽炎19例（15.08%），慢性扁桃體炎（扁桃體肥大）17例（13.49%），咽淋巴濾泡增生14例（11.11%），同時還發現了咽囊炎、鼻息肉及慢性喉炎（聲帶息肉、小結）等少見致病因素。由此可見在兒童UACS中，鼻-鼻竇炎，腺樣體肥大，慢性扁桃體炎，慢性咽/喉炎等局部病變因素最為常見，鼻咽喉內鏡檢查在兒童UACS病因診斷中具有重要作用，是一種安全有效的檢查方法，值得臨床推廣使用。

目前臨床上治療兒童UACS的方法主要以內科藥物為主，但對有些患兒效果欠佳，主要原因是缺乏對上氣道局部病變因素的認識和處理。在診療該病時首先要認識清楚鼻咽喉上氣道局部病變和咳嗽之間的關系，上氣道病變分泌物倒流鼻咽、咽喉部，甚至到聲門、氣管從而刺激上氣道咳嗽感受器引起咳嗽；鼻腔、鼻竇分泌物長期倒流還可以導致腺樣體、扁桃體、咽和舌根淋巴濾泡炎癥和增生；腺樣體肥大、鼻息肉、鼻腔結構異常等局部病變也會導致鼻炎、鼻竇炎；慢性扁桃體炎，咽、舌根淋巴濾泡增生，聲帶息肉等局部病變還會直接或間接引起咳嗽。由此可見，鼻咽喉局部病變相互之間以及和咳嗽之間都有十分密切及互為因果的關系[12]，只有準確診斷和合理處置上氣道局部病變因素，才能有效控制和消除咳嗽癥狀。

兒童UACS的病因較為復雜，發病機理還不十分清楚，盡管在內科藥物治療方面取得了一定的效果和進展，但在開展相關性鼻咽喉手術治療兒童UACS方面，系統研究和臨床報到較少。馮勇剛等[13]對33例UACS伴腺樣體肥大者實行鼻內鏡下腺樣體切除術，術后隨訪6～24個月，總改善率為97%。韓劍峰等[14]對31例兒童UACS在鼻內鏡下行低溫等離子腺樣體消融術治療，痊愈25例，好轉5例，總有效率為96.7%。本研究對41例上氣道存在明顯局部病變且有手術指征的UACS患兒實施相應的手術治療，其中腺樣體摘除24例，扁桃體摘除7例，腺樣體+扁桃體摘除5例，咽、舌根淋巴濾泡消融2例，下鼻甲消融手術1例，鼻息肉摘除1例，鼻內鏡功能性手術1例，術后隨訪6～18個月，痊愈29例，顯效10例，好轉2例，總有效率（包括痊愈和顯效）為95.12%。因此，本研究認為對明顯存在鼻咽喉局部病變且有手術指征的UACS患兒，經規范化藥物治療效果欠佳時，及時給予相關性手術治療，才能取得最好效果。

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Clinical analysis of upper airway related surgery in the treatment of upper airway cough syndrome in children

Jing Shang-lin,Lin Nan,Tang Xiang-rong,Mo Lian,Wen Hui,Yang Yan,Hu Jiang-feng,Zheng Bei,Wei Bing
(Department of Otolaryngology,Liuzhou Women and Children's Hospital,Liuzhou,Guangxi,545001,China)

Objective To investigate the efficacy and significance of upper airway related surgery in the treatment of upper airway cough syndrome in children.Methods Endoscopic test was performed in 126 patients who were diagnosed with the upper airway cough syndrome,surgical treatment was performed for 41 patients with significant nose and throat local lesions and surgical indications(adenoid removal were removed in 25 cases,tonsils were removed in 7 cases,adenoid and tonsils were removed 5 in cases,post-pharyngeal wall or tongue root lymphatic follicle ablation in 2 cases,Lower turbinate ablation surgery in 1 case，nasal polyps were removed in 1 case,functional sinus endoscopic surgery in 1 case),the effects of surgical treatment were analyzed.Results All the patients were followed up for 6-18 months,29 cases fully recovered,10 cases obvious effect,2 cases improved,the total effective rate(including healing and obvious effect in the number of cases)was 95.12%.Conclusion For those with significant nose and throat local lesions and surgical indications in children with upper respiratory tract cough syndrome patients,given the relevant surgical treatment,it is necessary and effective.

Upper airway cough syndrome;Children;Otolaryngology;Surgery;Treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.36.001

廣西衛生和計劃生育委員會自籌經費科研課題（Z20165 32）