直徑≤3cm腎臟富血供乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤與透明細胞癌的CT鑒別分析

王 旭 宋 歌

浙江省腫瘤醫院放射科，浙江杭州 310022

直徑≤3cm腎臟富血供乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤與透明細胞癌的CT鑒別分析

王 旭 宋 歌

浙江省腫瘤醫院放射科，浙江杭州 310022

目的對比直徑≤3cm的富血供腎臟乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤和透明細胞癌的影像學差異，提高鑒別診斷的準確率。方法回顧性分析經病理證實的9例富血供乏脂肪AML和18例富血供CCRCC的CT圖像信息并進行特征對比。結果乏脂肪AML和CCRCC在性別、壞死囊變、楔形征、黑星征、實質期強化均勻性上的差異有統計學意義（P＜0.05）；在形態、邊界、腫瘤中心點位置、平掃密度、假包膜征及皮質掀起征上的差異無統計學意義（P＞0.05）。結論囊變壞死、楔形征、黑星征及實質期強化均勻性在富血供乏脂肪AML和CCRCC的鑒別診斷中有重要的價值。

腎腫瘤；血管平滑肌脂肪瘤；腎透明細胞癌；X線計算機，體層攝影術

腎腫瘤發病率約占全身所有腫瘤的2%左右[1]，其中大部分都為腎細胞癌[2]， 而透明細胞癌( clear cell renal cell carcinoma， CCRCC)又是所有腎細胞癌中最常見的亞型，約占 84.4%[3]。腎血管平滑肌脂肪瘤( angiomyolipoma， AML)是最常見的良性腎腫瘤，典型的AML由于具有特征性的影像學表現而較易診斷，但當 AML 內的脂肪成分少于10%時，影像學上難以與其他類型腎腫瘤鑒別，稱為乏脂肪aml[4]。大部分CCRCC為富血供腫瘤，增強掃描皮質期即可明顯強化[5]，有一定的特征性，但部分乏脂肪AML同樣可以表現為富血供強化[6]，兩者強化方式類似常易誤診。由于乏脂肪AML和CCRCC的治療方案有明顯差異，且有研究指出直徑＞3cm是小腎癌進展和轉移的高危因素[7]，因此在術前對這類小腎腫瘤的正確診斷有重要的臨床意義。本研究對比分析兩種小腎腫瘤的CT表現差異，旨在提高鑒別診斷的正確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2015年9月～2017年7月經術后病理證實為乏脂肪AML及CCRCC的患者共27例，其中乏脂肪AML9例，CCRCC18例。術前所有病例均行雙期增強掃描，入組標準：（1）腫瘤最大直徑≤3cm；（2）增強掃描皮質期，腫瘤CT值≥120HU，且與平掃差值≥60HU；（3）所有乏脂肪AML在平掃時均未測到明顯脂肪密度。乏脂肪AML中男1例，女8例，腫瘤直徑（1.97±0.79）cm，平均年齡（51.78±6.18）歲。CCRCC中男10例，女8例，腫瘤直徑（2.56±0.52）cm，平均年齡（55.28±9.06）歲。

1.2 檢查方法

使用Siemens Somatom Definition flash 64層螺旋CT進行掃描，管電壓120kV，管電流自動控制，層間距5mm，層厚5mm。掃描范圍包括雙腎及腫瘤灶。先行平掃，再行增強掃描，增強掃描采用高壓注射器注射非離子型對比劑65mL（370mg I/mL），注射速率4.5mL/s，注射后約20～30s行皮質期掃描，60～70s行實質期掃描。

1.3 圖像分析

由2名有經驗的放射科醫師對腫瘤的形態、邊界、中心點的位置、平掃密度、囊變壞死、楔形征、假包膜征、皮質掀起征、黑星征及腫瘤強化方式、強化均勻性等征象進行分析。平掃密度的高低以腎實質作為參照。 強化方式分快進快出式及延遲強化，強化峰值位于皮質期為快進快出式強化，強化峰值在實質期為延遲強化。強化均勻性在皮質期及實質期分別判定，以腫瘤大部分區域強化是否均勻為準。

1.4 統計學處理

使用SPSS22.0軟件，應用Fisher精確概率法對兩組腫瘤的性別、形態、邊界、中心點的位置、平掃密度、囊變壞死、楔形征、假包膜征、皮質掀起征、黑星征及腫瘤強化方式、強化均勻性的差異進行比較。應用獨立樣本t檢驗對兩組腫瘤的年齡進行差異比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

乏脂肪AML中女性多見（8/9），而CCRCC則多見于男性（10/18），兩者間差異有統計學意義（P=0.042）。乏脂肪AML組的平均年齡為（51.78±6.18）歲，CCRCC組為（55.28±9.06）歲，兩組腫瘤患者年齡比較，差異無統計學意義（t=1.039，P=0.309）。

2.2 形態學比較

乏脂肪AML中囊變壞死少見（1/9），但出現楔形征的概率高于CCRCC（4/9 VS 1/18），且有3例可見黑星征（3/9）；而CCRCC中壞死囊變常見（10/18），楔形征僅見 1例（1/18），且無 1例見黑星征（0/18）。兩組腫瘤在囊變壞死、楔形征、黑星征的對比上差異有統計學意義（P＜0.05），在形態、邊界、中心點位置、平掃密度、假包膜征、皮質掀起征的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 強化比較

皮質期時，乏脂肪AML及CCRCC均表現為富血供強化，同時在強化均勻性上都為不均勻強化（圖1b～2b）。在實質期，乏脂肪AML中有6例為均勻性強化（6/9），而CCRCC仍更多表現為不均勻強化（15/18），兩組腫瘤在實質期強化均勻性上差異有統計學意義（P=0.026）（圖1c～2c）。在強化方式上，乏脂肪AML及CCRCC的強化峰值大都在皮質期（8/9 VS 18/18），表現為快進快出式強化，僅乏脂肪AML中有1例表現為延遲強化，兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

圖1 （a-c），左腎乏脂肪AML：圖1a：腫瘤平掃呈稍高密度；圖1b：皮質期腫瘤呈富血供強化，且強化不均勻；圖1c：實質期腫瘤強化減低，整體呈較均勻強化。

圖2 （a-c），左腎CCRCC：圖2a：腫瘤平掃呈稍低密度；圖2b：皮質期腫瘤呈富血供不均勻強化；圖2c：實質期腫瘤強化減低，整體仍呈不均勻強化，中心見囊變壞死區。

3 討論

腎癌的發病率在男性泌尿生殖系統腫瘤中排第2位，且近年來其發病率明顯增高并有逐年遞增的趨勢[8]，據統計，近20余年腎癌患者的比例已占到泌尿外科腫瘤患者的20%以上，其中體檢發現的腎癌患者也明顯增多[9]。如能早期確診小腎癌，可采用保留腎單位的腎部分切除術，避免了不必要的全腎切除，從而提高患者的遠期生活質量，降低腎功能不全的發生率[10]。但一部分小體積腎癌尤其是CCRCC與乏脂肪AML的影像學表現類似， 常易誤診。

本組乏脂肪AML及CCRCC的中心點可位于腎輪廓內或腎輪廓外，且表現為圓形或類圓形邊界清楚的腫塊，當腫瘤靠近腎邊緣時均可見腎皮質掀起。但乏脂肪AML與CCRCC的平掃密度無差異，與之前的研究不符[11]。筆者認為原因可能與樣本量較小，部分小腎癌合并出血時密度偏高有關。假包膜征表現為增強后腫瘤邊緣的低密度環，實質為受腫瘤壓迫變薄的腎實質或增生的纖維組織，在腎癌中較多見[12]。雖然本組兩種腫瘤在假包膜征上無統計學意義，但CCRCC中有6例見假包膜，乏脂肪AML中則無一例，且P值接近臨界值，筆者認為加大樣本量后可能會使差異性體現。

表1 乏脂肪AML與CCRCC的影像學征象比較

乏脂肪AML可見楔形征及黑星征，而在CCRCC中罕見；CCRCC中壞死、囊變多見，乏脂肪AML中則少見，與報道一致[13]。乏脂肪AML增強掃描有時可見顯著強化的瘤體內散在分布的斑點狀低密度影，形似明亮天空下的黑色星星，稱為“黑星征”[14]，此為乏脂肪AML的特征性征象。而CCRCC中常見的壞死、囊變則是惡性腫瘤快速生長所導致的腫瘤內部缺血壞死或囊變。在本組病例中，出現黑星征的乏脂肪AML其低密度區多為不均勻分布、多發細小片狀或斑點狀，且大多位于腫瘤邊緣區，而CCRCC中的囊變、壞死區則多位于腫瘤中心區域，形態多為不規則片狀或囊泡狀，且相對數量較少，兩者在形態學上有一定差異，可據此鑒別。

強化方式上，兩組腫瘤大都表現為快進快出式，這與康欽欽等[6]的研究結果一致，但有研究表明[15]乏脂肪AML多為延遲強化，與本研究結果不符。筆者認為，出現此差別的原因在于本研究入組乏脂肪AML病例均為富血供，組成上多富含血管，增強后對比劑滲入迅速，故增強掃描早期即可達強化峰值，與同樣血管豐富的CCRCC類似。而在實質期，乏脂肪AML更多表現為均勻性強化，CCRCC仍大多為不均勻強化。由于乏脂肪AML瘤體內主要為厚壁、扭曲的血管和平滑肌，對比劑擴散較慢，故在皮質期快速充盈的血管在實質期逐漸退出并與緩慢強化的平滑肌共同形成均勻性強化表現；而CCRCC為惡性腫瘤，生長及血供無法均一，且腫瘤血管多不完整，故在實質期仍較多表現為不均勻強化。

綜上所述，富血供型乏脂肪AML在影像學征象上與以往文獻記載的乏脂肪AML的表現相似：女性多發，可見楔形征及黑星征，壞死、囊變少見；而CCRCC則好發于男性，壞死、囊變多見，楔形征及黑星征少見。雖然在強化方式上此類富血供腫瘤均為快進快出式，且在皮質期均為不均勻強化，但實質期兩者間的強化均勻性有差別，結合形態學征象的特點有利于兩者之間的鑒別。

[1] 吳階平．吳階平泌尿外科學[M]．濟南：山東科學技術出版社，2004：898.

[2] Alshumrani GO，Malley M，Ghai S，et al．Small(≤ 4cm)cortical renal tumors：characterization with multidetector CT[J].Abdom Imaging，2010，35（4）：488-493.

[3] Steffeas S，Junker K，Roos FC，et al.Small renal cell carcinomas-how dangerous are they really?Results of a large multicenter study[J].Eur J Cancer，2014，50（4）：739-745.

[4] Kim JK，Park SY，Shon JH，et al.Angiomyolipoma with minimal fat：differentiation from renal cell carcinoma at biphasic helical CT[J].Radiology，2004，230（3）：667-684.

[5] 張亞楠，高煒，趙博，等.多排螺旋CT多期掃描鑒別常見的小腎癌 [J].中華腫瘤雜志，2015，37（11）：850-854.

[6] 康欽欽，馬超，張火俊.腎臟乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤與透明細胞癌的 高分辨螺旋CT特征分析[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（10）：732-737．

[7] Ball MW，Gorin MA，Bhayani SB，et a l.Preoperativepredictors of malignancy and unfavorable pathology for clinical T1a tumors treated with partial nephrectomy：a multi-institutional analysis[J].Urol Oncol，2015，33（3）：9-14.

[8] Siegel R，Naishadham D，Jemal A．Cancer statistics，2012[J].CA Cancer J Clin，2012，62（1）：10-29．

[9] 馬建輝，李鳴，張思維，等．中國部分市縣腎癌及泌尿系其他惡性腫瘤發病趨勢比較研究[J]．中華泌尿外科雜志，2009，30（8）：511-514.

[10] 鄭殿宇，王勤章，丁國富，等.腎部分切除術和腎癌根治術治療T1b期腎癌療效比較的Meta分析[J]．現代泌尿外科雜志，2013，18（4）：342-346.

[11] 馬燕青，韓希年，劉士遠.長徑≤4cm乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤與腎透明細胞癌的CT鑒別[J].放射學實踐，2014，29（8）：949-952.

[12] Catalano OA，Samir AE，Sahani DV，et al.Pixel distribution analysis：can it be used to distinguish clear cell carcinomas from angiomyolipomas with minimal fat[J].Radiology，2008，247（3）：738-746.

[13] 王慧，花蒨蒨，馬騰，等.直徑≤4cm腎臟富血供偶發腫瘤的CT鑒別診斷價值[J].醫學影像學雜志，2016，26（3）：481-486.

[14] 專慶春，呂永革，侯瑜.乏脂肪腎血管平滑肌脂肪瘤的多層螺旋CT診斷價值[J].實用醫學影像雜志，2015，16（4）：314-317.

[15] 左敏靜，黃小寧，李曉，等.不典型腎血管平滑肌脂肪瘤的多層CT診斷及誤診分析[J].現代腫瘤醫學，2015，23（16）：2348-2351.

CT discriminant analysis of less than 3cm in diameter of renal blood supply of minimal fat renal angiomyolipoma and clear cell cancer

WANG Xu SONG Ge
Department of Radiology,Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou 310022,China

ObjectiveTo compare the imaging differences of hypervascular renal angiomyolipoma with minimal fat(AML) and clear cell carcinoma (CCRCC ) with diameter ≤3cm,and to improve the accuracy of differential diagnosis.MethodsThe CT image information of 9 cases of rich blood fed exhausted fat AML and 18 cases of CCRCC rich blood supply confirmed by pathology were analyzed and compared.ResultsThere was significant difference in sex,necrosis polycystic,wedge sign,black star sign and enhanced homogeneity in the parenchymal phase between AML and CCRCC(P＜0.05).There was no significant difference in shape,boundary,location of tumor center,plain CT scan density,pseudocapsule and cortica(P＞0.05).ConclusionCystic necrosis,wedge sign,black star sign and enhanced homogeneity in the parenchymal phase are of great value in the differential diagnosis of AML and CCRCC of rich blood fed fat.

Renal tumor;Angiomyolipoma of the blood vessel;Renal clear cell carcinoma;X-ray computed;Tomography

R737.11；R730.44

A

2095-0616（2017）23-134-04

2017-09-20）