氨酚曲馬多片聯合超聲引導腹橫肌平面阻滯對結直腸癌老年病人β淀粉樣蛋白表達的影響

氨酚曲馬多片聯合超聲引導腹橫肌平面阻滯對結直腸癌老年病人β淀粉樣蛋白表達的影響

邱秋英萬偉蘭侯芝琦

目的探討氨酚曲馬多片聯合超聲引導腹橫肌平面阻滯(TAPB)對結直腸癌老年病人β淀粉樣蛋白表達的影響。方法收集2015年1月至2016年1月在我院行結直腸癌開腹手術病人80例,采用隨機數字表法將上述病人分為研究組和對照組,每組40例。研究組病人采取氨酚曲馬多聯合超聲引導TAPB進行治療,對照組病人采取全麻聯合鎮痛泵進行治療,觀察2組病人的血流動力學指標、β淀粉樣蛋白40、β淀粉樣蛋白42水平以及術后不良反應及鎮痛滿意度。結果與對照組病人相比,研究組病人在切皮后的1 min (T1)、切皮后10 min (T2)、切皮后30 min (T3)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和心率(HR)顯著降低(F=5.443、6.965、6.221,P<0.05)。與治療前相比,2組病人術后3 d的β淀粉樣蛋白40和β淀粉樣蛋白42水平差異無統計學意義(F=1.372、1.975,0.595、0.745,P>0.05)。與對照組相比,研究組β淀粉樣蛋白40和β淀粉樣蛋白42水平差異也無統計學意義(F=0.745、1.372,P>0.05)。2組間惡心評分比較差異無統計學意義(χ2=1.431,P>0.05),研究組病人的鎮痛滿意度評分顯著低于對照組,差異有統計學意義(χ2=5.343,P<0.05)。結論氨酚曲馬多片聯合超聲引導下TAPB應用于老年病人結直腸癌手術并不會影響病人的β淀粉樣蛋白40以及β淀粉樣蛋白42水平,并且手術操作安全,鎮痛效果顯著,病人滿意度高,可廣泛應用于臨床。

氨酚曲馬多片; 腹橫肌平面阻滯; 結直腸癌; β淀粉樣蛋白

老年病人常常會出現麻醉藥物的代謝動力學變化,因此對老年病人麻醉處理較為重要[1-2]。腹橫肌平面阻滯(TAPB)是一種新興鎮痛技術,可有效阻滯腹壁前側的感覺神經支配,進而發揮鎮痛的效果。有研究表明,TAPB聯合阿片類藥物用于腹部手術的全身麻醉,可明顯降低麻醉藥物的使用劑量,同時顯著降低應激反應,尤其適于危重癥病人[3]。氨酚曲馬多是一種常用的鎮痛藥物,主要由對乙酰氨基酚以及曲馬多組成,對于臨床鎮痛具有良好的效果。在腦脊液中,β淀粉樣蛋白的主要形式為β淀粉樣蛋白40以及β淀粉樣蛋白42,β淀粉樣蛋白累積后將會造成病人的認知功能衰退[4]。本研究旨在探討氨酚曲馬多聯合超聲引導TAPB對結腸癌老年病人的鎮痛效果以及對β淀粉樣蛋白的影響,現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2016年1月在我院擇期行結直腸癌開腹手術病人80例，采用隨機數字表法將上述病人分為研究組和對照組，每組40例。其中研究組男23例，女17例；年齡60～72歲，平均(64.3±1.5)歲；ASAⅠ級為28例，Ⅱ級12例，體質量指數(BMI)為21～25，腫瘤部位在右半結腸7例、左半結腸4例、橫結腸2例、乙狀結腸12例、直腸15例。對照組中，男21例，女19例，年齡60～71歲，平均(64.2±1.2)歲，ASAⅠ級27例，Ⅱ級13例，BMI為22～26，腫瘤部位在右半結腸6例、左半結腸5例、橫結腸3例、乙狀結腸10例、直腸16例。2組年齡、BMI和腫瘤部位等比較差異均無統計學意義 (P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫院倫理委員會批準，所有病人簽署知情同意書。

納入標準如下:(1)病人均符合WHO關于結直腸癌的相關診斷標準[5];(2)腹壁皮膚下未出現感染、破損;(3)病人無局麻藥過敏病史,術前血小板以及凝血檢查指標正常。排除標準如下:(1)具有潰瘍病史;(2)具有明確特征的心血管、血栓或者外周血管疾病;(3)長期使用抗凝藥物;(4)嚴重心肺疾病、肝功能異常以及凝血異常。

1.2 方法 2組病人均以標準根治術及常規開腹手術規范進行手術。術前禁止飲食8 h,禁水4 h。開放靜脈后,對病人的無創血壓(NBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)以及脈搏氧飽和度(SPO2)進行檢測,同時在局麻下采取橈動脈穿刺,檢測有創動脈血壓(ABP),并進行麻醉誘導,藥物分別為咪唑安定、依托咪酯、舒芬太尼、羅庫溴銨,劑量分別為0.08 mg/kg、0.2 mg/kg、0.5 μg/kg以及0.8 mg/kg,肌松后采取氣管插管，再接麻醉機進行機械通氣,潮氣量控制為8～10 ml/kg,通氣頻率在10～12次/min范圍內,全麻下在右頸內靜脈穿刺置管檢測中心靜脈壓(CVP)。同時以2%～3%的七氟醚進行麻醉。開腹之前不采取任何鎮痛藥物,手術時以舒芬太尼進行治療,并由麻醉醫師根據血流動力學進行使用,維持BIS為40～60范圍內。

手術結束之后,研究組病人將硬膜外導管拔出,并在超聲引導下采取雙側TAP阻滯。同時病人服用氨酚曲馬多(陜西九州制藥有限責任公司,CY20140803),每8 h服用1次,每次服用1片。對照組病人采取硬膜外導管聯合鎮痛泵進行治療,以0.125%的羅哌卡因,1 μg/ml的舒芬太尼采取硬膜外鎮痛,直至術后48 h。背景劑量為8 ml/h,每次按壓3 ml,鎖定時間控制為15 min,每小時最高為15 ml。

取仰臥位,選擇髂嵴與病人肋緣之間的腋前線中點進行穿刺,穿刺點附近進行消毒鋪巾,并以彩色多譜勒超聲進行定位,探頭為6～13 MHz,注意以無菌塑料套進行包裹,并將探頭垂直腋前線軸向放置在髂嵴上方,掃描病人的腹壁髂嵴與第12肋之間的腋前線水平,獲取TAP圖像。在超聲探頭內側以22G神經刺激阻滯針進針,刺破腹外斜肌和腹內斜肌后進入腹橫肌平面,至回抽無血后,再將0.25%的羅哌卡因(宜昌人福藥業有限責任公司,20153636)注射,劑量為0.6 ml/kg。TAPB后20 min切皮。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學指標:記錄2組病人切皮前1 min(T0)及切皮后的1 min (T1)、切皮后10 min (T2)、切皮后30 min (T3)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)以及心率(HR)。

1.3.2 β淀粉樣蛋白40和β淀粉樣蛋白42：術前及術后3 d抽取肘靜脈血樣，離心后，-70 ℃保存，并以酶聯免疫吸附法檢測β淀粉樣蛋白40和β淀粉樣蛋白42水平，試劑盒由美國RD公司提供。

1.3.3 術后惡心評分及鎮痛滿意度評分: 對術后48 h的鎮痛滿意度進行分析,其中3分為不滿意,2分為滿意,1分為非常滿意。對惡心程度進行評分,其中3分為嚴重惡心伴嘔吐,2分為中度惡心,1分為輕度惡心,0分為無惡心。

2 結果

2.1 血流動力學比較 與對照組病人相比,研究組病人在T1、T2和T3時點的SBP、DBP和HR更低,差異有統計學意義(F=5.443、6.965、6.221,P<0.05),詳見表1。

表1 血流動力學對比

注:與對照組比較,*P<0.05

2.3 β淀粉樣蛋白40和β淀粉樣蛋白42水平比較 與治療前相比,2組病人術后3 d的β淀粉樣蛋白40和β淀粉樣蛋白42水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后2組間β淀粉樣蛋白40和β淀粉樣蛋白42水平差異也無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 β淀粉樣蛋白40和β淀粉樣蛋白42對比(,n=40)

2.4 2組病人術后惡心評分及鎮痛滿意度評分比較 2組病人的惡心評分比較差異無統計學意義(χ2=1.431,P>0.05),研究組的鎮痛滿意度評分顯著低于對照組,差異有統計學意義(χ2=5.343,P<0.05),見表3。

3 討論

結直腸癌手術的常見臨床特征為腹部疼痛,主要由腹部切開痛以及內臟神經牽拉而引起[6]。TAPB是將局部麻藥注射入腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面,從而阻斷腹壁前側的神經支配作用,最終緩解疼痛[7]。與神經阻滯相比,超聲技術具有更強的直觀性,其阻滯效果更優,還降低了阻滯時間、起效時間以及并發癥的發生率。

表3 術后惡心評分及鎮痛滿意度評分對比(n,n=40)

由于身體機能衰退,結直腸癌手術時間較長等原因,老年病人對手術的耐受能力較差,而對應激的生理儲備能力也較低。當圍術期保持良好的鎮痛時,將會有助于緩解病人的應激反應,保持血流動力學的穩定。TAPB是一種區域性鎮痛,不會影響病人的全身,對于腹部手術具有良好的鎮痛效果。氨酚曲馬多是由對乙酰氨基酚和曲馬多組成,當曲馬多以37.5 mg和對乙酰氨基酚325 mg的比例聯合使用時,會顯著改善病人的鎮痛效果,減少不良反應的發生率[8]。在本次研究中,觀察組在T1、T2、T3的SBP、DBP和HR的變化程度較對照組明顯更小,可能由于TAPB是一種局部鎮痛,對病人的機體影響更小,更快速有效阻斷了病人腹部皮膚、腹膜層的傷害性刺激傳導。2組病人術后的惡心評分并無顯著差異,研究組病人的滿意程度更高。石念軍等[9]利用超聲引導TAPB聯合口服氨酚曲馬多用于剖宮產術后鎮痛,結果表明其術后鎮痛效果更優,病人的滿意程度更高。

β淀粉樣蛋白是一種跨膜糖蛋白-淀粉樣β蛋白前體異常代謝產物,主要分成β淀粉樣蛋白40以及β淀粉樣蛋白42。當兩者出現沉積時,病人可能會出現認知功能障礙以及學習記憶缺陷[10-11]。有研究認為,β淀粉樣蛋白在一定條件下可表現出神經毒性,可能與其介導有神經毒性物質釋放,促進神經細胞凋亡,作用于神經遞質等相關[12-13]。在本次研究中,研究組與對照組術后3 d的β淀粉樣蛋白40以及β淀粉樣蛋白42濃度并無顯著差異,表明氨酚曲馬多聯合超聲引導TAPB麻醉下病人的術后認知功能障礙與β淀粉樣蛋白40以及β淀粉樣蛋白42濃度無關,病人的認知功能衰退可能與腦組織累積無關,可能與其他機制相關,如腦低灌注等。

綜上所述,氨酚曲馬多片和超聲引導下TAPB聯合應用于老年病人結直腸癌手術并不會影響病人的β淀粉樣蛋白40以及β淀粉樣蛋白42水平,并且手術操作安全,鎮痛效果顯著,病人滿意度高,可廣泛應用于臨床。

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Effectofparacetamolandtramadoltabletscombinedwithultrasound-guidedTAPBonβ-amyloidproteinexpressioninelderlypatientswithcolorectalcancer

QIUQiu-ying,WANWei-lan,HOUZhi-qi.

DepartmentofAnesthesiology,theCentralPeople’sHospitalofHuizhouCity,Huizhou516001,China

ObjectiveTo analyze the effect of paracetamol and tramadol tablets combined with ultrasound-guided TAPB on β-amyloid protein expression in elderly patients with colorectal cancer.MethodsA total of 80 cases of patients with colorectal cancer were selected from January 2015 to January 2016 in our hospital.According to the random number table method, 80 patients were divided into study group and control group, with 40 cases in each group. The patients in the study group were treated with paracetamol and tramadol combined with ultrasound-guided TAPB. The patients in the control group were treated with general anesthesia combined with analgesia pump. The hemodynamic indexes, the levels of β amyloid protein 40 and β amyloid protein 42 the incidence rate of postoperative adverse reaction and analgesic satisfaction were observed.ResultsThe levels of systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) and heart rate (HR)at the time of 1, 10, 30 min after incision were significantly lower in the study group than those in the control group (F=5.443, 6.965, 6.221,P<0.05). There were no significant differences in the levels of β-amyloid protein 40 and β-amyloid protein 42 3 d after operation than before in the two groups (P>0.05). There were also no significant differences in β-amyloid protein 40 and β-amyloid protein 42 between the study group and the control group(P>0.05). There was no significant difference in nausea score between the two groups(P>0.05). The analgesic satisfaction score of the study group was significantly lower than that of the control group (χ2=5.343,P<0.05).ConclusionsParacetamol and tramadol combined with ultrasound-guided TAPB used in elderly patients undergoing ultrasound-guided colorectal cancer surgery will not affect the levels of β-amyloid protein 40 and β-amyloid protein 42 levels, and surgical safety, analgesic effect are significant and it can be widely used in clinic.

paracetamol tramadol tablets; transverse abdominal muscle block; colorectal cancer; β amyloid protein

516001 廣東省惠州市，惠州市中心人民醫院麻醉科

R 735.3

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.12.020

2016-12-11)