上直肌聯合上瞼提肌腱膜縮短術治療中重度上瞼下垂

紀郁郁，周為軍，余 萍，張廣霞，蘇福增

(新疆維吾爾自治區人民醫院整形外科 新疆 烏魯木齊 830001)

上直肌聯合上瞼提肌腱膜縮短術治療中重度上瞼下垂

紀郁郁，周為軍，余 萍，張廣霞，蘇福增

(新疆維吾爾自治區人民醫院整形外科 新疆 烏魯木齊 830001)

目的：探討上直肌聯合上瞼提肌腱膜縮短術矯正中重度上瞼下垂的臨床療效。方法：回顧性統計分析2014年1月-2017年5月于本院行上直肌聯合上瞼提肌腱膜縮短術的74例中重度上瞼下垂患者的病例資料，觀察患者的臨床療效及術后并發癥發生情況。結果：本組74例患者，過度矯正2例，矯正不足1例；術后上眼瞼腫脹3例，給予換藥、理療5d后緩解；上眼瞼血腫1例；眼瞼閉合不全1例。平均隨訪10個月，均無復發。結論：上直肌聯合上瞼提肌腱膜縮短術治療中重度上瞼下垂療效確切，并發癥少，值得臨床推廣。

上瞼下垂；上瞼提肌縮短術；上直肌；矯正

上瞼下垂(blepharoptosis)系指上瞼提肌(musculi levator palpebrae superioris)和Muller平滑肌的功能不全或喪失，導致上瞼呈部分或全部下垂。重度上瞼下垂者可遮蓋全部瞳孔，嚴重影響美觀及視力，重度先天性上瞼下垂患者還可導致重度弱視[1]。患者常縮緊額肌，用以提高上瞼緣，導致額部皺紋加深。而對于雙側上瞼下垂患者，為克服視物障礙，往往需要仰頭皺額，就形成一種特殊的“望天”姿態[2]。目前臨床上以手術治療為主，上直肌(superior rectus muscle)聯合上瞼提肌腱膜縮短術是臨床常用術式之一。現分析2014年1月-2017年5月于本院行上直肌聯合上瞼提肌腱膜縮短術矯正上瞼下垂患者74例的病例資料，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：收集2014年1月-2017年5月本院收治的中重度上瞼下垂患者的病例資料，根據分型標準，排除輕度上瞼下垂、下頜瞬目綜合征、重癥肌無力(asthenic bulbar paralysis)、交感神經性上瞼下垂、既往有眼科手術史者，最終納入74例患者，其中男性30例，女性44例；年齡(32.37±11.24)歲；漢族32例，少數民族42例；單側上瞼下垂56例，雙側上瞼下垂18例。

1.2 分型標準：按患者病變程度、上瞼提肌力及上瞼緣與瞳孔的位置分為輕、中、重度三型。輕度：上瞼緣位于瞳孔上緣，上瞼提肌肉肌力＞7mm；中度：上瞼緣位于瞳孔上1/3，上瞼提肌肌力在4～7mm；重度：上瞼緣遮蓋瞳孔中央水平線以下，上瞼提肌肌力＜4mm，如雙眼不對稱則以下垂略輕側為準[3-5]。

1.3 手術方法：所有患者全身麻醉，取仰臥位，常規消毒鋪巾，用美蘭比照健側重瞼褶皺設計患側重瞼褶皺切口線，距離瞼緣由內到外約6～7mm，局部注射2％利多卡因+1:50萬單位腎上腺素溶液，尖刀切開皮膚、皮下組織、眼輪匝肌，暴露瞼板上緣，在上瞼提肌腱膜下注射生理鹽水以分離層次，在瞼板上緣上2mm剪斷提上瞼肌腱膜，向上瞼結膜方向剝離上瞼提肌、Muller肌，形成肌瓣；暴露上直肌及節制韌帶(restrained ligament)，繼續向上方剝離，形成上直肌聯合上瞼提肌腱膜瓣；將此瓣向下牽拉，參照患者上瞼下垂情況，縮短10～12mm縫合固定于瞼板中上1/3處，觀察患者上瞼抬起不再遮蓋瞳孔，眼瞼位置基本正常，按重瞼縫合方法縫合上瞼皮膚--腱膜瓣(瞼板上緣處)，術后切口及眼內涂抹紅霉素軟膏，下瞼皮膚縫合1針，縫合線向上提至額部并固定，使眼瞼閉合，敷料輕度加壓包扎。

1.4 手術療效評估：矯正滿意：上瞼緣遮蓋角膜上緣下1～2mm，瞳孔暴露，雙側瞼裂對稱，瞼緣弧度自然；過度矯正：瞼裂明顯大于對稱眼，上瞼遲落明顯，平視時瞼裂位置高于角膜緣上1mm；矯正不足：上瞼緣位于瞳孔中央水平線或以下，瞼裂＜5mm。

2 結果

本組74例患者圍手術期無死亡，無嚴重并發癥出現，均順利出院。其中過度矯正2例，矯正不足1例；術后上眼瞼腫脹3例，給予換藥、理療5d后緩解；上眼瞼血腫1例；眼瞼閉合不全1例。平均隨訪10個月，隨訪過程中無復發。典型病例見圖1。

圖1 右側眼瞼下垂行右側上直肌聯合上瞼提肌腱膜縮短術+雙側重瞼術

3 討論

先天性上瞼下垂(congenital ptosis)主要病因為上瞼提肌發育異常，導致其功能差或無功能，或動眼神經發育異常、功能低下。根據病因的不同可分為肌源性、腱膜性、神經源性、機械性等[6]。其主要臨床表現為雙眼平視時，上瞼下移導致瞳孔部分或全部被遮蓋。嚴重者可發展為下頜-瞬目綜合征(Marcus-Gunn綜合征)。上瞼下垂嚴重影響面部外觀和視功能發育，嚴重者可導致剝奪性弱視(amblyopia)，患者為視物需要而逐漸養成仰視皺額、聳肩等不良習慣，對患者正常的心理發育造成障礙[7]。胡蓉等[8]研究顯示上瞼下垂患者中,近視、遠視及散光者所占比例分別為16.9％、62.8％和31.1％，弱視者所占比例為29.8％，且重度上瞼下垂患者弱視的所占比例明顯高于輕中度者。

提高上瞼，避免瞳孔被下垂的上瞼遮擋，恢復正常的瞼裂高度是上瞼下垂矯正手術的根本目的。手術既要達到擴大視野、防止弱視的生理要求，又要達到美容修復效果。手術時機的選擇非常重要，對于輕度或中度先天性上瞼下垂者，可配合局麻手術時即行矯正手術；單側中度先天性上瞼下垂或小瞼裂綜合征者需盡早手術；雙側上瞼下垂且雙側上瞼提肌肌力不同時，首先矯正下垂較重的一側，待眼瞼形態穩定后再行對側手術；腱膜性上瞼下垂，建議盡早手術；因動眼神經功能不全而導致的上瞼下垂，建議積極治療原發病，待病情穩定至少半年以上再行矯正手術[9-10]。目前上瞼下垂矯正術式主要包括：①利用上瞼提肌[11-13]相關手術，是目前臨床最常用術式；②利用額肌相關手術，主要適用于上瞼提肌功能較差者。李玲[14]等的研究表明額肌瓣懸吊術具有術中損傷小、并發癥少等優點，適合先天性重度上瞼下垂的治療；③利用Muller肌的手術，主要適用于輕度上瞼下垂；④瞼板切除術，適用于輕度上瞼下垂的矯正，也可聯合上瞼提肌縮短術矯正中重度上瞼下垂；⑤利用上瞼提肌與上直肌聯合筋膜鞘(conjoint fascial sheath，CFS)的手術，林威等[15]的研究表明，CFS懸吊術與上瞼提肌縮短術治療中度上瞼下垂的療效無明顯差異，在重度上瞼下垂的正矯率比較中CFS懸吊術優于上瞼提肌縮短術，且CFS懸吊術較上瞼提肌縮短術出現的并發癥少。

上直肌聯合上瞼提肌腱膜縮短術治療上瞼下垂的優點：①符合人體生理結構，術后患者恢復快，并發癥少，美觀度高；②術后矯正效果滿意，且聯合上直肌腱膜縮短，有效減少矯正不足等并發癥；③避免因上瞼提肌功能減弱造成矯正不足，且患者術后舒適度高；④該術式增強了懸吊效果，適用于中重度上瞼下垂患者；⑤無需轉移膜瓣，無需其他置入物，減少了術后感染的機率。在減少并發癥方面筆者有以下經驗：①術前需完善上瞼提肌及上直肌肌力測量，協助術式選擇及術前評估[16-17]；②術中分離上直肌聯合上瞼提肌腱膜瓣時應充分，向下牽拉時應輕柔，腱膜瓣縮短長短適中，避免出現過度矯正；③縫合時要保證眼瞼位置正常，避免術后出現斜視、復視等；④術后于切口及眼內涂抹紅霉素軟膏，保護結膜，避免感染；⑤術后下瞼皮膚縫合1針，縫合線向上提至額部并固定，避免出現眼瞼閉合不全。

[1]曾敏智,沙翔垠,胡欣,等.重度上瞼下垂兩種不同術式的效果分析[J].中國實用眼科雜志,2016,34(9):989-992.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-4443.2016.09.019.

[2]Dianju Hou,Gehong Li,Lin Fang,et al.Frontalis Muscle Flap Suspension for the Correction of Congenital Blepharoptosis in Early Age Children[J].PLoS One,2016,8(1): 85-87.DOI:10.1371/ journal.pone.0053185.

[3]田青,牛賀平,劉凡菲,等.提上瞼肌縮短聯合翼狀韌帶懸吊改善重度先天性上瞼下垂提上瞼肌功能[J].中國實用眼科雜志,2016,34(7):750-753.DOI: 10.3760/cma.j.issn. 1006-4443.2016.07.025.

[4]Janet M,Joshua,Ramesh M,et al.Relative Incidence of Blepharoptosis Subtypes in an Oculoplastics Practice at a Tertiary Care Center[J].Orbit,2013,32(4):231–234.DOI:10.3109/ 01676830.2013.788673.

[5]Mak FH,Harker A,Kwon KA,et al.Analysis of blink dynamics in patients with blepharoptosis[J].J R Soc Interface,2016,13(116):32-35.DOI:10.1098/rsif.2015.0932.

[6]Paik JS,Kim SA,Park SH,et al.Refractive error characteristics in patients with congenital blepharoptosis before and after ptosis repair surgery[J].BMC Ophthalmol,2016,8(16):177-180.DOI:10.1186/s12886-016-0351-9.

[7]劉虹,馬朋舉.自體闊筋膜額肌懸吊術治療重度上瞼下垂療效分析[J].中國實用眼科雜志,2015,33(10):1173-1175.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-4443.2015.10.026.

[8]胡蓉,李冬梅,侯志嘉,等.先天性上瞼下垂的屈光狀態及弱視情況[J].中華眼視光學與視覺科學雜志,2016,18(5):302-305.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2016.05.011.

[9]《上瞼下垂診治專家共識》制定專家組.上瞼下垂診治專家共識[J].中華醫學雜志,2017,97(6):406-411.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.06.002.

[10]Yusuke Shimizu,Shigeaki Suzuki,Tomohisa Nagasao,et al.Surgical treatment for medically refractory myasthenic blepharoptosis[J].BMC Ophthalmol,2014,8(1): 1859-1867.DOI:10.2147/ OPTH.S69883.

[11]崔永言,朱輝,鄭海霞,等.上瞼提肌縮短術在重度上瞼下垂治療中的療效觀察[J].中國美容整形外科雜志,2015,26(5):273-275.DOI:10.3969/j.issn.1673-7040.2015.05.007.

[12]莫曉嵐,蔡茂季,楊秀云,等.上瞼提肌縮短術聯合改良水平額肌瓣懸吊術治療重度上瞼下垂[J].中華整形外科雜志,2016,32(6):458-459. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2016.06.014.

[13]David Dae Hawan Park,Anwar Ramadhan,Dong Gil Han,et al.Comparison of Blepharoptosis Correction Using Mülleraponeurosis Composite Flap Advancement and Frontalis Muscle Transfer[J].Plast Reconstr Surg Glob Open,2014,2(8): 162-165.DOI:10.1097/GOX.0000000000000094.

[14]李玲,孫立新,夏曉波,等.改良額肌瓣懸吊術矯正重度上瞼下垂的臨床療效觀察[J].中國醫師雜志,2016,18(8):1169-1171.DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2016.08.012.

[15]林威,徐楊,葉飛輪,等.聯合筋膜鞘懸吊術與提上瞼肌縮短術治療先天性中重度上瞼下垂對比[J].國際眼科雜志,2016,16(6):1193-1195. DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.53.

[16]史迅,崔正軍,高婭,等.眼瞼整形手術并發癥的治療[J].中華眼外傷職業眼病雜志,2016,38(11):817-820.DOI:10.3760/cma.issn.2095-1477.2016.11.005.

[17]Ozlem Ural,Mehmet Cem Mocan,An?l Dolgun,et al.The utility of margin-reflex distance in determining the type of surgical intervention for congenitalblepharoptosis[J].Indian J Ophthalmol,2016 ,64(10):752-755. DOI:10.4103/0301-4738.195016.

The Treatment of Moderate and Severe Blepharoptosis with Superior Rectus Muscle Combined with Levator Palpebrae Superioris Shortening

JI Yu-yu,ZHOU Wei-jun,YU Ping,ZHANG Guang-xia,SU Fu-zeng
(Department of Plastic Surgery,Xinjiang Uiger Municipal People,s Hospital,Urumuqi 830001,Xinjiang,China)

Objective To consider the ef fi cacy of superior rectus muscle combined with levator palpebrae superioris shortening in the treatment of blepharoptosis.Methods We analyzed 74 patients’ medical record information who adopted superior rectus muscle combined with levator palpebrae superioris shortening in our hospital from January 2014 to May 2017. And observed the clinical ef fi cacy and postoperative complications of the patients.Results In the 74 cases,overcorrection in 2 cases,one case of undercorrection,3 cases with post-operative upper eyelid swelling relieved after physiotherapy and wound dressing 5d,upper eyelid hematoma in one case,one case of hypophasis. The average follow-up of 10 months,all of them no recurrence.Conclusion Superior rectus muscle combined with levator palpebrae superioris shortening in the treatment of blepharoptosis is safe and effective,worthy of promotion.

blepharoptosis; levator palpebrae superioris shortening; superior rectus muscle; correction

R622

A

1008-6455(2017)11-0009-02

2017-10-13

2017-11-06

編輯/朱婉蓉