負壓引流技術對瘢痕切除復合植皮術患者創面細胞增殖活性及血管生成的影響

馮 劍，劉代宏

(空軍軍醫大學唐都醫院燒傷整形科 陜西 西安 710038)

負壓引流技術對瘢痕切除復合植皮術患者創面細胞增殖活性及血管生成的影響

馮 劍，劉代宏

(空軍軍醫大學唐都醫院燒傷整形科 陜西 西安 710038)

目的：觀察負壓引流技術在瘢痕切除復合植皮術患者中的應用，探討其對創面細胞增殖活性及血管生成的影響。方法：選取86例行瘢痕切除復合植皮術患者，隨機分為觀察組和對照組，每組43例。觀察組采取瘢痕切除復合植皮術+VSD，對照組采取瘢痕切除復合植皮術+加壓固定。比較兩組患者術后植皮存活率、二次手術率、術后換藥次數、住院時間、創面完全愈合時間、術后1周和2周的創面疼痛評分(采用視覺模擬評估量表)、術后6個月的瘢痕評分(用溫哥華瘢痕量表評估)、治療前1d及術后3d、7d的創周組織的血小板衍生因子(PDGF)、轉化生長因子-β(TGF-β)、血管內皮生長因子(VEDF)表達水平。結果：兩組患者二次手術率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者植皮存活率為(95.36±3.24)％，高于對照組(89.14±5.22)％，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組術后換藥次數(2.58±0.95)次，低于對照組(4.41±1.23)次(P＜0.05)；觀察組患者住院時間、創面完全愈合時間均少于對照組，術后1周、2周的創面疼痛評分及術后6個月瘢痕評分均低于對照組(P＜0.05)；兩組患者術后3d、7d的PDGF、TGF-β水平均較術前升高，VEDF較術前下降(P＜0.05)；觀察組患者術后7d的PDGF、TGF-β水平均高于對照組，術后3d、7d的VEDF水平均低于對照組(P＜0.05)。結論：瘢痕切除復合植皮術患者采取VSD可提高植皮存活率，減少換藥次數，降低二次手術率，促進創面細胞增殖及血管生成，有利于創面愈合。

瘢痕切除；植皮術；負壓引流技術；細胞增殖活性；血管生成

瘢痕增生為燒傷創面愈合后的常見并發癥，易導致血液循環減慢、生長能力差、愈合困難。目前臨床多采取瘢痕切除復合植皮術進行治療，但研究顯示[1]，單純植皮易引發感染，且對創面細胞增殖活性及血管生成并無明顯改善作用。持續封閉負壓引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)可減輕炎性水腫、抑制感染，在促進創面愈合中已得到廣泛應用。國外有研究指出[2]，VSD還具有提高創面細胞增殖活性、促進血管生成的作用，但國內相關研究還較為缺乏。本研究以86例行瘢痕切除復合植皮術患者為研究對象，觀察負壓引流技術對瘢痕切除復合植皮術患者創面細胞增殖活性及血管生成的影響，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取本院2015年4月-2017年6月收治的行瘢痕切除復合植皮術患者86例，按隨機數表法分為觀察組和對照組，每組43例。觀察組：男26例，女17例；年齡21～51歲，平均(36.87±5.48)歲；瘢痕切除面積56～540cm2，平均(268.54±22.69)cm2；瘢痕分布：上肢12例，下肢10例，軀干18例，頸部3例。對照組：男28例，女15例；年齡23～55歲，平均(38.09±7.23)歲；瘢痕切除面積63～504cm2，平均(275.64±25.74)cm2；瘢痕分布：上肢13例，下肢11例，軀干15例，頸部4例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準：①所有患者嚴重皮膚缺損，均行瘢痕切除復合植皮術；②年齡18歲以上者；③術后至少隨訪6個月者；④研究獲醫院倫理委員會批準，患者自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準：①合并嚴重心、肺、肝、腎器官異常者；②過敏體質者。

1.4 手術方法

1.4.1 觀察組：采取瘢痕切除復合植皮術+VSD。瘢痕切除復合植皮術：術中切除瘢痕組織，用生理鹽水沖洗創面2～3次，結合創面大小與形狀常規覆蓋脫細胞異體真皮并用細絲線固定，移植自體刃厚皮，將其連同覆蓋其上的油紗用皮膚縫合器固定。VSD：結合患者創面大小與形狀覆蓋VSD海綿緊貼于整個創面，用半透性粘貼薄膜將整個創面密閉至外周，連接吸引器并確認無漏氣，用貼膜加固至負壓形成，持續負壓引流1周，負壓為-60～-40 kPa，三叉接頭管內壁用肝素進行沖洗，1次/d，確保引流通暢。1周后將VSD海綿撤除，創面換藥。

1.4.2 對照組：采取瘢痕切除復合植皮術+加壓固定。同觀察組切除瘢痕后分別移植脫細胞異體真皮+自體表皮，打包固定，加壓包扎，于l周后將敷料拆除，創面換藥。

1.5 觀察指標

1.5.1 手術療效：①植皮成活率：用電腦設計邊長2mm的正方形方格，打印在投影膠片紙上，剪至創面大小塊備用，在膠片紙上畫出成活區域，植皮成活標準：皮片顏色紅潤，與創基緊密貼附，未見皮下積液。術后1周評估兩組患者植皮存活率。植皮存活率=皮片存活面積/植皮總面積×100％；②二次手術率：比較兩組患者二次手術率，二次手術指創面植皮區域部分或全部皮片壞死，經換藥治療后無效，需二次補充植皮修復；③術后換藥次數：術后植皮區換藥至術區拆線痊愈的次數。

1.5.2 術后恢復：①住院時間：術后第1天至出院的平均時間；②創面完全愈合時間：去除創面所有覆蓋物后至創面完全上皮化的時間；③術后疼痛：采用視覺模擬評估量表(VAS)[3]評估兩組患者術后創面疼痛情況，0分為無痛，10分為劇痛難忍。評估時間為術后1周和2周；④瘢痕評分：術后6個月參照溫哥華瘢痕量表[4]進行評估，量表共包括色澤、厚度、柔軟度、血管分布4個維度。色澤：植皮區顏色與其他部分皮膚接近，0分；色澤較淺，1分；混合色澤，2分；色澤較深，3分。厚度：正常，0分；超過正常厚度0～1mm，1分；超過1～2mm，2分；超過正常厚度2～4mm，3分；超過4mm，4分。柔軟度：正常，0分；較小阻力下皮膚可變形，1分；壓力下可變形，2分；無法變形，移動呈塊狀，3分；瘢痕伸展時會退縮，4分；瘢痕出現扭曲，5分；血管分布：正常膚色，與身體其他部位接近，0分；膚色偏粉紅，1分；偏紅，2分；呈紫色，3分。總分15分，評分越低瘢痕外觀恢復情況越好。

1.5.3 創面細胞增殖活性及血管生成：分別于治療前1d及術后3d、7d，對創周組織取材，測定血小板衍生因子(PDGF)、轉化生長因子-β(TGF-β)、血管內皮生長因子(VEDF)表達水平，應用Western blot及Kodak Digital Science ID軟件系統測定。

1.6 統計學分析：所有數據應用SPSS19.0軟件統計分析。計量資料采用(±s)表示，行t檢驗，多時點比較采取重復測量的方差分析；計數資料用率(％)表示，采用χ2檢驗，理論頻數＜5時采取連續校正卡方。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后療效比較：由表1可知，兩組患者二次手術率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者植皮成活率高于對照組，且術后換藥次數低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者術后療效比較 (±s)

表1 兩組患者術后療效比較 (±s)

注：*表示連續矯正卡方檢驗

組別 例數 植皮存活率(％) 二次手術率[例(％)] 術后換藥次數(次)觀察組 43 95.36±3.24 1(2.33) 2.58±0.95對照組 43 89.14±5.22 4(9.30) 4.41±1.23 χ2/t值 6.639 0.849* 7.721 P值 0.000 0.357 0.000

2.2 兩組患者術后恢復情況比較：由表2可知，觀察組患者住院時間、創面完全愈合時間均少于對照組，術后創面疼痛評分及瘢痕評分均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者創面細胞增殖活性及血管生成情況比較：由表3可知，兩組患者術前1d的PDGF、TGF-β、VEDF表達水平比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者術后3d、7d的PDGF、TGF-β均較術前升高，VEDF較術前下降，差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組術后7d的PDGF、TGF-β高于對照組，術后3d、7d的VEDF水平均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

VSD最早由德國學者Fleischmann提出[5]，隨后在皮膚軟組織缺損治療中得到廣泛應用。本研究兩組患者均采用瘢痕切除復合植皮術，觀察組聯合VSD，對照組術后加壓固定，結果顯示，在植皮成活率、術后換藥次數、創面愈合方面，觀察組均顯著優于對照組。VSD具有調節創面細胞因子，促進細胞增殖，促進肉芽組織生成與血管形成的作用。專家認為[6]，復合植皮中，刃厚皮片的成活與異體真皮網眼處創面基底的血供有直接聯系。負壓作用可使皮片緊貼創面，刃厚皮片與異體真皮網眼處的創面基底之間的貼合程度可因此獲得改善，避免皮片移動，為皮片成活創造基礎，故觀察組皮片存活率顯著高于對照組。而加壓固定下皮片表皮與創面基底的接觸面積會有所減小，稍有積液即可導致皮片失活[7]。此外，VSD可有效清除滲液和壞死組織，消除組織腫脹，避免壞死組織積聚[8]，保持創面清潔，為創面愈合提供基礎，故觀察組創面完全愈合時間與住院時間均短于對照組，換藥次數明顯減少，減輕了醫護人員工作量，減輕患者負擔。隨著創面愈合的加快，患者創面疼痛消退速度也更快，故觀察組術后1周、2周的疼痛VAS評分均低于對照組，術后6個月的瘢痕評分較對照組也更低，另外，VSD在臀部、頸部等部位的應用不僅皮片存活率高，還可免除大量厚敷料包扎帶來的不便，利于患者術后早期開展適度活動。

表2 兩組患者術后恢復情況比較 (±s)

表2 兩組患者術后恢復情況比較 (±s)

組別 例數 創面完全愈合時間(d) 住院時間(d) 疼痛VAS評分(分) 瘢痕評分(分)術后1周 術后2周觀察組 43 13.89±4.22 14.68±4.54 3.95±2.04 2.27±1.02 4.58±0.95對照組 43 16.69±4.49 16.81±4.89 5.95±2.23 4.28±1.74 6.41±1.23 t值 2.980 2.093 4.339 6.535 7.721 P值 0.004 0.039 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者治療前后創面細胞增殖活性及血管生成情況比較 (±s)

表3 兩組患者治療前后創面細胞增殖活性及血管生成情況比較 (±s)

注：*表示與術前1d比較，P＜0.05

組別 例數 PDGF(×104,μg/L) TGF-β(×104,μg/L) VEDF(ng/L)術前1d 術后3d 術后7d 術前1d 術后3d 術后7d 術前1d 術后3d 術后7d觀察組 43 1.72±1.31 2.37±1.50* 5.26±1.99* 1.88±0.74 2.32±0.85* 4.15±1.22* 116.25±10.87 111.03±9.21* 94.17±9.20*對照組 43 1.68±1.40 1.96±1.28* 3.29±1.62* 1.91±1.67 2.14±0.71 2.62±1.08* 118.00±9.02 116.54±11.33 111.05±9.45*t值 0.137 1.363 5.034 0.108 1.065 6.158 0.812 2.475 8.393 P值 0.892 0.176 0.000 0.915 0.290 0.000 0.419 0.015 0.000

有研究認為[9-10]，PDGF受體的表達可刺激創面細胞增殖，提高細胞增殖活性，引起細胞形狀活動性改變，在胚胎發育及創傷愈合中均起到重要作用。PDGF為肽類調節因子，可促進間質細胞分裂，創面及周圍細胞組織分泌的PDGF有利于提高創面細胞增殖活性，使創面細胞不斷更新，進而調控創傷修復，促進創面愈合。TGF-β是一種雙鏈多肽，人體所有細胞均可產生TGF-β。TGF-β可趨化單核細胞、成纖維細胞，還具有促進細胞外基質沉積的作用[11]，有助于加快血管形成。本研究中兩組患者術后3d、7d的PDGF、TGF-β均較術前升高，且觀察組術后7d的PDGF、TGF-β高于對照組，表明VSD的應用在提高創面細胞增殖活性及促進血管生成方面均發揮積極作用。

VEGF為血管生成促進因子，可影響血管通透性，誘導毛細血管生成。有研究顯示[12]，VEGF可作用于血管內皮細胞上絡氨酸激酶受體而誘導血管內皮細胞增殖，使血管通透性增大。創面及周圍組織水腫時VEGF的表達會使組織細胞間距離增大，組織間物質交換受到影響，阻礙創面微循環，創面愈合所需營養物質的供應受阻[13]。本研究中，兩組術后的VEDF較術前均呈下降趨勢，觀察組術后3d、7d的VEGF水平均低于對照組，提示VSD治療可通過消退水腫，降低血管通透性，使創面微循環得到改善，從而為創面愈合過程提供營養物質供應。VSD可利用負壓機械壓力促進創周組織的壓力減小，減輕微血管后負荷，血流速度提高，不僅創周組織微血管通透性從而下降，同時較大的血流速度還有利于帶走創周局部堆積的組胺、前列腺素等炎癥因子[14-15]，為創面細胞的增殖創造條件。值得注意的是，VSD處理前需充分止血，原因在于負壓并無法完全壓迫止血，且對出血灶有加劇出血作用，故術后24h應嚴密觀察引流液顏色及量。術后需保持引流管通暢，引流管堵塞或密閉不良可導致負壓喪失。三叉接口為引流管堵塞最常見部位，多見于引流物較多的前3d[16]，應定期沖洗，預防引流管堵塞。

綜上，VSD在瘢痕切除復合植皮術患者中的應用可提高皮片存活率并促進創面愈合，減少換藥次數，降低二次手術率，同時還可提高創面細胞增殖活性、促進血管生成，值得推廣應用。

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Effects of Vacuum Sealing Drainage on Cell Proliferation and Angiogenesis in Patients with Scar Resection Combined with Skin Grafting

FENG Jian,LIU Dai-Hong
(Department of Burn and Plastic Surgery,Tangdu Hospital of the Air Force Military Medical University,Xi′an 710038,Shaanxi,China)

Objective To observe the effect of negative pressure drainage on cell proliferation and angiogenesis in patients with scar resection combined with skin grafting.Methods A total of forty-eight patients with scar-resection and composite skin graft were randomly divided into observation group and control group randomly,43 cases in each group. The observation group was treated with scar resection and composite skin graft + VSD. The control group was treated with scar resection and composite skin grafting. The skin survival rate,secondary surgery rate,postoperative dressing times,hospitalization time,wound healing time,wound pain (assessed by visual analogue scale) at 1 week and 2 weeks after treatment,scar score(assessed with the Vancouver Scarlet Scale) at 6 months after treatment,the expression of platelet-derived factor (PDGF),transforming growth factor-β (TGF-β),vascular endothelial growth factor (VEDF) at 1 d before treatment and 3 d after and 7 d after treatment were compared between two groups.Results There was no signi fi cant difference in the secondary operation rate between the two groups (P＞0.05). The skin survival rate of observation group was (95.36±3.24)％,which was higher than(89.14±5.22)％ in the control group(P＜0.05). The postoperative dressing times was (2.58±0.95) times,which was lower than(4.41±1.23) times in control group (P＜0.05). The hospitalization time,wound healing time of observation group were shorter than the control group(P＜0.05). The wound pain score in observation group at 1 week and 2 weeks after treatment and the scar score at 6 months after treatment were lower than the control group (P＜0.05). The levels of PDGF and TGF-β in both groups 3d and 7d after treatment were higher than those 1d before treatment,and VEDF was decreased (P＜0.05). The levels of PDGF and TGF-β in the observation group were higher than those in the control group at 7d after operation,and VEDF was lower than that in the control group at 3d and 7d after operation (P＜0.05).Conclusion The application of VSD in patients with scar resection and composite skin grafting can improve the survival rate of skin,reduce the number of dressing,reduce the secondary operation rate,promote cell proliferation and angiogenesis,and promote wound healing.

scar resection; skin grafting; vacuum sealing drainage; cell proliferative activity; angiogenesis

R619+.6

A

1008-6455(2017)11-0034-04

劉代宏，空軍軍醫大學唐都醫院燒傷整形科，主治醫師；E-mail:daihongemall@163.com

2017-09-28

2017-11-01

編輯/朱婉蓉