瘢痕疙瘩切除新方法聯合再生自愈療法的應用效果

秦瑞峰，趙 利，付文健，李 江

(1.兗礦集團總醫院燒傷整形科 山東 鄒城 273500；2.濟南軍區總醫院整形美容科 山東 濟南 250000)

瘢痕疙瘩切除新方法聯合再生自愈療法的應用效果

秦瑞峰1，趙 利1，付文健1，李 江2

(1.兗礦集團總醫院燒傷整形科 山東 鄒城 273500；2.濟南軍區總醫院整形美容科 山東 濟南 250000)

目的：探討瘢痕疙瘩切除和切除后創面愈合的新方法。方法：選擇28例36個瘢痕疙瘩皮損。將瘢痕疙瘩核及涉及部位所屬范圍的纖維組織徹底切除，創面曠置，涂抹堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)和濕潤燒傷膏(MEBO)以輔助創面組織修復和再生，每天1次，直至創面愈合。結果：大部分皮損順利治愈，僅遺留較小的淺表性瘢痕，基本與皮面相平；4例瘢痕疙瘩復發。結論：新的瘢痕疙瘩切除方法配合術后聯合創面再生自愈療法能有效降低瘢痕疙瘩的復發率，方法簡單，是一種有效的治療瘢痕疙瘩的新方法。

瘢痕疙瘩；切除；新方法；再生；自愈；組織再生

瘢痕疙瘩是過度增生而形成的異常瘢痕組織，表現為真皮內有大量新生毛細血管和膠原纖維及基質成分沉積，向周圍正常組織浸潤[1]。其主要表現是高出正常皮膚表面、超出原始損傷范圍、呈持續性生長的腫塊，彈性較差，質地較硬，伴有疼痛或瘙癢。研究顯示，瘢痕疙瘩通常會在損傷后數周或數月內快速持續性生長，嚴重影響患者的容貌、心理與生活質量[2]。瘢痕疙瘩的發病機制目前尚不完全清楚，可能與內分泌調節、遺傳、免疫、分子生物學和細胞生物學等方面的原因有關[3]。如果僅采用手術切除，瘢痕疙瘩多會復發，故往往會配合放療和外用硅酮膜及加壓的方式進行預防[4]。筆者科室采用將瘢痕疙瘩核及所屬范圍的纖維組織徹底切除、創面曠置的新的手術方法切除瘢痕疙瘩，并根據小創面可以自愈的特點，將瘢痕疙瘩切除后的創面做自愈療法(nature repair)，取得了良好的療效。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組28例，男17例，女11例，年齡16～70歲。共36個皮損，最小者為2.0cm×2.0cm×1.0cm，最大者為8.0cm×6.0cm×4.0cm，其中頭面部8個，前胸部12個，肩背部6個，四肢10個。本組病例的皮損切除后，均采用創面再生自愈療法。

1.2 治療方法

1.2.1 局部麻醉:于瘢痕疙瘩基底部及表皮下進針，用1％利多卡因(含1：400 000腎上腺素)局部浸潤麻醉,10min左右皮膚呈蒼白色后即可進行無血手術。

1.2.2 皮損切除：于瘢痕疙瘩基底部分離切除瘢痕疙瘩核，并切除該范圍內附著于真皮的纖維組織，無論纖維組織累及何層次，切除深度均以看不到白色纖維成分和觸不到硬質感組織為度，切除范圍以切緣周圍皮膚柔軟和活動度良好為度，對創面活躍出血點采用電凝止血，若有滲血采用壓迫止血。

1.2.3 創面自愈療法：創面無出血后，曠置創面。分別外涂堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)和濕潤燒傷膏(MEBO)、油紗覆蓋、加壓包扎。術后靜脈滴注活血化瘀藥物丹參多酚酸鹽等。換藥1次/d，每次換藥均分別外涂堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)和濕潤燒傷膏(MEBO)、油紗覆蓋，直至創面愈合。

1.2.4 康復期治療：在創面愈合約1周后，痂皮脫落干凈時開始抗瘢痕治療。局部外用貼敷超薄硅橡膠膜，定期對皮膚進行清潔，并更換硅橡膠膜。或外用硅酮凝膠，2次/d。抗瘢痕治療持續3個月以上。

1.3 療效評價標準

1.3.1 治愈：皮損變平，無痛癢癥狀，1年后無復發。

1.3.2 復發：痛癢癥狀較術前有所減輕或無變化，在1年內皮損高出正常皮膚表面，持續性生長，彈性較差，質地較硬[5]。

2 結果

本組28例36個瘢痕疙瘩,最小者為2.0cm×2.0cm×1.0cm，最大者為8.0cm×6.0cm×4.0cm，切除后創面曠置，外用藥物治療7～10d，創面凹陷即被肉芽組織充填，新生上皮即向創面中央方向爬行，可見創面逐漸縮小。創面完全愈合時間為15～25d，形成較平坦的瘢痕，以后隨著時間的推移瘢痕面積逐漸縮小，色澤也逐漸變化。12個月后隨訪創面大部分僅遺留較小的淺表性瘢痕，面積約為術后創面的50％，柔軟、基本與皮面相平，色澤接近正常皮膚。僅有4例瘢痕疙瘩復發，復發者皮損基底部較大，約6.0～8.0cm×6.0cm，且位于肩部與肘部易摩擦部位。

3 典型病例

3.1 病例1：33歲，男性，左耳后部瘢痕疙瘩3年。專科所見：左耳后乳突后下方可見一半球形贅生物約6.0cm×4.0cm×3.0cm大小，暗紅色，質硬，表面光滑(圖1A)，其前下方有一短條狀瘢痕與其相連。術中切除瘢痕疙瘩核及其范圍內的纖維組織，曠置創面(圖1B)，分別外涂堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)和濕潤燒傷膏(MEBO)、油紗覆蓋、加壓包扎。換藥1次/d，20d后創面愈合。用超薄硅橡膠膜外用貼敷，定期清潔皮膚，并更換硅橡膠膜3個月。2年后隨訪，患者僅遺留較小的淺表性瘢痕，基本與皮面相平(圖1C)，取得較好的外形效果。

3.2 病例2：45歲，男性，左耳垂部瘢痕疙瘩5年。專科所見：左耳垂部可見一不規則形贅生物約6.0cm×6.0cm×2.5cm大小，灰紅色，質硬，表面呈結節狀(圖2A)。術中將瘢痕疙瘩核完整切除，并徹底切除其周圍的纖維組織，修剪創緣，創面開放。創面分別外涂bFGF和濕潤燒傷膏(MEBO)，3次/d，15d后創面愈合(圖2B)。外用硅酮凝膠，2次/d，持續3個月。2年后隨訪，見左耳下方皮膚平滑，僅遺留線狀灰白色淺表性瘢痕(圖2C)，效果良好。

圖1 病例1，左耳后部瘢痕疙瘩

圖2 病例2，左耳垂部瘢痕疙瘩

4 討論

瘢痕疙瘩在整形外科是一種常見的病理性瘢痕，是機體皮膚在受到創傷刺激后，在修復過程中真皮成纖維細胞的過度增生、過剩細胞外基質沉積、特別是以膠原的沉積及排列紊亂為特征[6]；以膠原的過度沉積、浸潤性生長超出最初損傷邊緣且增生力強大具有持續性為特點的真皮的纖維化疾病[7]。患者多為年輕女性或青少年，好發于頭面部、背部、胸腹部以及四肢[8],一般極少自行消退，且單純切除后復發率極高[9]，大多數將會伴隨患者終生，還可能出現破潰感染、癢痛不適等，使患者痛苦終生[10]。

瘢痕疙瘩的主要治療方法是手術切除，但單純采用手術治療，術后復發率極高，可高達40％～100％，常結合其它輔助治療如加壓療法、皮質類固醇注射等，復發率仍在50％以上,即使在切口痊愈后聯合淺層X線放療復發率也可高達40％[11]。其復發率高的原因可能是由于創面成纖維細胞受到手術等刺激會異常分泌膠原蛋白。現在普遍采用的手術方法是于瘢痕疙瘩邊緣外1～2mm周圍正常部位處切除瘢痕疙瘩，然后對切口雙側的皮瓣進行充分游離減張縫合，張力由切緣兩側1cm以上的真皮層分攤，在做好皮下充分減張和皮緣精細縫合后再聯合術后外用抗瘢痕增生藥物，但瘢痕疙瘩術后復發率仍然較高。

本文所介紹的手術新方法，是以創面成纖維細胞受到手術等刺激會異常分泌膠原蛋白、瘢痕疙瘩的產生是因為真皮成纖維細胞的過度增生與過剩細胞外基質沉積、特別是以膠原的沉積及排列紊亂為特征的理論基礎，術中徹底清除了病灶包括瘢痕疙瘩核在內的所有纖維組織、曠置創面，避免了縫線對創面成纖維細胞的刺激，從而大大降低了瘢痕疙瘩復發的物質基礎水平。根據對本組4例復發病例的分析，筆者認為：摩擦等刺激可能是導致瘢痕疙瘩復發的重要誘因。

外科學的基本技術是創面修復，創面修復的理想方法是用最小的代價來獲得最佳的愈合質量。自愈功能在各種生命體中都存在，經過漫長的生物進化，此功能使生命體保持健康狀態，在應對外界物理的、化學的和微生物等侵害過程中保持生命力。自愈功能包含若干個子系統，其中之一就是組織修復系統。文獻報道[12]，人體皮膚軟組織松軟而且寬闊的部位，寬度小于6.0cm長條形創面或6.0cm×6.0cm的圓形創面，采用自愈療法所最終遺留的瘢痕面積，較用皮片或皮瓣修復后的相同大小創面的瘢痕面積明顯減小[13]。由創面的自愈能力和人工愈合誘導及創面保護三要素共同構成了再生自愈療法。創面形成后，是靠人體自身內在的修復能力來完成創面愈合的；人工愈合誘導與創面保護能夠加快創面愈合。現代研究已證實，bFGF能夠促進多種組織來源的細胞分裂并維持其生長，特別是中胚層和神經外胚層來源的細胞，同時具有強烈促血管生成作用。在創傷的愈合與組織修復中，能誘導毛細血管的生成，刺激上皮細胞與內皮細胞的增殖，對成纖維細胞和內皮細胞具有趨化作用，促進其分化、增殖、聚集，恢復創面供血，從而加速形成肉芽組織[14]。濕潤燒傷膏(MEBO)在治療創面時，在清除創面壞死組織過程中，在濕潤燒傷膏(MEBO)的作用下殘存于創面深層的潛能再生細胞被同步喚醒,轉變成K-19型干細胞，并不斷地分化、增殖，最終得以實現皮膚組織的原位再生與復原[15]。bFGF和濕潤燒傷膏(MEBO)對創面的愈合有誘導和加速作用。后期進行的抗瘢痕治療有利于機體對瘢痕的改建，從而縮短了愈合時間。

綜上，本文介紹的新療法有以下優點：①最大限度降低了瘢痕疙瘩復發的物質基礎；②激發人體組織細胞再生潛能，充分發揮了機體的自愈功能；③利用抗瘢痕藥物防止了瘢痕疙瘩的復發；④安全且療效明顯，能有效降低瘢痕疙瘩復發率。

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The Application Effect of the New Method of Keloid Excision Combined with Naturally- repairing Therapy

QIN Rui-feng1,ZHAO Li1,FU Wen-jian1,LI Jiang2
(1.Department of Burns and Plastic Surgery,General Hospital of Yankuang Group,Zoucheng 273500,Shandong,China;2. Department of Cosmetic and Plastic Surgery,General Hospital of Jinan Military Area,Jinan 250000,Shandong,China)

Objective To explore a new method for resection of keloid and a new method for wound healing after excision.Methods 36 cases of keloid lesions were selected in 28 patients. Firstly,we completely resect the keloid nucleuses and fi brous tissue around them,then let the wound exclusion. After that,we apply basic fibroblast growth factor (bFGF) and moisture exposed burn ointment (MEBO) to assist wound tissue repair and regeneration 1 times a day,until the wounds healed. Results We found that most of the lesions were successfully cured,leaving only minor super fi cial scars,basically as fl at as the surface and only 4 cases of keloids recured. Conclusion The new keloid excision method combined with postoperative wound regeneration and self healing therapy can effectively reduce the recurrence rate of keloid. It is a simple and effective new method for the treatment of keloid.

keloid; new method of excision; regeneration;self-healing; tissue regeneration

A

1008-6455(2017)11-0042-03

付文健，男，副主任醫師；主要研究方向：重癥燒傷及瘢痕整復；通聯：山東省鄒城市公園路498號兗礦集團總醫院燒傷整形科；郵編：273500

2017-06-12

2017-11-02

編輯/張惠娟