尿道海綿體成形預防尿道下裂術后尿瘺的實驗研究

謝林海，龍麗蕓，習婭琦，丁洪彪，李森愷

(1.贛南醫學院第一附屬醫院整形外科 江西 贛州 341000；2.贛州市人民醫院燒傷整形科 江西 贛州 341000；3.中國醫學科學院整形外科醫院 北京 100144)

?基礎研究?

尿道海綿體成形預防尿道下裂術后尿瘺的實驗研究

謝林海1，龍麗蕓2，習婭琦1，丁洪彪1，李森愷3

(1.贛南醫學院第一附屬醫院整形外科 江西 贛州 341000；2.贛州市人民醫院燒傷整形科 江西 贛州 341000；3.中國醫學科學院整形外科醫院 北京 100144)

目的：探討尿道下裂修復術中尿道海綿體成形的可行性、方法及其預防尿瘺的作用。方法：14只人為誘導的先天性尿道下裂兔隨機分成2組，實驗組7只采用Duplay+尿道海綿體成形術進行尿道下裂修復；對照組7只僅用Duplay術式修復。術后4周觀察修復效果，獲取陰莖標本進行形態學比較。結果：對照組出現1例尿瘺，實驗組無尿瘺發生；實驗組再造尿道腹側全長有尿道海綿體覆蓋，組織厚度均值大于對照組。結論：尿道海綿體成形術較易施行，有助于預防尿瘺。

尿道下裂；尿道瘺；尿道海綿體成形術；并發癥

在應用尿道板成形尿道的尿道下裂修復術式，如尿道板切開卷管尿道成形(TIP)、Mathieu Flip-flap、Thiersch-Duplay等，尿道皮膚瘺是主要的術后并發癥之一。為了預防尿瘺，多種材料被用作覆蓋再造尿道的防滲漏保護層，如肉膜瓣、鞘膜瓣等。近年來有報道稱位于尿道板兩側的纖維條索樣組織其實是分叉的、發育不良的尿道海綿體，其血供豐富，成活力強，向中央合并成形覆蓋于再造尿道表面，可作為防漏層[1]。本研究旨在探討尿道海綿體成形的可行性、方法及其在尿道下裂修復術中應用的防瘺效果。

1 材料和方法

1.1 實驗動物：選取14只人為誘導的先天性尿道下裂兔(雄性新西蘭白兔，尿道開口位于陰莖中、遠段，所用誘導方法為對孕兔飼喂非那雄胺)，4月齡，體重2.25～2.65kg。隨機分為2組，實驗組7只采用Duplay術及尿道海綿體成形術進行尿道下裂修復；對照組7只僅用Duplay術式修復。

1.2 手術方法：實驗組：①切口設計：尿道板兩側縱行切口，遠端達陰莖頭中段，近端繞尿道外口近端成“U”形，陰莖頭包皮相連處標記橫行切口；②尿道成形：依設計切開達淺筋膜層，將包皮部分游離，剝離尿道板兩側緣，置入10號導尿管作支架，向內翻轉尿道板包裹導尿管并縫合形成尿道；③尿道海綿體成形：于白膜表面將尿道板兩側的兩支分叉尿道海綿體自外向內剝離，左側向右翻轉縫合于對側，右側亦翻轉縫合于左側，兩支呈疊瓦狀覆蓋于再造尿道表面，縫合線與尿道成形縫合線錯開；④創面覆蓋：剝離形成兩側包皮瓣，一側部分去表皮形成肉膜瓣，越過中線縫合于對側皮下，覆蓋再造尿道，作為防滲漏層，另一側與其皮緣縫合，關閉創面。見圖1。

對照組：在完成尿道成形后將表面筋膜縫合一層以覆蓋尿道成形縫合線，不作尿道海綿體成形，余操作同實驗組。

術前30min及術后均于后肢肌注青霉素鈉20萬單位，預防感染。術畢即拔除支架管，以防動物自行咬除導致副損傷。術后每日以0.05％醋酸氯己定溶液及0.5％碘伏沖洗會陰及術區。

圖1 實驗組，Duplay術+尿道海綿體成形術修復兔陰莖型尿道下裂

1.3 觀察指標：術后4周時進行。麻醉后觀察尿道口形態，捏閉陰莖根部尿道，經尿道口加壓注水觀察有無尿瘺，置入10號導尿管觀察尿道有無狹窄，麻醉狀態下靜注空氣處死動物，每組各取1只行腹主動脈、后腔靜脈插管分別灌注紅、藍色乳膠，24h后采集陰莖標本進行解剖觀察。余兔直接采集陰莖標本，以10％中性甲醛固定6h，分別于尿道口近端、陰莖中段兩個橫斷面取材行HE染色，玻片以Leica SCN400系統掃描成數字切片，觀察組織形態結構。并用Photoshop CS5軟件精確測量再造尿道腹側組織厚度(尿道內壁至腹側皮膚的最短距離)。

1.4 統計學分析：采用SPSS17.0軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況：實驗組手術時間90～120min，平均100min，均成功實施尿道海綿體成形，剝離及縫合分叉尿道海綿體的過程中未發生破裂出血；對照組手術時間50～80min，平均70min。術中及術后均無動物意外死亡，術后未出現感染及皮瓣壞死；實驗組出現1例尿道口腹側切口輕度裂開(約3mm)，余兔無切口裂開。

2.2 大體觀察結果：實驗組除1例切口裂開外，余兔術后尿道口均接近正常開口位置，包皮環完整。所有兔尿道置入10號導尿管均順暢，無明顯尿道狹窄。注水試驗檢測對照組1例出現尿瘺，針狀瘺口位于尿道口近端，余無尿瘺。灌注標本顯示，實驗組與對照組尿道海綿體形態有顯著差異，實驗組兔再造尿道的腹側有厚實的尿道海綿體覆蓋，兩支分叉尿道海綿體幾乎合為一體，僅接近尿道口處薄弱，隱約可見置入的導尿管；對照組則兩支海綿體間距較寬，再造尿道全長均薄弱而透明。見圖2。

圖2 兩組術后尿道海綿體比較

2.3 形態學檢測結果：鏡下可見，實驗組尿道腹側組織層次依次為尿道海綿體血竇(內皮細胞圍成的腔隙，內有多量紅細胞)、肉膜、皮膚層；對照組則依次為瘢痕組織(排列紊亂的膠原纖維)、肉膜、皮膚層，組織結構較實驗組更致密(圖3)。實驗組再造尿道腹側組織厚度為(3.97±0.18)mm高于對照組的(2.99±0.17)mm，差異有統計學意義(P＜0.05)。

圖3 兩組尿道腹側組織形態學檢測結果

3 討論

尿道板是用于尿道下裂修復尿道成形的理想材料，以尿道板卷管成形尿道最符合生理結構。Duplay術式是尿道板直接卷管成形尿道的經典術式，但因縫合張力大，容易發生尿瘺和尿道狹窄。1994年Snodgrass報道采用尿道板縱切卷管(TIP)成形尿道，術后尿瘺和尿道狹窄發生率極低。由于TIP術式操作較易掌握、術后外形好，該技術很快被廣泛用于修復無或僅有輕度陰莖下彎的遠端型尿道下裂。但由于不同術者熟練程度不一，所報道的并發癥發生率差別較大，總體發生率為6％～30％[2]，其中以尿瘺最為常見，發生的原因包括：感染、組織缺血壞死、縫合技術問題或張力過大[3-4]。

為減少尿瘺形成，術者們嘗試對TIP、Duplay術式作了多種改良，報道最多且有效的是在再造尿道與皮膚之間介入一層防滲漏保護層，所用材料包括各種形式的肉膜瓣、去表皮的包皮瓣、鞘膜瓣等[1,5-8]，其中以陰莖背側肉膜瓣最常用，但因存在水腫、血腫、壞死、導致陰莖扭轉等可能而受到質疑[1]。目前，使用何種組織作為防漏層最好則尚無共識。

研究表明位于尿道板兩側的纖維條索樣組織實質是分叉的、發育不良的尿道海綿體。2000年，Beaudoin[9]與Yerkes[10]首先報道將兩支分叉尿道海綿體分離出來，合并為一體并覆蓋于新尿道腹側，稱之為“尿道海綿體成形”。Beaudoin闡述了尿道下裂陰莖尿道海綿體的解剖特征，并在51例尿道下裂修復術中實施了尿道海綿體成形。Yerkes在25例尿道下裂修復術中實施尿道海綿體成形，術后所有病例無尿瘺發生，無陰莖下彎殘留。之后有多篇文獻報道實施尿道海綿體成形作為防漏層，認為其血供豐富、成活力強、取材便利，且作為尿道的保護層符合正常生理，有助于推動尿液、精液的排出，尿道海綿體成形可以減輕尿道板卷管的縫合張力，增加陰莖腹側組織量，減少尿瘺形成[2-3,11-14]。

文獻報道尿道海綿體成形的方法有多種。Dodat[13]在每支分叉尿道海綿體的內外兩側將其與陰莖海綿體分離后在中線縫合，缺點是分離時可能損傷其血供，其縫合線與尿道成形縫合線重疊，且其未與尿道固定可以移動，不能真正覆蓋尿道。Yerks[11]則自外向內分離兩支尿道海綿體后在中線縫合，也導致縫合線的重疊。筆者緊貼白膜表面將尿道海綿體自外向內分離，此層次不易導致尿道海綿體破損出血，至兩支均能向內翻轉、互相重疊、無明顯張力的覆蓋尿道即不再繼續分離，尿道海綿體仍與尿道板相連，盡可能減少血供損傷。兩支尿道海綿體呈疊瓦狀重疊覆蓋于再造尿道表面，與中線縫合相比，這樣做既進一步減輕了尿道成形的縫合張力，又完整覆蓋了尿道成形縫合線，避免了縫合線的重疊。本次參照?zbey[14]的做法，將尿道海綿體成形直至新尿道口，實現再造尿道腹側全長的支撐，在相當于冠狀溝這一尿瘺好發的薄弱處亦有尿道海綿體覆蓋。

由于尿道下裂和正常陰莖可能存在解剖差異，本研究采用人為誘導的先天性尿道下裂兔而非手術制造的尿道下裂兔模型為對象。實驗組無尿瘺發生，對照組出現1例尿瘺(14.29％)，術后解剖觀察到實驗組尿道海綿體成形對再造尿道的保護作用，其腹側有厚實的組織覆蓋，而對照組則腹側組織薄弱，尤其是在新尿道口近端。雖然樣本量較小，但在一定程度上表明尿道海綿體成形有助于預防尿瘺。本研究所采用的尿道海綿體成形術也適合TIP尿道下裂修復尿道成形術，因為經尿道板中央縱切減張后，尿道成形及尿道海綿體的成形均更容易施行。

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Effects of Spongioplasty on Fistula Prevention after Hypospadias Repair: An Experimental Controlled Study

XIE Lin-hai1,LONG Li-yun2,XI Ya-qi1,DING Hong-biao1,LI Sen-kai3
(1.Department of Plastic Surgery,the First Aaf fi liated Hospital of Gannan Medical College,Ganzhou 341000,Jiangxi,China;2.Department of Burn and Plastic Surgery,Ganzhou People’s Hospital,Ganzhou 341000,Jiangxi,China; 3.Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100144,China)

Objective To investigate the feasibility,method,and fi stula preventing ef fi cacy of spongioplasty in hypospadias surgery.Methods A total of 14 congenital hypospadiac New Zealand male rabbits were randomly allocated into 2 groups.The experimental group underwent Duplay hypospadias repair surgery and spongioplasty,the control group underwent Duplay surgery only. Four weeks after surgery. After 4 weeks,we observed the repair effect and obtained the penis specimen to compare.Results Urinary fi stula was encountered in 1 case (14.29％) in the control group,and none in the experimental group.Ventral tissue of the latter group was thicker than the former. Corpus spongiosum was seen covering the entire reconstructed urethra in the latter.Conclusion Spongioplasty can be applied easily,and is effectively for fi stula prevention.

hypospadias; urinary fi stula; spongioplasty; complications

R695

A

1008-6455(2017)11-0056-03

江西省教育廳青年科學基金(項目編號：GJJ14697)

李森愷，中國醫學科學院整形外科醫院整形十科，主任醫師，教授，博士研究生導師；主要研究方向：尿道下裂、唇腭裂、面裂；E-mail:lisenkai1943@163.com

2017-08-07

2017-09-06

編輯/朱婉蓉