兩種不同方法修復唇頰部術后缺損17例臨床分析

冼 淡，王 磊 ,陳巨峰,李嘉朋,李 金,張國潤

(佛山市第一人民醫院口腔科 廣東 佛山 528000)

兩種不同方法修復唇頰部術后缺損17例臨床分析

冼 淡，王 磊 ,陳巨峰,李嘉朋,李 金,張國潤

(佛山市第一人民醫院口腔科 廣東 佛山 528000)

目的：進一步探討采用前臂皮瓣或頦下島狀瓣修復唇頰癌術后唇頰部聯合缺損的臨床效果。方法：回顧性分析17例唇頰癌患者，其中鱗狀細胞癌13例，基底細胞癌4例；其中T2N0M09例，T3N0M05例，T2N1M03例，采用前臂皮瓣修復10例，頦下島狀瓣修復7例，術后隨訪6個月至8年。結果：17例患者術后創口均一期愈合；15例患者局部無復發，1例患者術后4個月局部復發，1例患者術后6個月頜下淋巴結轉移復發，2例復發均為鱗狀細胞癌，其中1例為術后有淋巴結轉移患者。兩種不同修復方法治療后唇頰外形，咀嚼功能，吞咽功能，語言功能均無明顯差別。結論：采用前臂皮瓣或頦下島狀瓣修復唇頰癌術后唇頰部缺損，從術后外形與功能上比較無明顯區別，對懷疑有頜下或頦下淋巴結轉移的患者采用頦下島狀瓣修復需慎重考慮。

唇頰癌；前臂皮瓣；頦下島狀瓣；唇頰部聯合缺損；修復

臨床上，唇頰癌的治療以手術為主，術中除了個別患者創口可直接拉攏縫合外，大多需使用皮瓣修復。據文獻報道，頦下島狀瓣、前臂皮瓣、斜方肌皮瓣及頸闊肌皮瓣等均有作為修復的皮瓣，且皮瓣各有不同的特點。本文就筆者科室2008年6月-2016年10月使用前臂皮瓣或頦下島狀瓣修復的唇頰癌術后唇頰部缺損的病例資料作一回顧性分析，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：采用前臂皮瓣或頦下島狀瓣修復唇頰癌術后唇頰部缺損的患者17例，其中男11例，女6例，年齡最大81歲，年齡最小43歲，平均年齡57歲，腫物均侵犯前庭溝，鱗狀細胞癌13例，基底細胞癌4例；其中T2N0M09例，T3N0M05例，T2N1M03例，術前有糖尿病病史者7例，有高脂血癥患者8例。

1.2 治療方法：入院后作常規術前檢查，如術前有全身基礎疾病需作必要的輔助檢查及術前評估，術前作活檢明確唇頰部惡性腫瘤的類型，根據腫物類型，患者全身情況，腫物大小及頸淋巴結檢查情況等設計術中皮瓣的修復方法，術前作前臂及頜下區域的血管B超，明確吻合血管通暢程度。手術在經鼻氣管插管全麻(或在氣管切開插管)下進行，作同側頸淋巴結清掃，在腫物外0.5～1.0cm切除腫物，頦下島狀瓣修復為同組醫生完成，前臂皮瓣修復為兩組醫生完成，本組肌皮瓣所提供的皮瓣大小為3.5cm×6cm～8cm×12cm，均為折疊皮瓣，前臂皮瓣吻合血管動脈均為甲狀腺上動脈，靜脈與頸內靜脈分支或直接與頸內靜脈主干側切口吻合。

2 典型病例

2.1 病例1：患者，女性，62歲，因右側頰部腫痛4個月來診入院。術前活檢診斷為右側頰部鱗狀細胞癌(見圖1A)。三維螺旋CT顯示頸部淋巴結無明顯腫大，增強不明顯，大小均在直徑1cm內，與曲面體層片均顯示頜骨無明顯破壞。術中設計左側前臂皮瓣修復右側唇頰部術后缺損(見圖1B～E)，作右側肩胛舌骨上淋巴結清掃，在腫物外1.0cm切除腫物,沖冼止血，將皮瓣折疊，修復唇頰部軟組織缺損，分別對位縫合。術后常規給予支持、抗感染、抗凝等治療，創口一期愈合。術后6個月復查外形較好(圖1F)，進食無明顯影響，發音影響不大。

2.2 病例2：患者，男性，58歲,因右側面部腫物3月來診入院。術前活檢診斷為右側唇頰部基底細胞癌(見圖2A)。三維螺旋CT檢查顯示頸部淋巴結無明顯腫大，增強不明顯，大小均在直徑1cm以內，與曲面體層片均顯示頜骨無明顯破壞。術中設計頦下島狀瓣修復右側唇頰部術后組織缺損(圖2B-C)，作右側肩胛舌骨上淋巴結清掃，在腫物外0.5cm切除腫物,沖冼止血，將皮瓣折疊，修復唇頰部軟組織缺損，分別對位縫合。術后常規給予支持、抗感染等治療，創口一期愈合。術后6個月復查外形較好(圖2D)，進食無明顯影響，發音影響不大。

圖1 病例1，手術前后照片

圖2 病例2，手術前后照片

3 結果

17例患者術后創口均一期愈合；15例患者局部均未復發，1例患者術后4個月局部復發，1例患者術后6個月頜下淋巴結轉移復發，2例復發均為鱗狀細胞癌，其中1例為術后有淋巴結轉移患者。兩種不同修復方法治療后，唇頰外形，咀嚼功能，吞咽功能，語言功能均無明顯差別。

4 討論

4.1 皮瓣的選擇與淋巴結轉移的問題：1978年，楊果凡等[1]最早將前臂皮瓣應用于臨床，很快就廣泛應用到口腔頜面缺損的修復重建[2-4]，該皮瓣的優點是位置表淺、解剖恒定、血管口徑相似易于吻合，且皮瓣血管蒂較長、彈性易于塑形并滿足頜面部大小組織缺損，一般認為前臂皮瓣的最大弊端是需要植皮修復遮蓋供區，另一個要注意的問題是對于全身基礎病較多，如有糖尿病、高血壓、血脂高等，使用游離前臂皮瓣修復，吻合血管風險就會加大。1993年，Martin等[5]最早報道將頦下島狀皮瓣應用于頜面部缺損，該皮瓣最大優勢是供區隱蔽于頦下，取材方便，血供也較為穩定，頦下島狀瓣在口腔頜面部缺損修復中應用廣泛[6-7]，應用頦下島狀皮瓣修復口腔頜面部缺損較大的爭議是：1區淋巴結有轉移可能時的使用問題，有不少學者研究發現頦下瓣的供血動脈頦下動脈位于二腹肌前腹的深面，臨床上，在制備頦下島狀皮瓣時往往將前腹包入皮瓣內[8]，以利于皮瓣的成活，但易將淋巴結帶入皮瓣內，增加腫瘤復發的風險[9]。Pistre等[9]認為頦下、頜下三角區是主要淋巴引流區域，惡性腫瘤患者不宜采用頦下島狀瓣修復缺損。吳躍煌等[10-12]認為對于疑似伴淋巴結轉移的口腔癌患者不宜采用頦下島狀皮瓣；但Kramer 等[13]認為應用頦下島狀皮瓣和前臂皮瓣治療口腔癌患者，應用頦下島狀皮瓣治療的患者術后腫瘤局部復發及淋巴結轉移并沒有升高。

本組共17例患者，術后顯示基底細胞癌患者無淋巴結轉移，3例鱗狀細胞癌患者術后有1例有淋巴結轉移(T2N1M0)，術后6個月頜下淋巴結轉移復發再作二次手術，因此，術前需作活檢，明確病理分類，如為基底細胞癌等不易出現淋巴結轉移的患者，使用頦下島狀瓣修復是一個較好的選擇，如為鱗狀細胞癌，除術中可作冰凍，了解淋巴結是否存在轉移外，有時細小淋巴結在皮瓣內也難以明確，除非患者有較多基礎病作前臂皮瓣修復風險太大，否則，還是選擇用前臂皮瓣修復較為穩妥。

4.2 術前、術后治療對比：術前需充分了解患者全身情況，腫物大小等，需作術前病理活檢，明確腫瘤類型，術前作增強CT或MRI等檢查是否有淋巴結轉移可能，還需作血管B超，包括頜外動脈及頦動脈及前臂血管B超，如術中有可疑淋巴結，則行快速冰凍切片檢查，如有淋巴結轉移，則放棄頦下島狀皮瓣使用，使用前臂皮瓣等其它皮瓣[12]，兩種皮瓣手術難度及手術時間均不同[11]，術前應作充分準備。術后除常規抗感染、支持治療外，術后均需密切觀察皮瓣血運，創口引流等情況，前臂皮瓣修復術后需使用抗凝藥物，頦下島狀皮瓣修復術后多可不使用抗凝藥物治療。頦下島狀皮瓣比前臂皮瓣方法較簡單，創傷較小，費用較低，特別是全身狀況稍差的患者較好的選擇。

綜上，上個世紀中期,口腔及口咽癌治療的指導思想是“沒有生存就沒有生活”，采用一切辦法先解決生存的問題。但如今患者的生活質量越來越受到重視，“既要生存也要美好生活”[14]，對于無法保留的組織和器官通過修復性外科進行重建可以實現。本組17例患者，分別使用頦下島狀皮瓣和前臂皮瓣修復唇頰癌術后唇頰部聯合缺損，修復后患者術后咀嚼功能，吞咽功能，語言功能均無明顯差別，患者對術后形態及功能均滿意。

[1]楊果凡,陳寶駒,高玉智,等.前臂皮瓣游離移植術(附56例報告)[J].中華醫學雜志,1981,61(1):139-141.

[2]You YH,Chen WL,Wang YP,et al.Reverse facial- submental artery island lap for the reconstruction of maxillary defects after cancer ablation[J].J Craniofac Surg,2009,20(6):2217-2220.

[3]謝祥,于志軍,楊慶華,等.前臂游離皮瓣在外傷性面部大面積組織缺損修復中的應用[J].中國美容醫學,2007,16 (7):903-905.

[4]萬冠群,巫國輝,李小林,等.口腔頜面部腫瘤術后組織缺損修復的臨床研究[J].中國美容醫學,2015,24(6):24-27.

[5]Martin D,Pascal JF,Baudet J,et al.The submental island fl ap: a new donor site.Anatomy and clinical applications as a free or pedicled fl ap[J].Plast Reconstr Surg,1993,92(5):867-873.

[6]徐圣康,王玉榮.頦下動脈蒂島狀瓣修復下顏面部皮膚軟組織缺損[J].中國美容醫學,2007,16(4):466.

[7]鄭健生,鄭慶亦,蔡少甫,等.頦下皮瓣和頸肩皮瓣聯合治療面頸部瘢痕[J].中國美容醫學,2004,13(4):424-425.

[8]陳延武,李勁松,陳偉良,等.頦下島狀肌皮瓣修復口腔口咽癌術后組織缺損[J].中山大學學報:醫學科學版,2009,30(2): 237-240.

[9]Pistre V,Pelissier P,Martin D,et al.The submental flap:its uses as a pedicled or free flap for facial reconstruction[J].Clin Plast Surg,2001,28(2):303-309.

[10]吳躍煌,唐平章,祁永發,等.頦下島狀皮瓣應用結果回訪[J].中華口腔醫學雜志,2002,37(6):418-420.

[11]劉漢前,俞輝明,毛弛.頦下島狀皮瓣與前臂皮瓣修復口腔鱗癌術后缺損的比較[J].口腔醫學研究,2014,30(6):569-572.

[12]季振華,蔣斌.頦下島狀皮瓣修復面部皮膚癌術后缺損[J].中國腫瘤外科雜志,2014,6(3):145-148.

[13]Kramer FJ,B hrnsen F,Moser N,et al.The submental is land flap for the treatment of intraoral tumor-related de fects: No effect on recurrence rates [J]. Oral Oncol,2015,51(7):668-673.

[14]邱蔚六.口腔頜面腫瘤療效的評價和治療新理念—淺談生存率和生存質量[J].中國口腔頜面外科雜志,2005,15(1):1-4.

Clinical Analysis of Two Repair Methods for 17 Cases of Complex Defection after Lip and Buccal Cancer Surgery

XIAN Dan,WANG lei,CHEN Ju-feng,LI Jia-peng,LI Jin,ZHANG Guo-run
(Department of Stomatology,the First People's Hospital,Foshan 528000 ,Guangdong,China)

Objective Discuss the clinical effect of reconstruction for combined defection using free forearm fl ap and submental artery island fl ap following lip and lingual cancer surgery.Methods Retrospective analyze 17 cases of lip and buccal cancer,including 13 cases of squamous cell carcinoma,4 cases of basal cell carcinoma; 9 cases of T2N0M0,5 cases of T3N0M0,3 cases of T2N1M0; 10 cases were repaired by free forearm fl ap,7 cases were repaired by submental artery island fl ap. The following up period were 6 months to 8 years.Results 17 cases gained primary wound healing. 15 cases had no local recurrence in following up period,one case was found local recurrence 4 months after post-operation,one case was found sub mandible lymph node metastasis after 6 months,and both were pathologically con fi rmed as squamous cell carcinoma,in which one case was originally lymph node metastasis con fi rmed by post-operation pathology. There was no signi fi cant cosmetic or functional difference between two repair methods. Conclusion There was no significant cosmetic or functional difference between free forearm flap and submental artery island fl ap as reconstructive methods for combined defection after buccal and lip carcinoma. Serious consideration is necessary before using submental artery island fl ap in cases of submental or sub mandible lymph node metastasis.

lip and buccal carcinoma; free forearm flap; submental artery island flap; lip and buccal combined defection;reconstruction

R139.81

B

1008-6455(2017)11-0088-02

2017-07-06

2017-10-24

編輯/李陽利