聲門新生物堵塞致緊急氣道搶救1例體會與反思

曹寅

聲門新生物堵塞致緊急氣道搶救1例體會與反思

曹寅

患者男，48歲。因“聲門新生物2年、聲音嘶啞加重2個月”入院，見圖1。術前訪視考慮到聲門新生物較大，可能無法插管，建議保留自主呼吸，在表面麻醉輔助鎮靜、鎮痛的條件下嘗試氣管插管，若無法插管則放棄麻醉，患者及家屬表示同意并簽字。次日入手術室后常規監護，給予吸純氧20min后，利多卡因喉部表面麻醉、瑞芬太尼15μg/（kg·min）、依托咪酯20mg靜脈注射。但此時患者呼吸突然消失，托起下頜面罩加壓給氧無法通氣。增加APL閥壓力至75，仍然無法通氣，腹部逐漸膨脹。在6min時間內脈搏氧飽和度逐漸低至無法測量，行環甲膜穿刺通氣、胸外按壓、并準備電除顫儀。經過1min胸外按壓與環甲膜高頻通氣，氧飽和度逐漸增至60%。此時發現面罩通氣突然壓力降低，停止胸外按壓、聽診雙肺呼吸音清，閉合環甲膜穿刺待脈搏氧飽和度增加至90%時拔出穿刺針。繼續面罩通氣，2min后患者自主呼吸恢復，5min后患者睜眼，能回答簡單問題并完成指令動作。再次與患者及家屬交代病情，共同決定放棄麻醉、轉診上級醫院。

討論該患者術前會診決定表面麻醉插管已經很妥帖，且有3位上級醫師指導，麻醉前吸純氧20min給搶救預留了較大的余地，但是在表面麻醉的基礎上給予瑞芬太尼與依托咪酯可能不妥。雖然輔助鎮靜、鎮痛的目的是為了減少患者的不適，但瑞芬太尼會導致肌肉強直[2]，復合20mg依托咪酯足以導致患者自主呼吸消失。與此同時，較淺的麻醉深度可能誘發喉痙攣[3]，本來新生物的直徑小于聲門，但喉痙攣后，新生物正好可以堵住聲門，導致氣道梗阻，面罩通氣無法提供有效供氧。搶救中胸外按壓可以把胸腔內的殘氣排出，利用氣流沖開堵住聲門的新生物，重新恢復通氣，在喉痙攣的搶救中有較好的效果[4]。環甲膜穿刺通氣雖然通氣量不足，但可以維持最低的大腦氧供，防止出現大腦損害，應用于緊急氣道的處理已經有較成熟的經驗可以借鑒[6]。

圖1 新生物大小約10mm×8mm

反思該患者的術前訪視、術中處理與術后訪視，若直接采用氣管切開后全身麻醉可能是最安全的方法，但患者本人及家屬均無法接受。既往已經有咽部手術出現未預料的緊急氣道的報道[7]，為保證患者的安全，采取表面麻醉應該也是相對較為安全的方法，但存在兩種問題，一是插管成功，但新生物可能被擠破，新生物的一部分隨氣管導管進入氣管或低級支氣管，若術后病理證實為惡性病變，后果不堪設想；另一方面若插管失敗，但新生物被擠破后出血，在不能進行外科手術的情況下，止血也是較為棘手的問題。關于這兩種可能性術前已經有考慮到，預備采用6#氣管導管，可視喉鏡下若預計不能成功則不嘗試插管。

使用鎮靜、鎮痛藥可能是導致緊急氣道最主要的原因。原本從倫理角度來看，合適的鎮靜、鎮痛是有必要的，但較淺的麻醉深度是導致喉痙攣的重要原因，在新生物較大的情況下，要考慮到喉痙攣后被新生物堵塞的風險，相對于危及生命的風險，可能需要犧牲一部分鎮靜、鎮痛，這一點術前沒有很好的考慮到。在聲門被堵塞后一方面進行環甲膜穿刺通氣保證最低的氧供，另一方面進行胸外按壓，利用胸腔殘氣從內側沖開聲門可能是搶救成功的關鍵。

放棄麻醉后，患者及時蘇醒，喉鏡檢查新生物與術前形態無差異，如圖2。各項生命體征及意識水平均正常，證明緊急氣道的處理是成功的。這應該歸功于完善的術前準備以及對可能出現的緊急氣道的充分認識。困難氣道與緊急氣道是臨床極為兇險的意外事件，需要繼續努力學習提高預判和處理能力。

圖2 新生物大小約10mm×8mm

[1] 楊冬,鄧曉明,郅娟,等.三種插管型喉罩在預測重度困難氣道管理中的應用[J].臨床麻醉學雜志,2015,31(1):42-46.

[2] 李永慶,朱民強,馬云飛.瑞芬太尼誘發肌肉強直1例報告[J].山東醫藥,2013,53(19):95-96.

[3] 李瑞萍,薛富善,程怡.小兒圍麻醉期喉痙攣的預防和處理[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2013,34(6):516-519.

[4] 吳裕超,孫志鵬,羅婷,等.胸外按壓在扁桃體或腺樣體手術患兒拔管后喉痙攣治療中的應用[J].山東醫藥,2013,53(8):49-50.

[5] 張國輝,陳明.環甲膜穿刺通氣法在急救中的價值[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2014,20(2):178-179.

[6] 胡柏龍,羅俊.圍術期未預料的困難氣道一例處理體會[J].上海醫學,2014,37(4)350-350.

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2017-1450

315000寧波市第九醫院麻醉科

曹寅，E-mail：caojeky@163.com

2017-06-19）

（本文編輯：嚴瑋雯）