持續霧化吸入在神經創傷重癥氣管切開患者中的效果觀察

陶云娜 徐小梅 沈朦 韓倩 薛珊 許丹 疏龍飛

●護理園地

持續霧化吸入在神經創傷重癥氣管切開患者中的效果觀察

陶云娜 徐小梅 沈朦 韓倩 薛珊 許丹 疏龍飛

目的觀察持續霧化吸入在神經創傷重癥氣管切開患者中的臨床效果。方法選擇NICU收治的56例神經創傷重癥氣管切開患者，其中持續霧化吸入（觀察組）27例，傳統霧化吸入（4次/d，對照組）29例；比較兩組患者霧化1、2、4周的痰液黏稠度、肺部炎癥及肺不張體積、住院時間及住院費用等情況。結果與對照組比較，觀察組霧化1、2、4周的痰液黏稠度均明顯改善，肺部炎癥及肺不張體積百分比、住院時間及住院費用均明顯減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。結論持續霧化吸入用于神經創傷重癥氣管切開患者，能有效降低痰液黏稠度，加快肺部痰液的排出，減輕肺部炎癥及肺不張，減少住院時間及住院費用。

霧化吸入痰液神經重癥氣管切開

氣管切開是用于神經創傷重癥患者解決氣道梗阻、改善通氣的重要方法。但是氣管切開后，患者上呼吸道就會失去對吸入氣體加溫、加濕和過濾的作用，從而導致呼吸道黏膜干燥、痰液黏稠，易形成痰栓并再次梗阻氣道；此外，患者的呼吸系統防御功能也會降低，使得肺部感染率升高[1]。因此，氣道濕化十分重要。霧化吸入就是將藥物制成氣溶膠，經吸入途徑直接進入下呼吸道，從而達到濕化氣道目的[2-3]。持續霧化吸入能使細小的支氣管和肺泡得到有效濕化，有利于不張肺痰液的排出[4]。本文觀察持續霧化吸入用于神經創傷重癥氣管切開患者的療效，并與傳統霧化吸入方法進行比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象選擇2015年1至12月本院NICU收治的56例神經創傷重癥氣管切開患者，其中男36例，女20例；腦挫裂傷23例，顱內血腫12例，彌漫性軸索損傷11例，多發傷10例。納入標準：氣管切開患者；痰液黏稠且不易吸出；血性痰栓；意識障礙；臨床肺部感染評分（CPIS）≥6分；肺部誤吸嚴重。排除標準：肺部器質性病變；哮喘癥狀；肺水腫；痰液稀薄。其中給予持續霧化吸入（觀察組）27例，給予傳統霧化吸入（對照組）29例；兩組患者在性別、年齡、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、顱腦損傷類別等方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法由護士長和責任組長共同組成決策層，負責方案的決策；召集責任護士和責任醫師，組成2個護理小組；由護理組長查閱相關資料，提交決策層審閱后，擬定方案；對2個護理小組的護士開展持續霧化吸入操作、痰液黏稠度分級、低負壓吸痰、胸部物理治療的培訓與考核；考核達標的護士在決策層的指導下進行霧化、吸痰等操作。

1.2.1 霧化方法（1）持續霧化吸入：結合臨床氣管切開護理常規，參考相關文獻資料。常規使用布地奈德、糜蛋白酶、0.9%氯化鈉溶液作為霧化劑進行霧化吸入；根據臨床痰液性狀結果，隨時調整持續霧化吸入的頻次。當患者生命體征不平穩或濕化過度、痰液性狀稀薄呈水樣或泡沫樣、痰液從氣管切開口不斷噴出、每次有效吸痰間隔時間＜30min、患者呼吸急促且可聞及雙肺濕啰音時，應暫停持續霧化吸入。護理期間每2周進行相關問題討論，進一步完善方案。（2）傳統霧化吸入：采用傳統的霧化吸入方式，即4次/d；霧化劑與觀察組相同。護理期間，護士對氣道內痰液的性狀及時進行判斷。

1.2.2 氣道分級管理方法護士每24h根據氣道分級評分表中咳嗽反射、痰液黏稠度、痰液量等進行氣道管理級別動態評估。氣道分級總分15分；評分越高則表示病情越重[5]。11～15分為A級（高度重視），采取以下管理：2h翻身1次、2h叩擊1次、2h震顫1次、2h體位引流1次、2h膨肺吸痰1次；7～10分為B級（重視），采取以下管理：2h翻身1次、4h叩擊1次、4h震顫1次、4h體位引流1次、4h膨肺吸痰1次；4～6分為C級（關注），采取以下管理：2h翻身1次、6h叩擊1次、6h震顫1次、6h體位引流1次、6h膨肺吸痰1次；1～3分為D級（普通），采取以下管理：2h翻身1次、8h叩擊1次、8h震顫1次、8h體位引流1次、8h膨肺吸痰1次[6]。

1.3 評價指標在霧化1、2、4周時評估患者肺部痰液的黏稠度，并通過CT檢查結果計算肺部炎癥及肺不張體積；比較兩組患者住院時間及住院費用等。

1.3.1 痰液黏稠度通過吸痰管玻璃接頭處痰液的性狀以及在玻璃管內壁的附著情況進行評估。稀痰（Ⅰ度）：痰液呈米湯液體或白色泡沫狀，易咳出，在吸痰護理中使用的吸痰管玻璃接頭處無痰液滯留；中度粘痰（Ⅱ度）：痰液較黏稠，呈白色或黃白色黏稠，用力才能咳出，在吸痰護理中使用的吸痰管玻璃接頭處有少量的痰液

滯留；重度粘痰（Ⅲ度）：痰液明顯黏稠，呈黃色，有時伴有血絲或血痰，難以咳出，在吸痰護理中使用的吸痰管玻璃接頭處有大量的痰液滯留。

1.3.2 肺部炎癥及肺不張體積百分比通過CT動態觀察肺部并計算出肺部片狀炎癥及肺不張區域的體積，用以下公式來計算：最大高密度層面的面積再乘以厚度再除以2，累計不同區域的體積相加即為肺部炎癥及肺不張體積。將術后3d肺部炎癥及肺不張體積設為基數，霧化吸入治療1、2、4周肺部炎癥及肺不張體積除以術后3d體積的比值，即肺部炎癥及肺不張體積百分比。

1.3 統計學處理應用SPSS16.0統計軟件。計量資料表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者痰液黏稠度、肺部炎癥及肺不張體積的比較觀察組在霧化1、2、4周痰液的黏稠度均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。觀察組在霧化1、2、4周時肺部炎癥及肺不張體積分別為1%、（0.936±0.026）%、（0.817±0.013）%、（0.539±0.023）%，較對照組的（1.052±0.033）%、（0.873±0.012）%、（0.610±0.203）%均明顯減少，差異均有統計學意義（t=2.710、3.206、2.101，均P＜0.05）。

表2 兩組患者在霧化1、2、4周時的痰液黏稠度的比較[例（%）]

2.2 兩組患者住院時間及住院費用的比較觀察組平均住院時間為（38.07±6.33）d，較對照組的（42.21±7.31）d明顯減少，差異有統計學意義（t=2.254，P＜0.05）；平均住院費用為（10.77±1.97）萬元，亦較對照組的（12.26±3.04）萬元明顯減少，差異有統計學意義（t=2.170，P＜0.05）。

3 討論

神經創傷重癥氣管切開患者住院時間長，很多患者存在墜積性肺炎，當痰液黏稠沉積于肺底時易形成肺不張；因此，如何有效排出痰液，減輕肺部炎癥及肺不張程度是關鍵。本研究采用持續霧化吸入方法護理神經創傷重癥氣管切開患者，并與傳統霧化吸入方法進行比較，結果發現持續霧化吸入能使氣道達到較為理想的濕化狀態，使痰液變稀薄且易于吸出，可明顯減輕肺部炎癥及肺不張程度。神經創傷重癥患者氣管切開后，由于氣道的開放加上脫水，易導致痰液黏稠、難以吸出，若護理不當會加重肺部感染[4]。筆者在臨床護理實踐中發現持續痰液稀薄可以使痰液吸出，動態觀察發現能有效降低肺內炎癥及肺不張體積，減少痰痂形成；此外，還有利于肺內血氧交換，減少肺部細菌感染對機體的消耗，加快恢復，明顯減少住院時間及住院費用。

如何使霧化吸入后痰液排出效果達到最佳，研究小組進行了探索。（1）通過培訓改進吸痰方法，改變吸痰的深度和負壓的釋放，即吸痰管插入深度為氣管插管或氣管套管長度再延長1cm。（2）改進吸痰法，即吸痰管進入氣管導管前打開負壓，邊吸痰邊進管，吸引完畢后再負壓退管，這樣可以降低氣道黏膜的損傷[7]。（3）胸部物理治療采用規范的護理程序，通過對患者胸肺情況評估-霧化吸入-叩拍-振肺-咳嗽運動-體位引流-吸痰等物理措施來保證機體維持正常的肺通氣和肺換氣[8]。（4）囑患側臥位（痰鳴音較重側向上）進行叩拍，叩擊頻率為200次/min[9]。在叩診前先聽診，在啰音較強的部位加長叩拍時間和力度，這樣有利于痰液的排出。

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[2] 李倩,葉敏,揚琴.COPD合并2型呼吸衰竭機械通氣的護理[J].國際醫藥衛生導報,2010,12(8):354-356.

[3] 阮偉良,陳勝海.霧化吸入較大劑量布地奈德治療COPD急性加重期的臨床觀察[J].浙江醫學,2016,38(12):1026-1027.

[4] 孫寶山.腦外傷重癥患者氣道開放后持續霧化吸入的臨床研究[J].哈爾濱醫藥,2015,35(4):292-293.

[5] 張紅娟,陳明君.氣道管理分級評估表應用于氣道管理的效果[J].中國鄉村醫藥雜志,2013,20(20):76-77.

[6] 馮潔惠,黃鶯,張圓圓,等.氣道分級管理在ICU機械通氣患者中的應用[J].齊魯護理雜志,2013,19(2):19-21.

[7] 毛秀蓮,徐振虎,張宗雪.改進吸痰法在氣管插管機械通氣患者中的應用效果觀察[J].現代臨床護理,2013,12(4):60-62.

[8] 王麗華,李慶印.ICU專科護士資格認證培訓教程[M].北京:人民軍醫出版社,2008:181.

[9] 徐鏊卉,陳霞,王春梅.高頻率叩背法對電視胸腔鏡肺葉切除術后排痰效果的觀察[J].護士進修雜志,2013,28(4):366-367.

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2017-609

214044無錫，中國人民解放軍第一〇一醫院神經外科

陶云娜，E-mail：1308404797@qq.com

2017-03-20）

（本文編輯：陳丹）