“調賠結合”醫療責任保險機制淺析
——以南充市為例

胡婧婷

(川北醫學院，四川 南充 637000)

“調賠結合”醫療責任保險機制淺析
——以南充市為例

胡婧婷

(川北醫學院，四川 南充 637000)

醫療責任保險作為當前全國各地積極嘗試的醫療風險分擔形式，對解決醫療糾紛、促進和諧醫患關系發展起到了一定的積極作用。本文聯系國內外有關醫療責任保險機制構建的探索經驗，以南充市“調賠結合”醫療責任保險統保模式為研究對象，簡要分析“調賠結合”醫療責任保險機制的特點及相關問題，進而提出針對性建議。

醫療責任保險；調賠結合；醫患糾紛

一、“調賠結合”醫療責任保險機制發展概況

(一)“調賠結合”醫療責任保險機制的基本定義

醫療責任保險是指醫療機構及醫護人員在醫療活動中，因執業過失致使患者遭受人身損害的，由保險公司依據保險合同之約定向患者理賠。從建立這一險種的初衷來看，該保險主要確保醫療機構在診療、護理過程中不可預測的風險得以轉嫁處理，從而有利于緩解及解決因醫患糾紛引發的經濟賠償矛盾。

在構建醫療責任保險機制的過程中，國內部分省市也在運用人民調解方式解決醫療糾紛，除了成立專門的人民調解委員會處理醫患糾紛，化解醫患矛盾，還將人民調解和保險賠付銜接起來，在某種程度上化解了醫患糾紛產生的經濟賠償難題。而在實踐與探索中，又逐漸形成了“調賠結合”和“以調定賠”兩種不同的模式，其主要差別在于賠償標準不同，確定保險金額的依據也不同。簡要概括起來，“調賠結合”模式是指以專業的醫療責任事故鑒定結果作為基礎，確定醫療責任保險賠償金額，以此開展人民調解；而“以調定賠”模式則是先以人民調解的結果來決定醫療責任保險的賠償金額。從當前情況看，多數地方采用了“調賠結合”這一模式來構建醫療責任保險機制。

(二)國外經驗

美國是世界上率先實行醫療責任保險的國家之一，早在上世紀20年代就開始探索醫療責任保險機制。到本世紀初，主要發達國家基本已建立起較完善的醫療責任保險機制，且多數國家的醫療責任保險機制中均有負責調解的專門機構與負責理賠的保險公司同時介入。其中，美國模式、日本模式和德國模式具有突出代表性。美國采用商業經營模式，醫患糾紛雙方通過法律程序由保險公司理賠，發生醫患糾紛，先由醫療評審與監督委員會調解，調解不成可向法院起訴，由陪審團對醫療機構或醫生是否存在過錯做出判定，由法官判決確定賠償金額，該金額在醫療責任保險合同賠償限額內全數由保險公司承擔。而日本則采用由行業協會介入醫療糾紛調解的模式，1973年成立的醫生行業自治組織——日本醫學協會聯合5家保險公司建立了醫師職業責任保險制度，會員醫生繳納的會費可作為投保費用。這種模式最重要的特點是由行業組織牽頭，由保險公司參與理賠，其賠償金額一般在 100 萬至 1 億日元，對超過這一限額的賠償，則通過另外的特約保險來獲得補償。而德國于1975 年成立了專門的調停委員會和鑒定委員會作為醫療糾紛調解與鑒定機構，并與承保醫生責任保險的保險公司合作。從賠償標準來看，德國模式由調停委員會設定賠償限額，限額以內根據鑒定結果由保險公司賠償，超過限額的，患者可以通過訴訟途徑要求致害的醫療機構或醫生賠償。

綜合看來，美、日、德三種模式雖然賠償標準與具體流程有所不同，但均通過第三方醫療糾紛調解組織介入醫療糾紛調解，同時，保險公司從案件調查到醫療責任及賠償金額的確定均全程參與。

(三)國內發展狀況

云南省于1999年初便開始試點醫療執業責任綜合保險，隨后2002年，上海實施醫療事故責任保險。從保險機構看，中國人民保險公司和中國平安保險公司于2000年初相繼推出醫療責任保險的險種，將醫療責任保險作為解決醫療糾紛經濟賠償問題的有效方式，為“調賠結合”的醫患糾紛賠償協商機制的建立創造了條件。

此后，衛生部、國家中醫藥管理局、中國保監會于2007年下發《關于推動醫療責任保險有關問題的通知》，為全國各省市推廣、建立醫療責任保險機制指明方向。同時，關于明確人民調解方式解決醫療糾紛的相關政策也得以出臺，司法部、衛生部、保監會于2010年出臺了《關于加強醫療糾紛人民調解工作的意見》，提出建立醫療糾紛人民調解委員會作為專門的糾紛調解機構，要求各地行政部門組織或支持醫療機構及醫務人員積極投保醫療責任保險。此后，各省市陸續出臺了規范性文件及相關配套措施。

二、南充“調賠結合”醫療責任保險機制(“南充模式”)發展情況

(一)“南充模式”的建立與發展

縱觀全國范圍內建立醫療責任保險機制的省市，四川省在此方面的探索與起步較晚，但大量借鑒了前期全國各地的試點經驗與有益探索，走上了一條較為快速的發展道路，而南充市在這一領域的步伐走在了全省前列。2014年6月，南充開始施行《南充市醫療糾紛預防與處置辦法》，明確提出在全市范圍成立醫療糾紛人民調解委員會。其后，高坪區率先成立南充市首個醫療糾紛人民調解委員會。至2016年5月，南充市醫患糾紛人民調解委員會成立。隨后南充市衛生和計劃生育委員會聯合司法局印發《關于建立醫患糾紛人民調解工作制度和推動醫療責任保險統保工作的通知》，進一步明確在全市范圍內成立醫療糾紛人民調解委員會的同時，提出建立以“調賠結合”為核心內容的醫責險統保模式。計劃將醫療責任保險覆蓋全市二級以上公立醫療機構和90%的二級以下(不含二級)醫療機構。2016年末，已基本完成所有二級以上公立醫療機構參保的目標。

(二)具體處理流程

南充市“調賠結合”模式處理醫患糾紛主要有如下流程：

1.案件受理。案件一旦發生，醫療機構及醫護人員須同時向市醫患糾紛人民調解委員會和保險經紀公司報案。保險經紀公司受理后，將滿足保險賠付條件的轉報保險公司，并配合市醫患糾紛人民調解委員會調解。

2.召開事故評鑒會。立案后，醫患糾紛人民調解委員會主持召開事故評鑒會，由專家鑒定醫療責任。事故評鑒會會有保險公司和保險經紀公司的代表參加，負責對事故定損、定責和計賠。

3.調解與輔助服務。調解階段，案件統一交由市醫患糾紛人民調解委員會處理。保險經紀公司可以派員提供輔助服務，例如經紀和法律服務等。此外市醫患糾紛人民調解委員會也可以與經紀公司等其他專業機構一起為醫療機構提供風險防范服務。

4.理賠。理賠階段，保險經紀公司可協助投保的醫療機構向保險公司索賠，有效轉移投保人風險，也提高了理賠效率。

(三)“南充模式”的特點

南充“調賠結合”在重視調解的基礎上結合保險理賠，由醫療責任保險事故評鑒會厘清糾紛雙方的責任，建立起轉移醫療職業風險、化解醫患矛盾的醫療責任保險統保機制，主要有以下幾個特點：

第一，既重政府推動，又重市場配合。先由政府牽頭建立“調賠結合”醫療責任保險機制，從組織上、制度上來保障落實，再由保險經紀公司協助投保人制定保險方案，以招標方式確定承保的保險公司。

第二，既重糾紛調解，又重保險經紀?！罢{賠結合”模式最大的特點便在于醫調委與保險經紀公司以及保險公司的全程參與，從案件受理開始，保險經紀人即可為醫患雙方提供服務，通過醫調委調解，將投保人的經濟賠償責任轉移至保險公司，讓患方盡快得到賠償，避免醫患矛盾激化。

第三，既重糾紛化解，又重風險防范。醫療責任保險機制的以上特點，有助于醫調委及相關行政部門統一獲取醫患糾紛相關信息，便于調研本地區醫患糾紛成因和發展過程，分析其中存在的共性因素，從而在醫療制度管理等方面促進醫療機構進行相應改進與提高，總結教訓，采取有效防范措施，不斷鉆研，積極提升醫療技術，避免類似糾紛的發生。

(四)“南充模式”的不足與問題

南充“調賠結合”醫療責任保險機制的實施與推廣雖然已取得了一定進展，但仍存在不少不足與問題。第一，投保比例尚未達到預期。雖在政府推動下，二級以上公立醫療機構基本完成統保，但仍有一部分基層醫療機構的投保意愿不強。第二，即使是已經投保的醫療機構，在醫療糾紛發生后，主動提出采用這一機制解決糾紛的也占少數。第三，相較全國已經先期建立這一機制的省市而言，南充在推進“調賠結合”醫療責任保險機制方面積累的經驗仍顯不足，在規范保險公司、保險經紀公司的地位和作用方面以及優化理賠流程等方面存在經驗缺失的先天不足，案件流轉仍不順暢，調解與理賠的效率仍不夠高效、快捷，也是造成適用比例偏低的重要因素。

三、關于“南充模式”的改進建議

針對南充市“調賠結合”醫療責任保險機制建立與發展以來出現的問題，結合國內外的先進經驗，筆者提出以下幾點改進建議以供參考：

首先，進一步加大宣傳力度。就南充市的實施情況來看，采用“調賠結合”模式解決醫療糾紛的案例仍然偏少，比例偏低，這主要與醫患糾紛雙方對這一機制的認識與理解不足有密切相關，醫患雙方對醫調委、保險公司以及保險經紀公司加入調解進程需要一個適應過程，這就需要向患者方加大“調賠結合”模式的宣傳力度，令其認同和接受。

其次，進一步規范保險公司的責任與義務。固然現有醫療責任保險合同中對保險公司的應盡義務已有約定，但醫患糾紛發生后，保險公司通常并沒盡到引導醫患雙方走保險理賠程序的義務，沒有迅速介入。所以今后的實施過程中有關部門需要督促保險公司加強履行職責與義務。

第三，進一步優化處理流程。實際操作中，調解和理賠環節之間的銜接仍欠順暢，還需進一步優化糾紛處理流程，提高調解效率，使患者盡快獲得理賠，讓保險加入的優勢充分體現。

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