基于多層模型的江蘇農(nóng)村老年居民醫(yī)療消費(fèi)行為研究設(shè)計(jì)

孫雯

（揚(yáng)州科技學(xué)院，江蘇揚(yáng)州 225000）

基于多層模型的江蘇農(nóng)村老年居民醫(yī)療消費(fèi)行為研究設(shè)計(jì)

孫雯

（揚(yáng)州科技學(xué)院，江蘇揚(yáng)州 225000）

江蘇省是全國率先進(jìn)入老齡社會(huì)的省份，伴隨城鄉(xiāng)一體化的持續(xù)推進(jìn)，江蘇農(nóng)村地區(qū)老齡化程度更加嚴(yán)重，對(duì)現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療保障體系提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。老年人口有更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，然而在農(nóng)村居民醫(yī)療支出增長的同時(shí)，卻出現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性下降的現(xiàn)象，農(nóng)村老人“有病不醫(yī)、大病小治”的醫(yī)療消費(fèi)行為普遍存在，嚴(yán)重制約了農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為的健康發(fā)展。基于多層模型探討農(nóng)村老年居民醫(yī)療消費(fèi)行為的變化及深層次原因，對(duì)于提高當(dāng)前江蘇農(nóng)村老年居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的可及性、解決農(nóng)村老人醫(yī)療保障制度中存在的問題、緩解衛(wèi)生需求日益增長與衛(wèi)生資源供給約束之間的矛盾具有重要價(jià)值。

老齡化；農(nóng)村居民；醫(yī)療消費(fèi)行為；醫(yī)療保障；多層模型

一、研究緣起

（一）研究背景

江蘇省是全國最先邁進(jìn)老齡社會(huì)的省份，截至2014年底，全省60歲以上老年人口已高達(dá)1 579萬，占戶籍總?cè)丝诘?0.6%，高于全國5.1%，位居各省老齡化之首。伴隨著城鄉(xiāng)一體化的發(fā)展趨勢，江蘇農(nóng)村的老齡化嚴(yán)重程度更為明顯[1]，老年撫養(yǎng)比高達(dá)17%，比城市高出6.2%，同時(shí)還呈現(xiàn)出空巢老人和空巢村增多、兩代老人家庭增多、失能及半失能老人增多的“三多”趨勢[2]，給現(xiàn)有的江蘇農(nóng)村醫(yī)療保障體系帶來了全新挑戰(zhàn)。

老年人健康折舊率高、健康存量低，固然對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求更多，理論上老齡化程度應(yīng)與醫(yī)療衛(wèi)生支出水平保持一致[3~4]。然而，矛盾的焦點(diǎn)是，在江蘇農(nóng)村居民醫(yī)療支出增長的同時(shí)，農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性卻存在下降的現(xiàn)象[5]。農(nóng)村醫(yī)療資源配置相對(duì)匱乏、醫(yī)療保障水平相對(duì)較低，而醫(yī)療價(jià)格飛速上漲及老齡化帶來的系列社會(huì)問題，導(dǎo)致農(nóng)村日益增長的衛(wèi)生需求與衛(wèi)生資源供給約束之間的矛盾日益加劇[6]。“新農(nóng)合”并未能徹底解決“看病難、看病貴”的問題，農(nóng)村老人“有病不醫(yī)、大病小治”的醫(yī)療消費(fèi)行為普遍存在，嚴(yán)重制約了農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為的健康發(fā)展[7]，“因病致貧”和“因病返貧”的惡性循環(huán)仍在持續(xù)。

近幾十年來，國內(nèi)外對(duì)醫(yī)療支出和醫(yī)療消費(fèi)行為的研究大多集中在微觀層面，涉及居民的收入、性別、年齡、教育、職業(yè)等個(gè)體微觀因素對(duì)醫(yī)療支出和醫(yī)療消費(fèi)行為的影響。然而事實(shí)上，居民的醫(yī)療支出和醫(yī)療消費(fèi)行為不僅受這些個(gè)體因素影響，也與社會(huì)經(jīng)濟(jì)宏觀環(huán)境因素密切相關(guān)。因此，本研究選取多層模型，同時(shí)考慮宏觀環(huán)境因素和個(gè)體微觀因素，從而更深入全面地了解居民醫(yī)療消費(fèi)行為的影響因素。

（二）研究現(xiàn)狀與概念界定

1.Grossman健康資本需求理論和兩部分模型。美國紐約州立大學(xué)Grossman教授1972年提出健康資本需求理論，認(rèn)為健康是一種能生產(chǎn)健康時(shí)間的耐用資本存量，隨著年齡的增長，資本折舊率提高，資本存量隨之減少。若將健康比作產(chǎn)出，醫(yī)療服務(wù)則是生產(chǎn)健康的投入。醫(yī)療服務(wù)需求既是讓人感到更加舒適的消費(fèi)品，同時(shí)也是讓人獲得更多工作時(shí)間的投資品。居民醫(yī)療消費(fèi)作為一種特殊的消費(fèi)，醫(yī)療支出的發(fā)生時(shí)間和費(fèi)用因人而異。因此，醫(yī)療消費(fèi)行為應(yīng)由醫(yī)療決策行為和醫(yī)療支出行為兩部分組成，首先是要確定醫(yī)療消費(fèi)行為是否發(fā)生，醫(yī)療決策行為往往呈現(xiàn)二項(xiàng)分布，當(dāng)做出醫(yī)療消費(fèi)決策后，醫(yī)療支出則呈現(xiàn)連續(xù)分布，可采用對(duì)數(shù)線性模型估計(jì)。

2.多層模型。無論是橫截面數(shù)據(jù)還是面板數(shù)據(jù)，在進(jìn)行微觀計(jì)量經(jīng)濟(jì)分析時(shí)，都不能準(zhǔn)確描述個(gè)體間的異質(zhì)性，最終導(dǎo)致參數(shù)估計(jì)誤差增大。多層模型由Sm ith和Lind ley于1972年最早提出，其不受線性、正態(tài)、樣本獨(dú)立性和方差齊性等統(tǒng)計(jì)假設(shè)限制的優(yōu)點(diǎn)，使得多層模型進(jìn)行參數(shù)估計(jì)和假設(shè)檢驗(yàn)的結(jié)果相比傳統(tǒng)回歸分析更加準(zhǔn)確有效。考慮到地區(qū)環(huán)境變量對(duì)個(gè)人醫(yī)療決策行為和個(gè)人醫(yī)療支出行為的影響，本研究分別采用多層Logistic回歸模型和多層線性模型對(duì)醫(yī)療決策行為和醫(yī)療支出行為進(jìn)行分析。同時(shí)，考慮到第二層變量會(huì)影響第一層截距，在醫(yī)療決策方程和醫(yī)療支出方程中都導(dǎo)入了隨機(jī)截距模型。

3.醫(yī)療消費(fèi)行為。醫(yī)療消費(fèi)行為是指，個(gè)人為滿足健康需求，購買醫(yī)療產(chǎn)品或醫(yī)療服務(wù)的行為[8]。幾十年來，國內(nèi)外深入研究了政府醫(yī)療支出投入、醫(yī)療消費(fèi)可獲及程度、人口因素、經(jīng)濟(jì)條件、生活習(xí)慣、醫(yī)學(xué)技術(shù)等因素對(duì)居民醫(yī)療消費(fèi)行為的影響。Borah和Qian發(fā)現(xiàn)，年齡是影響居民醫(yī)療消費(fèi)行為的重要因素[9]。閻竣等認(rèn)為，老年人是醫(yī)療服務(wù)的高需求和高消費(fèi)人群，但家庭中更傾向于讓承擔(dān)經(jīng)濟(jì)重?fù)?dān)的中青年優(yōu)先利用醫(yī)療服務(wù)[9]。封進(jìn)和羅楚亮認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)因素（家庭財(cái)富、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療保險(xiǎn)）是決定患者能否順利利用醫(yī)療服務(wù)的首要因素[10]。Akin、Qian和秦蓓發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療需要（疾病嚴(yán)重程度、疾病類型和近期內(nèi)是否患病）也影響醫(yī)療消費(fèi)行為是否發(fā)生[11]。謝啟瑞曾構(gòu)建出臺(tái)灣醫(yī)療消費(fèi)支出的模型，結(jié)果顯示，人均GDP、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療保險(xiǎn)參保比例及每萬人醫(yī)生與老年人口比例均會(huì)影響居民的醫(yī)療消費(fèi)行為[12]。

4.農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性是指，促進(jìn)或阻礙個(gè)人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際利用程度的潛在因素[13]。傳統(tǒng)社會(huì)中，老年問題可在家庭內(nèi)部解決，社會(huì)并不需要承擔(dān)過多責(zé)任。隨著城市化進(jìn)程的發(fā)展，農(nóng)村青壯年勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移到了城市，客觀上緩解了城市中老人的負(fù)擔(dān)，而農(nóng)村老人的負(fù)擔(dān)卻逐漸加重。同時(shí)，相比于城市，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系很不健全，衛(wèi)生資源共享遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，導(dǎo)致農(nóng)村老人的醫(yī)療衛(wèi)生保健、長期照護(hù)等都成為嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)問題。

5.老年人醫(yī)療保障。老年人醫(yī)療保障是指，老年人因患疾病產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，按照政策規(guī)定支付一定比例醫(yī)療費(fèi)用的制度[14]。我國農(nóng)村老人醫(yī)療保障體系現(xiàn)分為新型農(nóng)村合作醫(yī)療、老年人醫(yī)療救助和商業(yè)保險(xiǎn)三個(gè)層次[15]。發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保障制度模式值得借鑒，美國專門設(shè)立了覆蓋全美98%老年人口的醫(yī)療照顧制度，免費(fèi)享受住院治療和出院后的上門護(hù)理；英國政府幾乎承擔(dān)了全部的醫(yī)療保障費(fèi)用，還建立了社會(huì)救助制度為老人提供上門保健和家庭護(hù)理；德國和新加坡則構(gòu)建了一個(gè)以強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療儲(chǔ)蓄制度為核心，以護(hù)理保險(xiǎn)制度、社會(huì)醫(yī)療救助制度、保健基金計(jì)劃、私人醫(yī)療保險(xiǎn)制度、老年保險(xiǎn)項(xiàng)目等為補(bǔ)充的特色醫(yī)療保障體系[15~16]。

（三）研究意義

農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為是農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的寫照，受到文化、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、生理、心理等多種因素的影響，醫(yī)療消費(fèi)行為的變化直接導(dǎo)致居民在消費(fèi)數(shù)量、消費(fèi)形式和消費(fèi)結(jié)構(gòu)等方面的變化。居民醫(yī)療消費(fèi)行為的研究是很多醫(yī)療衛(wèi)生政策決策過程中的基本環(huán)節(jié)，在人口老齡化的時(shí)代背景下，農(nóng)村居民（老人本人及老人家庭）醫(yī)療消費(fèi)行為的變化復(fù)雜又深刻。

研究以江蘇農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性作為切入點(diǎn)，通過了解蘇南、蘇中、蘇北農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為的變化，深入分析多種因素對(duì)江蘇農(nóng)村老年居民醫(yī)療消費(fèi)行為的影響及差異性，挖掘農(nóng)村老年居民醫(yī)療消費(fèi)行為變化的深層次原因，預(yù)測農(nóng)村老年居民醫(yī)療消費(fèi)行為的變化趨勢，從而提出制度創(chuàng)新思路及政策建議，試圖打破制約農(nóng)村老年居民醫(yī)療消費(fèi)行為健康發(fā)展的桎梏，提高農(nóng)村老年居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，縮小城鄉(xiāng)差距。

二、研究思路與方法

（一）研究思路

本研究基于人口老齡化背景，首先，根據(jù)Grossman健康資本需求理論分析影響江蘇農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為的因素，歸納國內(nèi)外如何采取相應(yīng)醫(yī)療保障對(duì)策應(yīng)對(duì)人口老齡化，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的可及性。其次，基于兩部分模型分別建立醫(yī)療決策方程和醫(yī)療支出方程，分別采用多層Logistic回歸模型和多層線性模型研究影響農(nóng)村居民醫(yī)療決策行為和醫(yī)療支出行為的多種因素，分析不同特征人群在醫(yī)療消費(fèi)行為方面的異質(zhì)性。最后，提出提升江蘇農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的具體方面及完善農(nóng)村老人醫(yī)療保障的對(duì)策建議。

（二）研究方法

1.文獻(xiàn)研究法。運(yùn)用萬方、CNKI、MEDLINE等數(shù)據(jù)庫收集和查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，并通過查閱文獻(xiàn)獲得有關(guān)的數(shù)據(jù)資料。

2.調(diào)查研究法。實(shí)地收集江蘇六地農(nóng)村2010—2015年的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。科學(xué)地設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，以隨機(jī)入戶的方式進(jìn)行抽樣調(diào)查，并對(duì)典型個(gè)案進(jìn)行訪談，獲得大量第一手資料，為研究提供真實(shí)的數(shù)據(jù)資料。

3.描述研究法。結(jié)合問卷調(diào)查和文獻(xiàn)研究的數(shù)據(jù)結(jié)果，對(duì)農(nóng)村居民的基本情況、就醫(yī)需求與衛(wèi)生服務(wù)利用、醫(yī)療消費(fèi)行為與影響因素進(jìn)行描述性研究。

4.實(shí)證研究法。先實(shí)證分析江蘇農(nóng)村居民醫(yī)療決策行為和醫(yī)療支出行為的影響因素，再實(shí)證分析不同特征人群的醫(yī)療決策行為和醫(yī)療支出行為呈現(xiàn)的異質(zhì)性。

三、研究內(nèi)容

（一）國際國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)的對(duì)比研究

運(yùn)用萬方、CNKI、MEDLINE等數(shù)據(jù)庫查閱文獻(xiàn)資料，了解我國農(nóng)村及江蘇農(nóng)村醫(yī)療保障及衛(wèi)生服務(wù)利用的現(xiàn)狀、存在的問題，從理論上分析人口老齡化對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為的影響及常見影響因素，對(duì)比英國、德國、美國和新加坡的醫(yī)療保障模式，歸納可借鑒的成功典范和經(jīng)驗(yàn)，用以指導(dǎo)研究工作。

（二）江蘇農(nóng)村歷年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對(duì)比研究

將江蘇劃分蘇南、蘇中、蘇北三個(gè)區(qū)域，選取張家港、太倉、海安、如東、東臺(tái)、大豐等地農(nóng)村實(shí)地調(diào)研收集2015年的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，包括老齡化人口比例、醫(yī)療支出占GDP比重、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀等。通過數(shù)據(jù)整理，從理論上分析65歲以上人口比例、人均地區(qū)生產(chǎn)總值、每千人口病床數(shù)、每千人口醫(yī)生數(shù)等因素對(duì)江蘇省農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)支出的影響。

（三）江蘇農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為描述性分析

設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，包括農(nóng)村老年人的醫(yī)療消費(fèi)觀念、消費(fèi)需求、消費(fèi)結(jié)構(gòu)等，在張家港、太倉、海安、如東、東臺(tái)、大豐等地農(nóng)村實(shí)地調(diào)研獲得第一手資料，深入訪談具有代表性的老人。通過數(shù)據(jù)收集整理，了解江蘇農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為的現(xiàn)狀和變化，從地域、年齡、性別、婚姻狀況、家庭結(jié)構(gòu)、收入、工作狀態(tài)、醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病嚴(yán)重程度等角度描述性分析不同特征的農(nóng)村老年居民在患病就醫(yī)和就醫(yī)支出方面存在的差異，分析深層次的原因。

（四）江蘇農(nóng)村居民醫(yī)療決策行為和醫(yī)療支出行為分析

利用多層Logistic回歸模型和多層線性模型分別建立醫(yī)療決策方程和醫(yī)療支出方程，實(shí)證分析地域、年齡、性別、婚姻狀況、家庭結(jié)構(gòu)、收入、工作狀態(tài)、醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病嚴(yán)重程度等因素對(duì)江蘇農(nóng)村居民醫(yī)療決策行為和醫(yī)療支出行為的影響，再實(shí)證分析不同特征人群的醫(yī)療決策行為和醫(yī)療支出行為存在的差異。

（五）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性研究

通過張家港、太倉、海安、如東、東臺(tái)、大豐等地農(nóng)村的實(shí)地調(diào)研，從農(nóng)村醫(yī)療保障的現(xiàn)狀、農(nóng)村老人的社會(huì)人口學(xué)特征、農(nóng)村老人的自評(píng)健康、失能殘障、長期照護(hù)、衛(wèi)生服務(wù)需求及利用、醫(yī)療費(fèi)用等方面分析人口老齡化給江蘇農(nóng)村衛(wèi)生體系帶來的挑戰(zhàn)，分析衛(wèi)生服務(wù)需求及利用的特點(diǎn)、變化趨勢及變化原因，提出提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的具體措施。

（六）醫(yī)療保障研究

針對(duì)現(xiàn)存的問題，借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，從醫(yī)療保障制度、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用三方面提出完善江蘇農(nóng)村老人醫(yī)療保障的對(duì)策建議。

四、研究目標(biāo)

由于城鄉(xiāng)二元格局依舊存在，目前江蘇省城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源配置差距仍然十分顯著，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)久久處于邊緣化的地位，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療保障問題，尤其是農(nóng)村老年人群的醫(yī)療保障問題尚未根本解決，直接影響到江蘇農(nóng)村老年居民的健康水平和社會(huì)繁榮穩(wěn)定[16]。本研究針對(duì)地區(qū)環(huán)境變量和個(gè)體微觀變量這種多層次的結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，采用多層模型系統(tǒng)分析了多種因素對(duì)江蘇農(nóng)村居民醫(yī)療決策行為和醫(yī)療支出行為的影響，以及不同特征人群之間的差異性。旨在探尋滿足江蘇農(nóng)村老年居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效需求的途徑，提出提升江蘇農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的實(shí)施方案，為解決江蘇農(nóng)村衛(wèi)生資源配置問題及完善老年醫(yī)療保障制度提出對(duì)策建議，促進(jìn)江蘇老齡事業(yè)發(fā)展。

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[責(zé)任編輯 劉嬌嬌]

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1673-291X（2017）09-0028-03

2016-12-08

江蘇高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“人口老齡化背景下江蘇農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)行為研究”（2016SJD840014）；2016年江蘇省高等學(xué)校大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目“醫(yī)療信息技術(shù)環(huán)境下區(qū)域協(xié)同醫(yī)養(yǎng)一體化居家養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)構(gòu)建的研究”（201611462024H）

孫雯（1983-），女，江蘇揚(yáng)州人，講師，碩士研究生，從事公共衛(wèi)生研究。