腦梗死患者血清胱抑素C及D-二聚體與頸動脈斑塊穩定性的關系

曲明衛，吳慧君，張福波，芮漢臣，姚玉芳，張麗華

(河北省滄州市中心醫院神經內四科，河北 滄州 061000)

·論著·

腦梗死患者血清胱抑素C及D-二聚體與頸動脈斑塊穩定性的關系

曲明衛，吳慧君，張福波，芮漢臣，姚玉芳，張麗華

(河北省滄州市中心醫院神經內四科，河北 滄州 061000)

目的探討急性腦梗死患者中血清胱抑素C及D-二聚體水平與頸動脈斑塊穩定性的關系。方法選取急性腦梗死患者82例，并選取同期行健康體檢的健康對照者65例，測定所有受試者的血清胱抑素C及D-二聚體的水平，并應用彩色多普勒超聲檢測受試者的頸動脈內中膜厚度(intima-media thickness，IMT)及動脈粥樣硬化斑塊性質，加以分析評價。結果腦梗死組血清胱抑素C及D-二聚體水平顯著高于對照組(P<0.05)。IMT正常組和內膜增厚組血清胱抑素C水平低于斑塊形成組,IMT正常組D-二聚體水平低于斑塊形成組,差異均有統計學意義(P<0.05)。穩定斑塊組血清胱抑素C水平低于不穩定斑塊組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組D-二聚體水平差異無統計學意義(P>0.05)。結論血清胱抑素C水平除了與腦梗死的發生發展有關，還與頸動脈斑塊的穩定性有著密切的關系；D-二聚體水平在腦梗死早期升高,但與斑塊穩定性的關系尚不明確。

腦梗死；胱抑素C；D-二聚體；斑塊，動脈粥樣硬化

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.12.002

近年來，隨著我國人口老齡化的發展，腦血管病已經成為嚴重危害大眾健康的常見病，且其致殘率高，病死率高[1]，其中多以缺血性腦血管病為主，而且其發病機制尚未完全明確，其病理生理過程的表現形式十分復雜[2]。既往有學者認為在缺血性腦血管病中顱內外動脈的狹窄程度起著決定作用，而近年來國內外最新研究結果顯示頸動脈斑塊的不穩定性在缺血性腦血管病中起著重要作用[3]。在某些大中城市的三甲醫院，隨著MRI及CTA等大型設備的普及,為腦梗死的早期確診提供了便捷,而一些基層醫院,受限于設備的昂貴及影像的清晰度，為急性腦梗死的早期預測有限。鑒于此,本研究在結合彩色多普勒超聲的基礎上探尋一些能在基層醫院開展的快捷、價格低廉、簡便易行的臨床指標,分析其與頸動脈斑塊穩定性的關系，并探討其在腦梗死診治中的臨床意義。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選擇2016年9月—2017年3月我科收治的急性腦梗死患者82例作為腦梗死組，其中男性47例，女性35例，年齡55～86歲,平均(62.34±3.07)歲。納入標準：均符合全國第4屆腦血管學術會議制定的診斷標準，且均為首次發病，并在發病48 h內經頭CT或頭MRI證實。排除標準：合并高血壓、糖尿病、冠心病及嚴重心肝腎功能不全，風濕性心臟病，心房顫動，甲狀腺功能減退，甲狀腺功能亢進，外科手術，全身感染，腫瘤及自身免疫性疾病等。選擇同期行健康體檢的健康者65例為對照組，其中男性41例，女性24例，年齡48～76歲,平均(51.28±3.16)歲。2組性別及年齡差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

本研究經醫院醫學倫理學委員會批準。

1.2檢測方法

1.2.1血清胱抑素C和D-二聚體的測定 全部入選對象均于入院次日及體檢當日清晨采集空腹肘靜脈血兩管，其中第一管用促凝劑加分離膠真空采血管取血約3 mL,然后分離出血清，應用日立7600全自動生化分析儀檢測血清胱抑素C，測定方法采用顆粒增強透射免疫比濁法，試劑盒由美國貝克曼庫爾特公司提供(批號:20151128)。另一管用檸檬酸鈉真空采血管采血約2 mL,以3 000 r/min,離心15 min,分離出血清，1 h內上機測定D-二聚體含量，采用乳膠免疫比濁法，用ACL TOP全自動凝血分析儀及原裝配套試劑盒完成測定。血清胱抑素C正常參考值范圍為0.51～1.09 mg/L ,D-二聚體正常參考值范圍為<300 μg/L。

1.2.2頸動脈粥樣斑塊的檢測 腦梗死患者，應用美國GE公司的彩色多普勒超聲診斷儀(型號為THILI-HDIIXE),由專業超聲醫師操作,測量頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈及分叉處的內中膜厚度(intima-media thickness，IMT)。IMT<1.0 mm為正常，IMT>1.0 mm為內膜增厚，局部IMT>1.2 mm并突向管腔視為斑塊形成。按IMT厚度將腦梗死組劃分為頸動脈IMT正常組、頸動脈內膜增厚組及頸動脈斑塊形成組，其中IMT正常組為15例，男性8例，女性7例，年齡(59.56±8.76)歲；內膜增厚組為18例，男性8例，女性10例，年齡(62.78±7.28)歲；頸動脈斑塊形成組為49例，男性27例，女性22例，年齡(63.16±5.33)歲。對于頸動脈斑塊形成組，可再根據斑塊的回聲特點將其分為穩定性斑塊組及不穩定斑塊組。其中穩定斑塊組27例，男性14例，女性13例，年齡(60.27±5.72)歲；不穩定斑塊組22例，男性13例，女性9例，年齡(63.24±4.79)歲。穩定性斑塊表現為動脈管壁偏心性增厚，呈較均勻的強回聲且表面光滑；不穩定性斑塊則為質地與周圍組織相比呈低回聲或混合性回聲且表面粗糙不平。硬斑屬于穩定性斑塊，軟斑及混合型斑塊屬于不穩定斑塊。以上按照IMT和動脈硬化斑塊類型分類的各組患者在性別及年齡方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3統計學方法 應用SPSS 15.0統計軟件分析數據。計量資料比較分別采用t檢驗、F檢驗和q檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1腦梗死組及對照組血清胱抑素C及D-二聚體含量比較 腦梗死組血清胱抑素C及D-二聚體含量均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

組別例數血清胱抑素C(mg/L)D-二聚體(μg/L)腦梗死組821.31±0.29537.3±212.3對照組 650.74±0.21156.8±62.4t13.80824.595P0.0000.000

2.2腦梗死組不同IMT值所分組中血清胱抑素C及D-二聚體含量比較 IMT正常組與內膜增厚組血清胱抑素C水平低于斑塊形成組,IMT正常組D-二聚體水平低于斑塊形成組,差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

組別例數血清胱抑素C(mg/L)D-二聚體(μg/L)IMT正常組150.92±0.37*478.8±201.3*內膜增厚組181.12±0.29*502.3±98.3斑塊形成組493.23±1.19567.9±101.9F53.0863.830P0.0000.000

*P<0.05與斑塊形成組比較(q檢驗)

2.3不穩定斑塊組與穩定斑塊組血清胱抑素C及D-二聚體含量比較 穩定斑塊組血清胱抑素C含量低于不穩定斑塊組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組D-二聚體含量差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3不穩定斑塊組與穩定斑塊組中血清胱抑素C及
D-二聚體含量比較
Table3ComparisonofthecontentsofcystatinCandD-dimerinunstableplaquegroupandstableplaquegroup

組別例數血清胱抑素C(mg/L)D-二聚體(μg/L)穩定斑塊組 271.02±0.21526.3±198.2不穩定斑塊組221.31±0.45595.8±205.6t2.7861.201P0.0000.100

3 討 論

急性腦梗死是一種高病死率及高致殘率的缺血性腦血管病。近年研究表明，動脈粥樣硬化是腦梗死的重要病理基礎，尤其頸動脈粥樣硬化[4]是腦梗死的獨立危險因素。頸動脈粥樣硬化斑塊主要是由脂質核細胞、蛋白質復合體及膽固醇類脂所共同組成，當動脈管壁壓力驟然增大或血管壁發生痙攣時，易造成斑塊的破裂，導致脂質激活血小板，從而形成血栓。國外文獻報道，缺血性腦血管病的發生除了與頸動脈粥樣硬化有關，還與狹窄處粥樣硬化斑塊的不穩定性有關[5]，而頸動脈超聲作為檢測頸動脈粥樣硬化斑塊性質的主要手段[6]具有檢查快速、無創且準確性高等優點，而且除了能對頸動脈斑塊做定量和定性分析外，還能顯示病變血管處的解剖形態和血流狀態，已在基層醫院廣泛應用。本研究即通過頸部血管彩超檢查來評價頸動脈斑塊的性質，從而分析其與腦梗死的相關性，為預防腦梗死的發生發展提供臨床依據。

血清胱抑素C是由CST3基因編碼的一種蛋白質，廣泛存在于植物、動物及原蟲中，在人體大部分組織中穩定表達，它的主要功能是調節半胱氨酸蛋白酶的活性[7]，使部分前激素蛋白水解，釋放于靶細胞中從而發揮其生物學作用，可用作腎功能的生物標記[8]。許多學者認為，血清胱抑素C的表達失衡是形成動脈粥樣硬化的重要原因。目前認為具體發病機制為：血清胱抑素C調節半胱氨酸蛋白酶的活性過程中涉及多種組織蛋白酶的過度表達和相應抑制劑的表達低下，造成細胞外基質產生和降解動態失衡，從而引起血管壁重構，導致動脈粥樣硬化的形成。除此之外，隨著近年來動脈粥樣硬化的炎癥反應理論[9]逐漸成為腦血管病研究領域的熱點，研究發現血清胱抑素C作為炎癥反應過程中的重要標志物[10]也參與了動脈粥樣硬化的炎癥過程，其可以影響粒細胞的吞噬和趨化功能，促進炎癥介質的釋放，而這些炎癥介質可刺激血管平滑肌分泌過多的半胱氨蛋白酶，導致血管壁外基質的損傷，進而促進動脈硬化的發生及發展。本研究病例組血清胱抑素C水平明顯高于對照組，說明血清胱抑素C參與了腦梗死的形成，與Hojs等[11]報道一致?？梢姵俗鳛榉从衬I小球濾過率的指標，血清胱抑素C還參與了動脈粥樣硬化的病理生理過程且與腦血管疾病密切相關,這反映了其生物學非腎性的一面。有研究發現,血清胱抑素C與動脈粥樣硬化的消退及穩定性有關，提示血清胱抑素C參與了動脈硬化形成。本研究IMT正常組與內膜增厚組血清胱抑素C水平低于斑塊形成組,這與國內學者研究基本一致[12-13]。所以本研究結果提示血清胱抑素C與頸動脈粥樣硬化相關，可能是頸動脈粥樣硬化的獨立危險因素之一。因此，在臨床工作中，應加強患者血清胱抑素C水平的檢測及分析。

D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子ⅩⅢ交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物[14-16]。D-二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能，在正常人的血漿中含量甚微，其水平的升高與血栓的形成有密切的關系[17]，同時也說明了纖溶活性的增強。正常情況下，體內的纖溶與凝血系統處于穩定的動態平衡中，而在腦梗死的形成過程中，打破了這種動態平衡，首先形成纖維蛋白原，繼而出現纖溶亢進，導致D-二聚體水平升高。本研究腦梗死組D-二聚體水平高于對照組(P<0.05)，與付勝奇等[18]及王晶等[19]研究報道的結果基本一致；但在不穩定斑塊組D-二聚體水平較穩定斑塊組無明顯升高(P>0.05)，分析可能的原因為：D-二聚體主要反映血液中凝血及纖溶系統的急性期狀態，且隨著病程的延長，水平逐漸升高，10～12 d時方達峰值，而動脈粥樣硬化是多因素長期作用的結果。所以，D-二聚體與頸動脈斑塊的穩定性的關系在本研究中尚不明確，需要在以后臨床試驗中進一步擴大樣本研究。

綜上所述，血清胱抑素C水平除了與腦梗死的發生發展有關，還與頸動脈斑塊的穩定性有著密切的關系；D-二聚體水平在腦梗死早期升高,但與斑塊穩定性的關系尚不明確。本研究存在著一定的不足，因選取的樣本量偏小，對數據的分析可能會產生偏倚，結論可能會受到部分質疑，故在后續研究中應擴大樣本量，繼續探索與急性腦梗死相關的危險因素，進行深層次的探討。

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RelationshipbetweenserumcystatinCandD-dimerandcarotidplaquestabilityinpatientswithcerebralinfarction

QU Ming-wei, WU Hui-jun, ZHANG Fu-bo， RUI Han-chen， YAO Yu-fang， ZHANG Li-hua

(TheFourthDepartmentofNeurology,CangzhouCentralHospital,HebeiProvince,Cangzhou061000,China)

ObjectiveTo investigate the relationship between serum cystatin C and D-dimer levels and carotid plaque stability in patients with acute cerebral infarction.MethodsA total of 82 patients with acute cerebral infarction were enrolled in our hospital. Sixty-five healthy controls were collected from our hospital. The levels of serum cystatin C and D-dimer were measured. The levels of carotid intima-media thickness(IMT) and atherosclerotic plaque were measured by color Doppler ultrasonography.ResultsThe levels of serum cystatin C and D-dimer in cerebral infarction group were significantly higher than those in control group(P<0.05). The levels of cystatin C in IMT group and intimal thickening group were lower than those in plaque group, There was significant difference between the IMT group and the normal group(P<0.05). The level of cystatin C in stable plaque group was lower than that in unstable plaque group, the difference was statistically significant(P<0.05). There was no significant difference in D-dimer level between the two groups(P>0.05).ConclusionSerum cystatin C levels are closely related to the development of cerebral infarction and the stability of carotid plaques, while D-dimer level is elevated in early stage of cerebral infarction, but with unclear relationship to plaque stability.

brain infarction; cystatin C; D-dimer； plaque, atherosclerotic

2017-07-24；

2017-08-17

滄州市科技支撐計劃項目(162302176)

曲明衛(1982-)，男，河北滄州人，河北省滄州市中心醫院主治醫師，醫學碩士，從事神經內科疾病診治研究。

R743.33

A

1007-3205(2017)12-1369-04

劉斯靜)